小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療(1)演示教學(xué)

小兒常見(chánɡjiàn)發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療湖南省兒童醫(yī)院感染(gǎnrǎn)科李雙杰第一頁(yè)，共34頁(yè)。概述(ɡàishù)發(fā)熱出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)的疾病第二頁(yè)，共34頁(yè)。病因(bìngyīn)分類感染性:病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒(yòuér)急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病)細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性:變態(tài)-免疫性疾病藥物熱血液病所致皮疹蚊蟲叮咬等第三頁(yè)，共34頁(yè)。小兒發(fā)熱(fārè)出疹性疾病診斷要點(diǎn)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)史皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系第四頁(yè)，共34頁(yè)。

病原全身癥狀與其他特征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹

麻疹病毒呼吸道卡他癥狀，結(jié)紅色斑丘疹，自頭面部至頸、軀發(fā)熱3~4天后出疹，膜炎，發(fā)熱第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉著出疹期為發(fā)熱的高峰期口腔黏膜斑及細(xì)小脫屑風(fēng)疹

風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕面部至軀干、四肢，斑丘疹，疹發(fā)熱半天至1天后出疹部淋巴結(jié)腫大并觸痛間有正常皮膚，退疹后無(wú)色素沉

著及脫屑幼兒

人皰疹病一般情況好，高熱時(shí)可紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面部頸高熱3~5天，熱退疹出急疹

毒6型有驚厥，耳后淋巴結(jié)可及軀干多見，四肢少，一天出腫大，常伴有輕度腹瀉齊，次日開始消退猩紅熱

乙型溶血高熱，中毒癥狀重，咽皮膚彌漫充血，上有密集針尖大發(fā)熱1~2天后出疹，出

性鏈球菌峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼小丘疹，持續(xù)2~3天后退疹，疹疹時(shí)高熱白圈，扁桃體炎退后伴大片狀脫皮手足

腸道病毒發(fā)熱、口咽痛、流涎、手心、足底、殿部皰疹，不痛、發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹口病拒食，皰疹性咽峽炎，不癢、不結(jié)痂、不留疤痕重癥有腦炎、神經(jīng)源性肺水腫藥物疹原發(fā)病癥狀,皮疹癢感,發(fā)熱多為原發(fā)病引起，服藥史

摩擦及受壓部位多，與用藥有關(guān)，

斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、

蕁麻疹

小兒常見(chánɡjiàn)發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點(diǎn)第五頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹(mázhěn)黏膜斑第六頁(yè)，共34頁(yè)。第七頁(yè)，共34頁(yè)。第八頁(yè)，共34頁(yè)。水痘(shuǐdòu)皮疹第九頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹第十頁(yè)，共34頁(yè)。WHO估計(jì)，2000年全球約有170萬(wàn)兒童(értóng)死于疫苗可預(yù)防疾病，其中77.7萬(wàn)（占46%）死于麻疹；2002年全球麻疹發(fā)病3000萬(wàn)～4000萬(wàn)例，死亡87.5萬(wàn)例；占疫苗可預(yù)防疾病的44%；占5歲以下兒童(értóng)死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威脅兒童(értóng)健康和生命的最主要的傳染病之一。第十一頁(yè)，共34頁(yè)。WHO（日內(nèi)瓦）全球目標(biāo)-------消除麻疹麻疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個(gè)擬在全球消除的傳染病到2010年，與2000年相比全球麻疹死亡率降低90％我國(guó)對(duì)此作出承諾(chéngnuò)：2012年實(shí)現(xiàn)消除麻疹目標(biāo)第十二頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹基因(jīyīn)結(jié)構(gòu)模式圖基因組：?jiǎn)捂淩NA,16000個(gè)核苷酸副黏液(niányè)病毒科，麻疹病毒屬一個(gè)(yīɡè)血清型電鏡下呈球形或絲狀，直徑：150~300nm包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白H：血凝素，識(shí)別靶細(xì)胞受體，促進(jìn)黏附宿主細(xì)胞M：基質(zhì)蛋白，與組合病毒成分及病毒繁殖F：融合蛋白：促進(jìn)病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合麻疹病毒受體：CD46，SLAM（信號(hào)淋巴激活分子）第十三頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹病毒理化(lǐhuà)特性抵抗力弱對(duì)熱、紫外線及一般消毒劑敏感56℃，30min滅活耐寒(naihán)、耐干燥室溫下存活數(shù)日，-70℃保存活力5年以上第十四頁(yè)，共34頁(yè)。我國(guó)麻疹(mázhěn)流行狀況發(fā)病率：1949年前：5000/10萬(wàn)1949年：1432/10萬(wàn)1958~1959年：1354.74/10萬(wàn)60年代（66年推廣(tuīguǎng)麻疹減毒株）：638/10萬(wàn)70年代（74年實(shí)行程序免疫）：226/10萬(wàn)80年代（84年按WHO計(jì)劃免疫）：8.9/10萬(wàn)90年代~04年：5/10萬(wàn)05年：9.5/10萬(wàn)第十五頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹(mázhěn)流行病學(xué)傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前2天（潛伏期末）至出疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)(qiánqū)期傳染性最強(qiáng)，無(wú)癥狀攜帶者及隱性感染者傳染性較低；傳播途徑：呼吸道（主要），手污染，間接傳播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個(gè)月~5歲流行特征：冬春季節(jié)，各地均有流行，第十六頁(yè)，共34頁(yè)。湖南長(zhǎng)沙麻疹(mázhěn)流行情況4552例第十七頁(yè)，共34頁(yè)。第十八頁(yè)，共34頁(yè)。2008年長(zhǎng)沙(chánɡshā)麻疹發(fā)病時(shí)間分布圖第十九頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹(mázhěn)疫情回升原因分析麻疹免疫空白：成人(chéngrén)麻疹、<8個(gè)月齡麻疹流動(dòng)人口增加麻疹強(qiáng)化免疫落實(shí)情況麻疹病毒基因變異第二十頁(yè)，共34頁(yè)。麻疹病毒上呼吸道(shànghūxīdào)（眼結(jié)合膜、鼻咽部）上皮細(xì)胞內(nèi)病毒增殖第1次病毒血癥（感染(gǎnrǎn)后第2~3天）病毒進(jìn)入全身(quánshēn)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中增殖第2次病毒血癥（感染后5~7天）病毒播散至全身各組織器官，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)全身病毒量迅速下降而消失，臨床進(jìn)入恢復(fù)期（感染后第15天）麻疹的發(fā)病過程示意圖第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)~~典型(diǎnxíng)麻疹潛伏期：大多為6~18天（平均10天左右）前驅(qū)期（也稱出疹前期）：①發(fā)熱；②上呼吸道卡他癥狀：③麻疹(mázhěn)黏膜斑（Koplik斑）：出疹期：發(fā)熱后3~4天出現(xiàn)皮疹，先于耳后、發(fā)際、漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。全身中毒癥狀加重恢復(fù)期：疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑。第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)~~非典型麻疹(mázhěn)輕型麻疹：多見于有部分免疫者，主要特點(diǎn)(tèdiǎn)為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他癥狀，全身情況良好，可無(wú)麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無(wú)色素沉著及脫屑，無(wú)并發(fā)癥，常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診。重型麻疹：主要見于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。中毒癥狀重。黑麻疹。常并發(fā)重癥肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型癥狀是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端開始(kāishǐ)延及軀干、面部，易并發(fā)肺炎。確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)~~非典型麻疹(mázhěn)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。并發(fā)癥

肺炎：多種病原體混合感染如細(xì)菌、病毒、支原體等。皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴氣促，或體溫退后又復(fù)上升，均提示并發(fā)肺炎。喉炎：主要表現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，進(jìn)食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡。心肌炎：2歲以下(yǐxià)多見腦炎：亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為腦組織慢性退行性病變。大多在麻疹后2~17年后發(fā)病。結(jié)核病惡化營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)多核巨細(xì)胞檢查血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查：病毒分離；麻疹病毒抗原(kàngyuán)檢測(cè)；核酸檢測(cè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。診斷(zhěnduàn)疑似病例全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹發(fā)熱(38℃或更高)咳嗽或上呼吸道卡他癥狀，或結(jié)合膜炎臨床診斷病例疑似病例，加以下條件之一者：麻疹黏膜斑典型皮疹流行病學(xué)史：與確診麻疹的病人有接觸(jiēchù)史，潛伏期6～18天。確診病例疑似病例加實(shí)驗(yàn)室診斷炎一者一個(gè)月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)；從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測(cè)到麻疹病毒核酸。

第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。治療隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長(zhǎng)隔離期至出疹后10天。一般治療：臥床休息直至體溫正?；蛑辽俪稣詈?天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟取穸扰c空氣流通，避免強(qiáng)光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。補(bǔ)充維生素A20~40萬(wàn)單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。對(duì)癥處理：退熱(tuìrè)；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素：第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。并發(fā)癥治療(zhìliáo)肺炎：治療同一般肺炎，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1~2種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。喉炎增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時(shí)供氧，3度喉梗阻者及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100~250mg/kg,口服(kǒufú)輔酶Q10。出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，4~6小時(shí)可重復(fù)1次，第1天可重復(fù)2~3次，同時(shí)使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，有循環(huán)衰竭者按休克處理。麻疹腦炎：處理基本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。第三十頁(yè)，共34頁(yè)。中藥(zhōngyào)治療邪犯肺衛(wèi)（疹前期、初發(fā)期、前驅(qū)期）：銀翹散加減：邪入肺胃（發(fā)疹期、見形期）：清解透表湯（經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)方）：或紫草紅花飲陰津耗傷（疹收期、恢復(fù)期）：沙參麥冬湯第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。對(duì)易感者的應(yīng)急(yìngjí)措施對(duì)病人周圍未發(fā)病的易感人群可實(shí)施(s