無痛分娩知識講解

分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛

AnesthesiaforSpontaneousVaginalDelivery

sunli第一頁，共38頁。分娩(fēnmiǎn)的痛第二頁，共38頁。疼痛(téngtòng)路徑陰道下部感覺S2～S4脊神經(jīng)宮體運動T5～T10交感神經(jīng)宮體感覺T11～L1交感神經(jīng)宮頸運動宮頸感覺

S2～S4副交感神經(jīng)

陰道上部感覺外陰部感覺會陰部感覺S1～S4脊神經(jīng)第三頁，共38頁。疼痛(téngtòng)路徑第四頁，共38頁。宮縮逐漸(zhújiàn)加強T11、T12支配(zhīpèi)區(qū)中度疼痛疼痛分布及強度第五頁，共38頁。腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散(mísàn)不定，周身不適。疼痛分布及強度子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬(zhǎnkuān)、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長(shēnchánɡ)和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第六頁，共38頁。T10-L1支配區(qū)域(qūyù)重度疼痛，骶部、會陰、大腿上部中度疼痛。先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張(kuòzhāng)是引起疼痛的原因；疼痛分布及強度第七頁，共38頁。疼痛分布及強度先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。第八頁，共38頁。對母嬰影響?。灰子诮o藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動(yùndòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運動(yùndòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。

理想(lǐxiǎng)的分娩鎮(zhèn)痛第九頁，共38頁。椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導樂水針分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA第十頁，共38頁。椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)PCEA可行走的分娩鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)第十一頁，共38頁。椎管內(nèi)阻滯(zǔzhì)時機一般認為宮口開3cm，因為此時子宮(zǐgōng)收縮進入活躍期。國外研究認為宮口開3cm之前進行椎管內(nèi)阻滯不影響產(chǎn)程和分娩方式，但還要進一步論證。第十二頁，共38頁。椎管內(nèi)阻滯(zǔzhì)的藥物及濃度局麻藥多選擇0.075-0.15%羅哌卡因或者0.0625-0.125%布比卡因，再復合(fùhé)一定劑量的阿片類藥物（如芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml）。羅哌卡因濃度超過0.2%或者布比卡因濃度超過0.125%將會引起明顯的運動神經(jīng)阻滯，增加器械分娩的發(fā)生率，不建議使用。第十三頁，共38頁。單次或分次硬膜外腔給藥操作(cāozuò)時機在第一(dìyī)產(chǎn)程末期經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm初產(chǎn)婦為5~6cm穿刺(chuāncì)點一點法L2~3或L3~4，向頭側(cè)置3~4cm兩點法上點L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因第十四頁，共38頁。單次或分次硬膜外腔給藥予試驗劑量為2~3ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥(máyào)6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法(fāngfǎ)目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會陰松弛，保持腹肌張力(zhānglì)，產(chǎn)婦主動增加腹壓。一點法者，加藥時避免阻滯平面過高而影響產(chǎn)力。兩點法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經(jīng)下管注入，使會陰肌肉松弛。第十五頁，共38頁。該方法往往因為對麻醉藥維持時間估計不足或個體差異的原因而不能及時追加麻醉，以致影響(yǐngxiǎng)鎮(zhèn)痛效果。單次或分次硬膜外腔給藥缺點(quēdiǎn)：有木有更好的方法呢？答：有，連續(xù)(liánxù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)。第十六頁，共38頁。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)

避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對運動神經(jīng)(yùndòngshénjīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動；減輕了麻醉醫(yī)師和護理的工作量；減少感染和導管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優(yōu)點(yōudiǎn)有第十七頁，共38頁。予試驗劑量：1%利多卡因3-5ml，確定成功后接患者自控鎮(zhèn)痛泵首劑量：用量8~10ml維持量：5-6ml/h（低濃度的局麻藥復合少量(shǎoliàng)阿片類藥）自控鎮(zhèn)痛裝置都有PCA裝置，一般為每次2-3ml，鎖定時間為15min。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)實施(shíshī)要點：第十八頁，共38頁。產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)需求發(fā)生變化時，難以及時調(diào)整給藥量，導致連續(xù)給藥超過實際需要，甚至大于按需給藥法。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)缺點(quēdiǎn)還有木有更好的方法(fāngfǎ)呢？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)第十九頁，共38頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)優(yōu)點(yōudiǎn)孕婦(yùnfù)處于主動地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.075%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml嗎啡(mafēi)0.05~0.1mg/ml藥物第二十頁，共38頁。PCEALCP模式(即負荷劑量+持續(xù)劑量+PCA量)1%利多卡因3～5ml為試驗劑量負荷劑量一般(yībān)為3~5ml持續(xù)劑量為6~12ml/hPCA量為3～5ml鎖定時間10~30分鐘4小時限量40~50ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)第二十一頁，共38頁。以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導產(chǎn)婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)注意(zhùyì)要點第二十二頁，共38頁。還有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛第二十三頁，共38頁。增強子宮收縮；降低子宮收縮頻率；提高子宮活性；減輕產(chǎn)痛；縮短第一產(chǎn)程；胎心率異常的發(fā)生率降低；有助于提高新生兒的Apgar評分；減少加強宮縮措施(如靜滴催產(chǎn)素)的運用；降低器械助產(chǎn)率；產(chǎn)婦滿意，且有助于自主(zìzhǔ)排尿；。。。。。。。。。?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛較理想(lǐxiǎng)的鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦(chǎnfù)在產(chǎn)程中行走的優(yōu)點：第二十四頁，共38頁。可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)沒有運動阻滯減少每小時(xiǎoshí)局麻藥的用量，增加鎮(zhèn)痛藥首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔可將整個產(chǎn)程所需的鎮(zhèn)痛藥量減少一半，可采用單純(dānchún)布比卡因，單純(dānchún)阿片類藥或兩者聯(lián)合應用；利用局麻藥和阿片類藥的協(xié)同作用，將兩者聯(lián)合應用可將布比卡因的需要量減少一半；采用間斷控制性加藥或病人自控性給藥(PCA)可將藥物劑量減少35%。要求如做何第二十五頁，共38頁。與布比卡因相比，低濃度的羅哌卡因有著更顯著地運動-感覺神經(jīng)分離麻醉的特點(tèdiǎn)。常用配方是0.075-0.1%羅哌卡因復合芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml。第二十六頁，共38頁?？尚凶?xíngzǒu)的CSE蛛網(wǎng)膜下腔一般為阿片類結(jié)合小劑量局麻藥鎮(zhèn)痛，15-25ug芬太尼或者8-10ug舒芬太尼，局麻藥一般為1.5-2mg的布比卡因或者羅哌卡因。在CSE行分娩鎮(zhèn)痛時，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中起主要作用的是阿片類藥物，單純的舒芬太尼8-10ug和芬太尼25ug也可以產(chǎn)生完善(wánshàn)的鎮(zhèn)痛效果，其持續(xù)時間分別為104min和79min。加小劑量局麻藥是為了延長鎮(zhèn)痛時間（約30分鐘），增快起效速度第二十七頁，共38頁。與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比，蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯將首劑量的阿片類藥物(yàowù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，可將鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)減少一半，因此更適合可行走式分娩鎮(zhèn)痛。當患者自感疼痛時再硬膜外持續(xù)輸注低濃度的局麻藥。第二十八頁，共38頁。椎管內(nèi)阻滯對子宮(zǐgōng)收縮？

可能有影響，特別是硬外腔給予首劑量時明顯。但機制不是十分清楚，可能與硬外鎮(zhèn)痛阻滯T12-L1交感神經(jīng)有關(guān)。椎管內(nèi)阻滯引起的子宮收縮乏力(fálì)可用縮宮素來代償。第二十九頁，共38頁。分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的管理1·參與分娩過程，保證母嬰安全。2·產(chǎn)婦自愿，無產(chǎn)科及麻醉禁忌癥，向產(chǎn)婦交代分娩鎮(zhèn)痛措施可能產(chǎn)生風險及并發(fā)癥，簽署(qiānshǔ)分娩鎮(zhèn)痛同意書。3·設專用消毒房間完成分娩鎮(zhèn)痛，備好急救藥品、氧氣、吸引器、多功能監(jiān)測儀及麻醉機等設備。4·建立靜脈通路，嚴格無菌穿刺，專人完成椎管內(nèi)阻滯及管理，操作完畢嚴密觀察30min。第三十頁，共38頁。分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛中加強生命體征監(jiān)測胎心及宮縮積極預防和處理椎管內(nèi)阻滯可能出現(xiàn)的并癥保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥分娩(fēnmiǎn)完畢觀察2小時無異常拔出硬膜外導管，完成分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛記錄單。第三十一頁，共38頁。分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的禁忌癥1產(chǎn)婦拒絕椎管內(nèi)穿刺和給予鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物。2對局麻藥過敏3硬膜外穿刺禁忌癥（如凝血機制紊亂，背部感染等）。4產(chǎn)科異常情況（如：頭盆不稱、骨盆異常、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常等。）第三十二頁，共38頁。還有木有其他(qítā)方法呢？答：有，比如。。。。。第三十三頁，共38頁。國外醫(yī)學界慣常將有過生育經(jīng)歷、富有奉獻精神和接生經(jīng)驗的女性稱為“導樂”，專司指導孕婦進行順利自然的分娩。1996年，美國(měiɡuó)最早開展導樂分娩導樂，導樂（Doulas）最初是幫助女性分娩的一個組織名稱，導樂人員不一定是專業(yè)醫(yī)務人員，只要學習后通過認證就能成為專業(yè)導樂，得到免費推薦。導樂分娩第三十四頁，共38頁。水中分娩第三十五頁，共38頁。誘使體內(nèi)釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)(wùzhì)如體內(nèi)β-內(nèi)啡肽；局部注射滲透性小且彌散慢的無菌用水，產(chǎn)生機械性強刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)傳導，促進體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平的升高，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。水針分娩鎮(zhèn)痛

作用(zuòyòng)機制操作方法在第五腰椎棘突劃一(huàyī)中線，左右各旁開2cm，由此再各向下2cm共4個點，皮內(nèi)注射0.5ml無菌注射用水，形成直徑1.5cm的皮丘。研究顯示，水針分娩鎮(zhèn)痛法在臨床應用中其制止腰痛的效果極其顯