腦出血復習過程

腦出血(ICH)一定義：

腦出血系指原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂(pòl(fā)iè)引起的出血。占全部腦卒中的10-30%。第一頁，共27頁。二病因及發(fā)病(fābìng)機理⒈病因高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變、腦瘤、血液病、感染、藥物(yàowù)（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。第二頁，共27頁。⒉發(fā)病(fābìng)機理①腦內(nèi)小動脈的病變由于高血壓的機械作用產(chǎn)生血管內(nèi)膜水腫以及血管痙攣使動脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過內(nèi)膜，可有大量纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解酶進入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內(nèi)膜玻璃樣變）。②微小動脈瘤絕大多數(shù)微小動脈瘤位于大動脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）。③高血壓致遠端血管痙攣當具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。第三頁，共27頁。

持續(xù)(chíxù)的高血壓腦內(nèi)小動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)玻璃(bōlí)樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄出血發(fā)病機制第四頁，共27頁。第五頁，共27頁。三病理1.好發(fā)部位:70-80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū),其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦.2.病理過程(guòchéng):血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕第六頁，共27頁。3.腦水腫產(chǎn)生(chǎnshēng)機制⑴血腫形成占位效應⑵血腫較大，可使對側(cè)半球嚴重受擠，整個小腦幕上的腦血流量明顯下降，加重了腦水腫。⑶腦室系統(tǒng)同時受擠、變形及向?qū)?cè)移位，加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)，造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴重梗阻，加重了腦水腫的過程。⑷血腫向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)(wàicè)裂或小腦給裂處穿破，血液進入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫。第七頁，共27頁。四臨床表現(xiàn)1.一般特點：年齡：50—70歲性別：男性略多于女性病史：多有高血壓病起病情況：多在激動或活動時發(fā)生(fāshēng)病情緩急：數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰一般狀況：多有頭昏頭痛、嘔吐或意識障礙第八頁，共27頁。2.各部位腦出血特點：

基底節(jié)區(qū)出血：占全部(quánbù)腦出血的70％,又

稱內(nèi)囊區(qū)出血。（1）殼核出血：典型三偏征、失語等。（2）丘腦出血：典型三偏征、失語、特征(tèzhēng)性眼征、意識障礙、情感智能障礙等。（3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、嘔吐、中樞面舌癱等。第九頁，共27頁。第十頁，共27頁。腦橋出血(chūxiě)占腦出血10％左右

小量出血(輕型):意識(yìshí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視；出血量大于5ml即為大出血，病情極其危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖大、呼吸改變、眼球浮動、四肢癱、嘔吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強直等。第十一頁，共27頁。第十二頁，共27頁。第十三頁，共27頁。中腦出血輕者表現(xiàn)為雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重者昏迷、四肢弛癱，可迅速(xùnsù)死亡。小腦出血主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。第十四頁，共27頁。腦葉出血(chūxiě)多由非動脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者可有抽搐表現(xiàn)。腦室出血（原發(fā)性）輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖(zhēnjiān)樣瞳孔、眼球浮動、四肢癱或去腦強直，多迅速死亡。第十五頁，共27頁。第十六頁，共27頁。第十七頁，共27頁。五輔助(fǔzhù)檢查

◆頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。（見圖）◆DSA腦血管造影檢查：尋找出血原因◆MRI檢查：◆腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力(yālì)多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。第十八頁，共27頁。六診斷(zhěnduàn)腦出血的診斷要點：①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者②常在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病③病情進展迅速，具有典型(diǎnxíng)的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。⑤頭顱CT掃描可確診。第十九頁，共27頁。七治療(zhìliáo)1．內(nèi)科治療（1）一般治療：①安靜(ānjìng)臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。（2）血壓緊急處理:舒張壓<100mmHg第二十頁，共27頁。（3）控制血管源性腦水腫：①脫水劑：20%甘露醇125-250ml于30分鐘內(nèi)靜滴②利尿劑：速尿20-40mg靜注。③10%甘油溶液：250～500ml靜滴④激素：酌情應用(yìngyòng)，以急性期內(nèi)短期應用(yìngyòng)為宜。⑤人血白蛋白：5—10g/d,靜注。第二十一頁，共27頁。(4)止血劑的使用(shǐyòng):

高血壓性腦出血原則上不用(5)注意熱補充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計算,注意防治(fángzhì)低鈉血癥,必要時可全血或血漿及白蛋白等。第二十二頁，共27頁。（6）防治(fángzhì)并發(fā)癥：①感染：可給予抗生素治療,必要時作培養(yǎng)和藥敏試驗。②消化道出血：為丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損引起胃部血管舒縮機能紊亂而導致消化道粘膜糜爛壞死所致?？捎帽}水500ml+去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，或甲氰咪呱0.4～0.6g/d靜滴，或選用其它(qítā)止血劑等應用。③高熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象，可給予物理降溫。④癲癇發(fā)作：可靜注安定。⑤稀釋性低鈉血癥：限水,補鈉.⑥腦耗鹽綜合癥:補鈉.⑦下肢深靜脈血栓形成:肝素.第二十三頁，共27頁。2.手術(shù)(shǒushù)治療⑴手術(shù)適應癥:①小腦:>10ml②腦室出血(chūxiě)：繼發(fā)梗阻性腦積水③基底區(qū)及腦葉出血(chūxiě)：>30—50ml④顱內(nèi)壓增高及腦干受壓明顯⑵手術(shù)治療:以血腫穿刺療法簡便易行。第二十四頁，共27頁。3.康復(kāngfù)治療(1)防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。(2)功能鍛煉：(3)藥物(yàowù)治療：如腦復康、胞二磷膽堿、腦活素、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物(yàowù)等，也可選用活血化瘀、益氣通