ICU護(hù)理查房6月概要

ICU護(hù)理查房機(jī)械通氣患者護(hù)理查房2015-6-10

重癥監(jiān)護(hù)室周靜2023/1/14

一般病史

病員胡xx,男，41歲，因“外傷致意識(shí)障礙20分鐘”（患者因外傷-用鋼釬撬重物，鋼釬彈起擊中頜面部，患者倒下，后腦著地，后出現(xiàn)無意識(shí)障礙）于2015年5月21日14:45由急診科以“重型顱腦損傷”收入我科，病員來時(shí)呼之不應(yīng)，不能回答問題，雙瞳等大等圓約5.0mm,對光反射消逝。左側(cè)面部從口角延長至頜下裂傷，邊緣極不規(guī)則，活動(dòng)性滲血，下頜骨骨面暴露，無惡心、嘔吐、抽搐等現(xiàn)象。2023/1/14

入院檢查

1.查體：T:36.9℃，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，未捫及震顫，無抬舉樣心尖波動(dòng)。頸阻(-)，頸靜脈無露張，頸靜回流征陰性。腹部平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，無肌驚惶，肝脾未捫及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音稍弱。肛門外生殖器未查。肢體刺痛無反應(yīng)，四肢肌張力不高，肌力不能查出，雙側(cè)病理反射未引出。2.幫助檢查：急診顱腦CT:1、雙側(cè)顳葉腦挫傷可能：2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：3、腦水腫，不除外腦疝形成可能；4、顱內(nèi)散在積氣；5、雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下血腫形成；其他幫助檢查未見明顯異樣。2023/1/14

診斷

1.重癥顱腦損傷2.創(chuàng)傷性休克3.左側(cè)面部軟組織撕裂傷4.上消化道出血5.電解質(zhì)紊亂6.重度貧血7.低蛋白血癥治療1.予以氣管插管，呼吸機(jī)幫助呼吸，前期予以去甲腎上腺素升壓，于5月23日暫停。2.腦水腫明顯，監(jiān)測顱內(nèi)壓20-21mmhg，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓；3.泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血；小牛血清去蛋白、醒腦靜養(yǎng)分神經(jīng)及促醒治療，頭孢呋辛預(yù)防感染，（后期應(yīng)感染緣由，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬古霉素），輸血、輸?shù)鞍讓ΠY治療。2023/1/14

病情狀況

1、入院時(shí)間：2015-5-2114:45（1）氣管插管，呼吸機(jī)幫助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破傷風(fēng)抗毒注射；請神經(jīng)外科會(huì)診，局部清創(chuàng)縫合和加壓包扎術(shù)；（2）于16:00行術(shù)前準(zhǔn)備，送病員至手術(shù)室，行開顱血腫清除+去骨辦減壓術(shù)；安置頭部血漿引流管，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)中測得為19mmhg；于23:31分返回病房。緊急值提示，血?dú)夥治鯬H7.22，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速補(bǔ)液。2、2015-5-22血鉀6.17mmol/L，血鈣1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血紅蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以輸入簇新冰凍血漿，懸浮紅細(xì)胞，人血白蛋白等對癥處理，并予以葡萄糖酸鈣靜滴、碳酸氫鈉糾酸。3、2015-5-22至5月29日多次復(fù)查顱腦CT：目前1、額頂葉、小腦區(qū)域腦挫傷并見較大、較多血腫，較前范圍無明顯增加，水腫更明顯。2、、腦水腫較前更明顯，腦疝形成不除外。3、額、枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。病情狀況4、2015-5-23行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。5、2015-5-29患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，監(jiān)測體溫波動(dòng)在37.5-39oC,予以冰毯亞低溫疼惜腦細(xì)胞治療，目前考慮肺部感染可能性較大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病員持續(xù)高熱38.4-39.5oC，用舒普深加萬古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送檢腦脊。7、2015-6-2患者氣管插管時(shí)間長，短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)困難，予以行氣管切開術(shù)。探討？？？依據(jù)患者狀況，針對病員機(jī)械通氣狀況我們做一個(gè)探討？病員從5月21日入院行氣管插管----期間行脫機(jī)試驗(yàn)失敗-----6月2日行氣管切開，脫管成功，行超級(jí)霧化。（在此期間患者氣管插管共計(jì)12天，氣管切開后脫管成功）?，F(xiàn)在，須要我們探討一下患者為什么會(huì)帶機(jī)這么久，又為何會(huì)脫機(jī)困難？呼吸機(jī)參數(shù)狀況至6月2日氣管切開后，脫機(jī)成功。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：探討問題：1、病員為什么脫機(jī)困難呢？2、脫機(jī)過程中又應(yīng)當(dāng)留意什么？答案大揭秘：脫機(jī)困難緣由？1、病員意識(shí)狀況差，腦水腫明顯，瞳孔狀況是雙瞳等大等圓5C--3C---3B---3A的一個(gè)過程，呼吸機(jī)是病人的生命通道，不易脫管，防止影響呼吸狀況，防止呼吸衰竭。2、病員在術(shù)后感染指標(biāo)始終上升，感染加重明顯，抗生素從頭孢呋辛---哌拉西林他唑巴坦---舒普深+萬古霉素，脫管不利于患者疾病的預(yù)后，也不利于病員感染的限制。3、病員水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，有創(chuàng)傷性休克，呼吸機(jī)能夠維持其正常的呼吸狀態(tài)，是病員氣道開放的主要幫助工具。4、病員帶機(jī)7天左右，因腦水腫狀況，暫不考慮氣管切開。脫機(jī)的指征：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；（2）養(yǎng)分狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無幫助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清晰、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；（5）神智醒悟，肺部感染限制或基本限制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)。脫機(jī)過程中留意事項(xiàng)：1.呼吸機(jī)脫機(jī)的時(shí)間，適合在白天脫機(jī)，撤機(jī)時(shí)間宜選擇在上午8時(shí)---10時(shí)，下午3時(shí)---6時(shí)，患者良好的睡眠后，此時(shí)患者精力較足夠，易耐受各種應(yīng)激。2.當(dāng)幫助呼吸頻率至6—10/分時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)、通氣及氧和指標(biāo)均為正常時(shí)可撤離呼吸機(jī)3、撤機(jī)過程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸頻率加快，血氧降低等不能耐受的表現(xiàn)，應(yīng)停止或減慢撤機(jī)過程.4、脫機(jī)后，親密視察患者生命體征狀況，視察血?dú)夥治鰻顩r。5、脫機(jī)患者，在前幾小時(shí)內(nèi)停用冷靜藥物。探討？？？？依據(jù)患者的血?dú)夥治鰻顩r，患者是怎樣的狀況呢？血?dú)猓核釅A度（pH）

反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對數(shù)表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代償）；pH>7.45堿中毒（失代償）：PaO2

動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。

正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。PaCO2PaCO2是推斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。碳酸氫根(HCO3-)HCO3-是反映代謝方面狀況的指標(biāo)。

實(shí)際碳酸氫根（AB）：干脆從血漿測得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，

正常值：22~27mmol/L剩余堿（BE）在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變更，較SB更全面，只反映代謝變更，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸BE>+3mmol/L：代堿不同酸堿失衡類型的血?dú)庾兏釅A失衡類型pHPaCO2HCO3-

BE

呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）

=呼吸性酸中毒代償

=↑↑

↑

呼吸性堿中毒↑↓（稍↓）

=呼吸性堿中毒代償=↓↓

↓

代謝性酸中毒↓

=↓

↓代謝性酸中毒代償=↓↓

↓代謝性堿中毒↑

=

↑

↑代謝性堿中毒代償=↑↑↑

呼酸并代酸↓↑↓↓

呼堿并代堿↑↓↑↑

呼酸并代堿↑=↓↑↑↑

呼堿并代酸↑=↓↓↓↓血?dú)夥治鼋Y(jié)果：經(jīng)過推斷是?？？？呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指由于肺通氣過度使血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性削減，而導(dǎo)致pH值上升。病理病因1.呼吸中樞受刺激①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷或疾病，如顱腦損傷、腦膜炎的早期、腦橋腫瘤及其他腦病，均能有過度通氣，可引起呼吸性堿中毒；②體溫增高，如感染或特殊傳染病，或外界氣溫高引起體溫增高時(shí)，常伴有過度通氣。2.呼吸機(jī)運(yùn)用不當(dāng)引起過度通氣，以致發(fā)生呼吸性堿中毒。如何運(yùn)用呼吸機(jī)調(diào)整參數(shù)方式處理：1、減慢呼吸頻率，削減呼吸次數(shù)，將患者的呼吸頻率降至正常水平，對呼吸頻率正常的患者，可酌情將呼吸頻率降至正常低水平；2、延長吸氣時(shí)間，可適當(dāng)縮短呼氣時(shí)間，使CO2近少量呼出體外，必要時(shí)可以應(yīng)用反比呼吸，即吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。3、降低潮氣量，緩解過度通氣，可依據(jù)氧分壓水平分次調(diào)整；PaPaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔PaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔CO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔2023/1/14一、護(hù)理診斷1.出血與重型顱腦損傷有關(guān)2.有體液不足的緊急與大量出血、休克、禁食有關(guān)3.養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)4.皮膚完整性受損的緊急與外傷、臥床、活動(dòng)受限有關(guān)5.有感染的緊急與外傷、大量出血、呼吸機(jī)幫助呼吸及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)6.意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.清理呼吸道無效與意識(shí)障礙、感染增加有關(guān)8.體溫過高與感染、術(shù)后有關(guān)9.水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)與大量出血、休克有關(guān)7.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染8、有意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)與管道固定不妥，病員約束不到位有關(guān)2023/1/14二、護(hù)理措施—出血1.病人臥床休息，親密視察生命體征。2.賜予心電監(jiān)護(hù)，親密視察瞳孔意識(shí)變更。3.建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑賜予止血藥物。4.親密和視察患者血漿引流管引出液顏色，精確記錄，關(guān)注患者血常規(guī)抽血結(jié)果，關(guān)注血紅蛋白，血小板，凝血功能狀況。2023/1/14二、護(hù)理措施—體液不足的緊急1.建立靜脈液路補(bǔ)充水、電解質(zhì)及膠體溶液2.病情視察基本生命體征；皮膚粘膜色澤變更；大、小便及引流的液量的色、質(zhì)、量，并記錄；3.精確記錄２４小時(shí)出入量；4.輸液過程中，加強(qiáng)巡察，若有意外剛好處理。二、護(hù)理措施—維持養(yǎng)分供應(yīng)1.親密視察病人養(yǎng)分狀況。2.禁食期間，依據(jù)醫(yī)囑賜予腸外養(yǎng)分支持。3.病情穩(wěn)定，胃腸功能復(fù)原，可賜予腸內(nèi)養(yǎng)分，不足部分由胃腸外養(yǎng)分補(bǔ)充。2023/1/142023/1/14二、護(hù)理措施—皮膚完整性受損1.避開局部組織長期受壓定時(shí)翻身，一般每２小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；疼惜骨隆突處和支持身體空隙處，運(yùn)用氣墊床，動(dòng)作和順，防止出血加重。2.疼惜患者皮膚和床單的清潔干燥依據(jù)須要每日用溫水清潔患者皮膚。剛好更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整齊。3.視察輸液、引流部位皮膚有無紅、腫、熱、痛等變更，若有異樣剛好處理。2023/1/14二、護(hù)理措施—有感染的緊急

1.嚴(yán)格無菌操作2.遵醫(yī)賜予抗感染的藥物。3.做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理，視察輸液、引流部位皮膚的變更。4.親密視察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變更，如有異樣