ICU腦梗塞護(hù)理查房

湖南省其次人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科羅海源

腦梗塞的護(hù)理查房

腦梗塞的相關(guān)學(xué)問病例介紹護(hù)理診斷、措施及預(yù)期目標(biāo)

腦梗塞腦血栓形成是腦梗塞中最常見的類型。通常指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的官腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓的形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病

因

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，很多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人先

兆

癥

狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)覺口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以上升或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很略微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。臨

床

表

現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最簡潔出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂.(3)"腔隙性腦梗塞”的疾病癥

狀(1)血栓形成者，多見于有動脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者(2)短暫性腦缺血發(fā)作.(3)較少有嚴(yán)峻的意識障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異.4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。類

型(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．動脈硬化癥2．動脈炎3．高血壓

4．血液病

5．機械壓迫(二)栓塞性的腦梗塞

1．心源性2．非心源性腦梗塞的治療（1）調(diào)整血壓，腦梗塞時要慎重運用降壓藥，如血壓為150～160/100時不須要運用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可賜予吸氧、必要時氣管切開。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特殊是大面積腦梗塞時可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見緣由。應(yīng)運用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異樣者可用甘油果糖和速尿。（4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。（6）早期活動防止褥瘡形成，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避開受壓和褥瘡形成。（7）加強養(yǎng)分。依據(jù)病人的具體狀況行鼻飼、靜脈高養(yǎng)分等，給病人創(chuàng)建復(fù)原的機會。病例介紹患者女，已婚，80歲，退休職工，長沙市人，文化程度：中專，現(xiàn)病史：患者家屬訴患者今下午1點左右上床睡午覺，下午四時三特殊左右家屬發(fā)覺其神志不清，呼之不應(yīng)，無明顯發(fā)熱、氣促、肢體抽搐、嘔吐等現(xiàn)象，家屬急送我院急診科就診，查頭部CT檢查結(jié)果提示左側(cè)額頂葉大面積腦梗死可能，建議MRI，左側(cè)額頂葉腦軟化灶，考慮慢性期變更。考慮大面積腦梗死急性期（左側(cè)額頂葉）賜予脫水降顱壓等處理，并以“大面積腦梗死”收住我科，起病以來精神差，未進(jìn)食，無大小便失禁。既往史：既往有高血壓病3級極高危組、風(fēng)濕性心臟病慢性房顫等病史，有心臟起搏器植入術(shù)及心臟瓣膜置換術(shù)史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷史，無食物及藥物過敏史，無輸血及毒物接觸史。體格檢查：T36℃，P：76次/分，R：18次/分BP175/87mmHg一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志昏睡，被動體位，慢性病容。目前診斷大面積腦梗塞急性期風(fēng)濕性心臟病高血壓病3級極高危組心臟起搏器置入術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理診斷低效型呼吸型態(tài)皮膚的完整性受損有窒息的緊急養(yǎng)分失調(diào)潛在的并發(fā)癥（VAP，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，尿管相關(guān)性泌尿感染）便秘軀體移動障礙靜脈血栓的形成護(hù)理措施

1.剛好監(jiān)測生命體征的變更，留意SpO2的變更，有效的氧氣吸入，2.每兩小時翻身，應(yīng)用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無褶皺、避開局部的刺激。3.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣簇新，定時通風(fēng)；賜予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；定時賜予翻身、拍背、吸痰；按時濕化氣道，稀釋痰液。4.靜脈補充養(yǎng)分，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；供應(yīng)腸內(nèi)養(yǎng)分。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，呼吸機的管理；保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、剛好更換；做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染；做好消毒隔離，空氣消毒。6.安置舒適體位，保持患肢的功能位7.遵醫(yī)囑運用開