一例胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)的護(hù)理個(gè)案

一例胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)的護(hù)理個(gè)案第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例簡介患者王某，男性，45歲，主因上腹不適伴嘔吐2月余，于2014年2月10日入我院，診斷為胃癌，患者既往患有急性胰腺炎病史。術(shù)前完善相關(guān)檢查，顯示高脂血癥、D-二聚體高，給予對癥處理。于2月28日全麻下開腹后，因該患者肝多發(fā)占位，胃小彎側(cè)腫瘤侵出漿膜，侵犯胰頭，多區(qū)LN腫大、質(zhì)硬、融合，術(shù)中診斷：胃癌（T4bN3M1），無法手術(shù)切除，遂行胃空腸吻合+銅綠假單胞菌注射液腹腔置入術(shù)。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例簡介患者于術(shù)后第四天，胃管引出200ml血性液；術(shù)后第六天拔除胃管后，腹腔引流管引出700ml暗紅色血水液；術(shù)后第十一天患者排出黑便500ml,進(jìn)行相關(guān)檢查后診斷為DIC。患者因胃癌晚期、DIC、上消化道出血、腹腔出血、肝功能不全、肺炎、胸腔積液、高脂血癥、傷口液化出血，病情危重，經(jīng)家屬同意于3月11日進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及依據(jù)發(fā)熱：白細(xì)胞23.61*109/L體溫39度出血：胃管及腹引均引出血水液貧血：血紅蛋白75g/L高脂血癥：總膽固醇9.84mmol/l

甘油三酯8.22mmol/l傷口感染：傷口液化、滲血低蛋白血癥：白蛋白29.8g/L第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日血常規(guī)變化第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日血常規(guī)變化第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日血常規(guī)變化第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日血脂變化第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日血脂變化第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日肝功能變化

項(xiàng)目日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶（9—50）谷草轉(zhuǎn)氨酶（15—40）堿性磷酸酶（45—125）白蛋白（40—55）2-1152338443.12-215859—46.93-0156557539.43-05424915633.33-06314415230.73-11545320823.7第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日血凝常規(guī)變化日期D-聚體（0-500）纖維蛋白原（2.0-4.0）凝血酶原時(shí)間（9.6-13.7）纖維蛋白原時(shí)間2月12日9668.380.68312.427.92月19日—0.75612.325.32月25日5647.660.76612.3252月27日5563.860.58613.832.33月1日6928.741.45916.313.53月8日凌晨>10000.000.6719.724.13月8日>10000.001.0817183月9日>10000.000.88815.621.73月10日9766.361.0215.619.93月11日9925.660.50915.936.9第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日護(hù)理

飲食護(hù)理術(shù)前護(hù)理口服藥護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備

心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理病情觀察管路護(hù)理DIC并發(fā)癥護(hù)理出血

發(fā)熱

感染

貧血第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理1、患者術(shù)前高脂血癥（血脂過高稱為高脂血癥，是指各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和/或甘油三酯水平升高），二聚體高，指導(dǎo)病人進(jìn)行膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，進(jìn)食含脂類物質(zhì)尤其是甘油三酯、膽固醇比例較少的食物，素多葷少，多果蔬、少肉”的低脂飲食，遵醫(yī)囑給予降血脂藥物（非諾貝特、易善）2、做好胃部手術(shù)的相關(guān)知識教育：戒煙，胃癌手術(shù)飲食相關(guān)知識教育，胃管（營養(yǎng)管）及腹腔引流管相關(guān)知識教育，床上排尿及早期活動的方法與步驟的宣教，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對方法。3、術(shù)晨禁食水，為病人置胃管（營養(yǎng)管），輸入抗生素。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，全麻清醒后，生命體征平穩(wěn)，給予抬高床頭15至30度。2、管路效能維護(hù)：鎖穿管的護(hù)理：每周一次換藥并更換可來福接頭一次，觀察無紅腫、分泌物，妥善固定防脫出，給予患者有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理的健康教育。持續(xù)有效的胃腸減壓，嚴(yán)密觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量，并做好詳細(xì)記錄。腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定，包扎牢固，減少牽拉，防止打折，指導(dǎo)患者床上活動適度，防脫出，隨時(shí)觀察有無滲液、阻塞、壓迫、扭曲、打折等，保持引流管的通暢，每日更換引流管，并做好相關(guān)記錄尿管的護(hù)理：觀察尿液的顏色，性質(zhì)及量，每日會陰擦洗Bid，防尿道口感染，防打折等。

第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理3、給予霧化吸入bid后協(xié)助病人拍背咳痰，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。4、指導(dǎo)和協(xié)助病人床上活動，病情穩(wěn)定后早期下床活動。5、胃癌術(shù)后相關(guān)知識健康教育：指導(dǎo)病人掌握胃癌手術(shù)后的飲食原則；戒煙酒；胃癌術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)知識教育等。6、心理護(hù)理：我們通過與患者交流，耐心解釋，盡可能消除其焦慮，恐懼，絕望的心里，使其能夠以平和心態(tài)面對疾病。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的護(hù)理1、DIC：（1）病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，詳細(xì)記出入量。觀察意識狀態(tài)，皮膚、粘膜出血范圍，若有嘔血，便血、咯血時(shí)，詳細(xì)記錄出血量并及時(shí)通知醫(yī)生采取措施，并警惕腦出血。（2）癥狀護(hù)理：皮膚避免受壓及治療時(shí)盡量采取靜脈用藥，不用肌肉注射，嚴(yán)密觀察肺部情況，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、胸廓運(yùn)動的變化，若患者出現(xiàn)煩躁、呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降者應(yīng)給予吸氧及立即通知醫(yī)生，咯血、嘔血需隨時(shí)清理。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥護(hù)理（3）化驗(yàn)檢查的護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)為患者抽血檢查，定期測凝血時(shí)間（CT）,或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），以便了解病情，調(diào)整用藥。（4）積極治療原發(fā)病以免加重DIC，快速輸入大量各成分血，掌握輸血知識，合理控制輸血速度，注意觀察有無輸血反應(yīng)。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的護(hù)理2、上消化道出血、腹腔出血:（1）安慰病人，使之臥床，盡量保持鎮(zhèn)靜，告知病人禁食水。（2）迅速建立靜脈通路，根據(jù)患者生命體征適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，在生命體征平穩(wěn)后可減慢速度，以免輸液量過大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程注意晶體液和膠體液的搭配。（3）監(jiān)測生命體征，觀察病人意識，檢測血常規(guī)，肝功能等（4）遵醫(yī)囑正確使用止血藥，并及時(shí)輸懸浮紅細(xì)胞及各種成分血，護(hù)士要掌握輸血基本知識,合理控制輸血速度,正確的加壓輸血方法,注意觀察有無輸血反應(yīng)（5）注意保暖，加蓋棉被。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的護(hù)理3、感染：（1）患者肺感染，給予霧化吸入后鼓勵及協(xié)助其有效咳嗽。（2）患者術(shù)后發(fā)熱，體溫39度，白細(xì)胞升高，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素（特治星Q8h）。（3）患者傷口液化、滲血，隨時(shí)觀察傷口情況，每日傷口換藥。4、糾正低蛋白血癥：遵醫(yī)囑給予患者人血白蛋白及靜脈營養(yǎng)液的輸入，并詳細(xì)記錄出入量。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日SOWHATISDIC？第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、DIC的概念彌散性血管內(nèi)凝血(dessiminatedintiavascularcoagulation,DIC)是多種疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的病理狀態(tài)。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、DIC的概念第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、病因&誘因感染性疾病細(xì)菌、病毒等感染都可引起DIC為DIC最主要最常見的病因

惡性腫瘤主要見于造血系統(tǒng)、呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤位居DIC第二位病因婦產(chǎn)科疾病妊高癥、羊水栓塞、刨宮產(chǎn)后等位居DIC第三位病因

手術(shù)及創(chuàng)傷富含組織因子的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷等位居DIC第四位病因第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、病因&誘因在DIC發(fā)病過程中，病因是必備要素，此外還有一些因素可促進(jìn)DIC的發(fā)生、發(fā)展，這些因素就是DIC的誘因。單核吞噬細(xì)胞功能障礙肝功能嚴(yán)重障礙妊娠酸中毒微循環(huán)障礙處理及清除活化凝血因子能力降低合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)減少，對凝血物質(zhì)滅活不足血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血流瘀滯......第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制正常機(jī)體凝血與抗凝血處于平衡狀態(tài)第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制正常情況下凝血機(jī)制第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白C系統(tǒng)肝素纖溶系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)VEC的抗凝作用單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)—組織因子途徑抑制物（TFPI）

第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)—絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物包括：抗凝血酶III（AT-Ⅲ）、肝素輔因子Ⅱ（HC-Ⅱ）蛋白酶連接素1（PN-1）等，其中AT-Ⅲ最重要。AT-Ⅲ由肝臟、VEC合成,主要作用：與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反應(yīng)。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)—PC系統(tǒng)PC系統(tǒng)包括：PC、內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白S、補(bǔ)體4b結(jié)合蛋白及蛋白C抑制物。PC系統(tǒng)對凝血系統(tǒng)活化有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)—肝素由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，生理情況下血漿含量甚微?？鼓龣C(jī)制為：肝素與AT-Ⅲ或HC-Ⅱ結(jié)合，大大增強(qiáng)抗凝蛋白的抗凝活性。肝素可刺激VEC釋放TFPI及其他抗凝物質(zhì)。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制抗凝血系統(tǒng)—纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原（PLg）、纖溶酶（PLn）纖溶酶原激活物（PAs）和纖溶抑制物組成?？鼓龣C(jī)制為：纖溶酶可以水解纖維蛋白及纖維蛋白原，產(chǎn)生纖維蛋白（原）講解產(chǎn)物碎片，具有強(qiáng)大的抗凝作用。血液可有凝膠狀（凝固物）重新轉(zhuǎn)變?yōu)槿苣z物（液太）。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制血小板在凝血中的作用粘附聚集釋放收縮吸附血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合激活血小板伸出偽足、脫顆粒結(jié)合，相互之間結(jié)合釋放ADP、5-HT、纖維蛋白原、等粘性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C、TXA2等血管收縮、血凝塊硬化，止血過程更加牢固懸浮在血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制血小板在凝血中的作用

vWFVEC損傷暴露膠原血小板粘附膠原

Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成?激活血小板PL表達(dá)↑凝血因子被集中、激活釋放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促進(jìn)局部血凝和Fbn網(wǎng)形成第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制異常情況下凝血與抗凝血失衡DIC即血液凝固性先升高后降低，表現(xiàn)為廣泛性微血栓形成，后轉(zhuǎn)化為出血的一種病理過程，亦可稱為一種臨床綜合征。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日異常顆粒物質(zhì)入血羊水栓塞血管內(nèi)皮組織損傷組織損傷白細(xì)胞損傷血小板被激活紅細(xì)胞大量破壞蛇毒胰蛋白酶ⅫⅫa（Ⅻf）組織因子細(xì)胞膜磷脂激肽釋放酶（KK）激肽釋放酶原（PK）外源性凝血途徑激活內(nèi)源性凝血途徑激活FXa凝血酶原凝血酶血小板激活纖維蛋白纖維蛋白原纖維酶原纖溶酶T-PA,u-PA激活補(bǔ)體系統(tǒng)FDP/FgDP凝血因子破壞高凝狀態(tài)廣泛微血栓形成低凝狀態(tài)多發(fā)性出血凝血因子和血小板消耗DIC發(fā)病機(jī)制示意圖第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日DIC發(fā)生機(jī)制纖維蛋白溶酶激活大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放組織因子血小板凝集廣泛微血栓血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板集聚纖維蛋白交聯(lián)出血-DIC發(fā)病機(jī)制示意圖第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日出血傾向自發(fā)性、多發(fā)性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血為致死病因。微血管栓塞癥狀機(jī)體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度休克及微循環(huán)衰竭起病突然，病因不明，嚴(yán)重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳微血管病性溶血黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進(jìn)行性下降；血片可見較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、盔形紅細(xì)胞四、臨床表現(xiàn)第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)休克的發(fā)病機(jī)制示意圖第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日

休克缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、分期&分型分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、分期&分型分期持續(xù)時(shí)間表現(xiàn)急性型數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)病明顯嚴(yán)重的出血癥狀,短暫或持久的血壓下降；見于嚴(yán)重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應(yīng)、外科大手術(shù)后等患者亞急性型在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)病癥狀介于急性與慢性之間；常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮死胎內(nèi)等疾病慢性型起病緩慢,可持續(xù)幾周以上高凝狀態(tài)表現(xiàn)較明顯,出血癥狀輕；

常見于惡性腫瘤、自身免疫性疾病、慢性溶血性貧血等疾病第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日六、相關(guān)檢查消耗性凝血障礙檢查：血小板減少，可見進(jìn)行性下降。纖維蛋白原持續(xù)下降或低于1.5g/L。凝血酶原時(shí)間延長。纖溶亢進(jìn)檢查：測定纖維蛋白降