慢性病防治方案（一）

慢性病防治方案（一）慢性病一?體化防治管?理工作方案?根據(jù)__?_年《__?_國務(wù)__?_關(guān)于深化?醫(yī)藥衛(wèi)生體?制改革的意?見》中提出?，“完善疾?病預(yù)防控制?體系，加強(qiáng)?對嚴(yán)重危害?人民健康的?慢性病等疾?病的監(jiān)測和?預(yù)防控制”?的要求。同?時(shí)在“促進(jìn)?基本公共衛(wèi)?生服務(wù)逐步?均等化”為?重點(diǎn)改革任?務(wù)中明確，?將高血壓、?糖尿病及重?性精神疾病?患者的健康?管理服務(wù)等?列入基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?項(xiàng)目中。_?__年__?_省衛(wèi)生廳?發(fā)布了__?_省慢性病?一體化防治?管理工作方?案，提出了?___省慢?性病工作的?要求?，F(xiàn)為?推進(jìn)我院慢?性病防治工?作的開展，?特制定本實(shí)?施方案。?一、工作目?標(biāo)充分發(fā)?揮醫(yī)院各部?門的作用，?推進(jìn)醫(yī)院慢?性病防治工?作的開展，?實(shí)現(xiàn)為廣大?慢性病患者?提供健康管?理等公共衛(wèi)?生服務(wù)。主?要工作目標(biāo)?：（一）?推廣慢性病?醫(yī)院—社區(qū)?一體化防治?管理模式。?建立以人群?為基礎(chǔ)，慢?性病人為中?心，社區(qū)—?醫(yī)院一體化?的慢性病規(guī)?范化治療與?管理服務(wù)模?式。（二?）以慢性病?人為中心，?實(shí)施規(guī)范化?的診斷治療?和個(gè)體化的?行為干預(yù)指?導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全?程、動(dòng)態(tài)（?范本）的疾?病管理與健?康促進(jìn)，有?效預(yù)防控制?慢性病及其?并發(fā)癥，提?高患者的生?命質(zhì)量，減?輕疾病負(fù)擔(dān)?。（三）?全面掌握我?院慢性病病?人信息，綜?合慢性病人?的病情及行?為危險(xiǎn)因素?等實(shí)施分類?管理，提高?我院慢性病?病人的規(guī)范?管理率。?（四）明確?我院（市直?醫(yī)療單位）?在慢性病規(guī)?范化管理過?程中的職責(zé)?分工，提高?醫(yī)生、護(hù)士?及專業(yè)防治?人員的慢性?病防治知識?和技能。?二、___?管理成立?以醫(yī)院院長?為組長的“?慢性病一體?化防治管理?領(lǐng)導(dǎo)小組”?（附件1）?，領(lǐng)導(dǎo)小組?下設(shè)辦公室?和專家組，?辦公室__?_醫(yī)務(wù)科，?負(fù)責(zé)醫(yī)院慢?性病一體化?管理工作的?___協(xié)調(diào)?、督導(dǎo)檢查?等事宜；專?家組負(fù)責(zé)醫(yī)?院慢性病診?療技術(shù)規(guī)范?，指導(dǎo)我院?及相關(guān)醫(yī)療?衛(wèi)生單位開?展慢性病規(guī)?范診斷、治?療、干預(yù)和?管理等。?三、患者的?管理要以?慢性病病人?為中心，為?患者提供無?縫化、連續(xù)?式的醫(yī)療、?預(yù)防和保健?為一體的綜?合服務(wù)。?（一）發(fā)現(xiàn)?發(fā)現(xiàn)患者?是慢性病管?理的基礎(chǔ)性?工作。為達(dá)?到早診早治?的目的，必?須加大患者?發(fā)現(xiàn)的力度?。醫(yī)院在診?療過程中或?從業(yè)人員健?康體檢中發(fā)?現(xiàn)的確診慢?性病病人，?依托“醫(yī)院?信息管理系?統(tǒng)”進(jìn)行登?記報(bào)告。?（二）診斷?、評估與治?療對通過?篩查或體檢?發(fā)現(xiàn)的異常?者，根據(jù)有?關(guān)慢性病防?治診療規(guī)范?進(jìn)行診斷，?同時(shí)根據(jù)患?者臨床癥狀?、檢測結(jié)果?、危險(xiǎn)因素?水平進(jìn)行量?化后分級分?類評估。對?已確診的病?人，按照有?關(guān)慢性病防?治診療規(guī)范?、___部?有關(guān)病種的?臨床路徑和?國家中醫(yī)藥?管理局有關(guān)?病種的臨床?路徑要求，?進(jìn)行規(guī)范治?療。（三?）雙向轉(zhuǎn)診?與社區(qū)管理?與基層醫(yī)療?衛(wèi)生單位之?間加強(qiáng)協(xié)作?，按照醫(yī)療?與轉(zhuǎn)診條件?的規(guī)定，制?定慢性病人?的轉(zhuǎn)診程序?和管理辦法?，明確分工?協(xié)作機(jī)制，?形成分級醫(yī)?療、雙向轉(zhuǎn)?診的服務(wù)模?式。通過?慢性病防控?三級網(wǎng)絡(luò)實(shí)?行慢性病雙?向轉(zhuǎn)診。建?立我院與基?層醫(yī)療衛(wèi)生?單位間雙向?轉(zhuǎn)診、技術(shù)?指導(dǎo)機(jī)制。?對基層醫(yī)療?衛(wèi)生單位向?我院轉(zhuǎn)診的?慢性病門診?和住院病人?，通過預(yù)約?掛號，建立?轉(zhuǎn)診“綠色?通道”，享?受優(yōu)先診療?和住院服務(wù)?，實(shí)現(xiàn)無縫?隙轉(zhuǎn)診。?各基層醫(yī)療?衛(wèi)生單位醫(yī)?生為慢性病?人的“責(zé)任?醫(yī)生”，按?照《國家基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)規(guī)范》?要求，我院?應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)?明確診斷的?高血壓、糖?尿病等慢性?病患者納入?慢性病患者?健康管理，?實(shí)施規(guī)范的?健康管理。?通過預(yù)約門?診就診、電?話追蹤和家?庭訪視等方?式，對病人?實(shí)施用藥治?療與指導(dǎo)、?行為干預(yù)和?生活功能康?復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?等服務(wù)。對?隨訪中病人?出現(xiàn)的需要?解決的事宜?，應(yīng)及時(shí)解?決。（四?）健康促進(jìn)?與預(yù)防指導(dǎo)?針對主要?慢性病開展?健康教育，?創(chuàng)造支持性?環(huán)境，宣傳?普及健康知?識，倡導(dǎo)“?合理膳食、?適量運(yùn)動(dòng)、?戒煙限酒、?心理平衡”?的健康方式?，改變不良?生活習(xí)慣，?提高人群自?我保健意識?，預(yù)防控制?慢性病的危?險(xiǎn)因素及相?關(guān)疾病發(fā)生?。對慢性病?的高危人群?，實(shí)施危險(xiǎn)?因素控制，?做好慢性病?的早期發(fā)現(xiàn)?、早期診斷?和早期治療?。四、信?息的管理?指定專人負(fù)?責(zé)醫(yī)院內(nèi)信?息的收集、?整理，定期?將醫(yī)院內(nèi)病?人信息變動(dòng)?情況通報(bào)相?關(guān)單位。?（一）報(bào)告?內(nèi)容醫(yī)院依?托“醫(yī)院信?息管理系統(tǒng)?”，報(bào)告在?本院就診的?確診慢性病?人的基本信?息及檢查、?診斷和治療?等的相關(guān)信?息。（二?）報(bào)告流程?1.信息?的報(bào)告醫(yī)?院指定專人?，收集并審?核院內(nèi)報(bào)告?的各慢性病?個(gè)案信息。?依托“醫(yī)院?信息管理系?統(tǒng)”，將就?診的新發(fā)慢?性病病人（?首次確診為?慢性病病人?）的基本信?息、診斷治?療信息及個(gè)?性化干預(yù)指?導(dǎo)信息收集?、整理，適?時(shí)上報(bào)至市?疾病預(yù)防控?制中心。?2.信息的?核實(shí)反饋?對各基層醫(yī)?療衛(wèi)生單位?轉(zhuǎn)診至我院?的慢性病病?人信息，進(jìn)?行信息核實(shí)?比對確認(rèn)。?對我院轄?區(qū)內(nèi)的新發(fā)?現(xiàn)的確診慢?性病病人，?建立慢性病?人健康管理?檔案，根據(jù)?個(gè)性化干預(yù)?指導(dǎo)信息要?求，結(jié)合病?人實(shí)際情況?，實(shí)施規(guī)范?的隨訪管理?。（三）?質(zhì)量控制?對我院及各?基層醫(yī)療衛(wèi)?生單位轉(zhuǎn)診?至我院的慢?性病病人信?息，要嚴(yán)格?審核個(gè)案信?息，確保數(shù)?據(jù)完整性、?準(zhǔn)確性和及?時(shí)性。五?、職責(zé)分工?按照《_?__省慢性?病一體化防?治管理工作?方案》要求?，明確我院?的職責(zé)。與?基層醫(yī)療衛(wèi)?生單位間要?建立持續(xù)性?的雙向轉(zhuǎn)診?機(jī)制、技術(shù)?支持機(jī)制和?信息共享機(jī)?制。以病人?為中心，確?定服務(wù)團(tuán)隊(duì)?人員，為患?者提供無縫?化、連續(xù)式?的醫(yī)療、預(yù)?防和保健為?一體的綜合?服務(wù)；要建?立對口幫扶?指導(dǎo)關(guān)系，?定期為基層?醫(yī)療衛(wèi)生單?位提供規(guī)范?化培訓(xùn)和技?術(shù)指導(dǎo)。對?高血壓、糖?尿病等提供?規(guī)范診斷、?治療與臨床?預(yù)防性服務(wù)?，對慢性病?信息進(jìn)行登?記報(bào)告，指?導(dǎo)基層醫(yī)療?衛(wèi)生單位開?展二、三?級預(yù)防，提?供轉(zhuǎn)診服務(wù)?等。六、?有關(guān)要求?（一）加強(qiáng)?___領(lǐng)導(dǎo)?，健全工作?機(jī)制要按?照慢性病防?治管理工作?的要求，建?立在院部領(lǐng)?導(dǎo)下、各個(gè)?科室加強(qiáng)合?作、全院員?工積極參與?的慢性病一?體化防治工?作機(jī)制，建?立和完善慢?性病防控工?作體系，完?善慢性病信?息管理系統(tǒng)?，建立適合?于我院慢性?病防控策略?、措施和長?效管理模式?，規(guī)范開展?慢性病綜合?監(jiān)測、干預(yù)?和評估。加?強(qiáng)慢性病防?治隊(duì)伍建設(shè)?，提高專業(yè)?人員技術(shù)水?平和服務(wù)能?力。我院?應(yīng)積極與各?基層醫(yī)療衛(wèi)?生單位建立?雙向轉(zhuǎn)診業(yè)?務(wù)工作小組?，工作小組?由所在單位?分管領(lǐng)導(dǎo)為?組長，并指?定___名?業(yè)務(wù)人員為?工作小組成?員，負(fù)責(zé)具?體事務(wù)。各?單