上消化道出血808方案

上消化道出血808方案［上消化道出血的中西醫(yī)治療方案

選擇］上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血,主要表現(xiàn)為嘔血與黑便,可伴有相關(guān)病癥的臨床表現(xiàn),是常見的急癥引起上消化道出血的常見原因?yàn)橄詽?、急慢性胃炎、肝硬化合并食管或胃底靜脈曲張破裂、應(yīng)激性潰瘍等。臨床可根據(jù)病史、X線鋇餐造影、胃鏡、B超檢查等，明確引起出血的原發(fā)病。本病屬中醫(yī)血證中的“吐血”、“便血”范疇。社區(qū)醫(yī)生遇到上消化道出血尤其是大出血患者時(shí),在積極分析判斷可能的病因時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，以防止患者發(fā)生休克或已有休克者進(jìn)一步惡化而危及生命。本文特從中西醫(yī)的不同角度出發(fā)探討一下對(duì)于上消化道出血的治療方案。西醫(yī)治療方案一般治療方案大出血宜取平臥位并將下肢抬高、頭側(cè)位，對(duì)于嘔血病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止血液吸入氣管發(fā)生窒息;已有休克或老年患者應(yīng)給予吸氧;有嘔血或出血量大或考慮為食管靜脈破裂出血者應(yīng)禁食，少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食;對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。補(bǔ)充血容量方案首先可輸入右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或血漿代用品，以及與體液等滲的鹽水和葡萄糖溶液;右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)W1000ml,以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。對(duì)于失血過多者或已出現(xiàn)休克表現(xiàn)者，當(dāng)血紅蛋白6時(shí),才有利于誘導(dǎo)血小板向出血部位聚集,以促進(jìn)凝血塊的形成而達(dá)到止血的目的。此外,pH〉6時(shí)，胃蛋白酶的活性喪失，使凝血塊中的纖維蛋白不再發(fā)生溶解,使已形成的凝血塊不再被消化、破壞,從而可更好地達(dá)到止血的目的。②生長(zhǎng)抑素:研究證實(shí)，生長(zhǎng)抑素有直接降低門靜脈壓力的作用,因此,用于治療門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血有較滿意的療效。常用的制劑有兩種，即14肽的生長(zhǎng)抑素（施他寧）及8肽的生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（善寧）。生長(zhǎng)抑素對(duì)治療消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等疾病所致的出血亦有效。③血管加壓素:主要用于食管靜脈曲張破裂出血的治療。常用的制劑是垂體后葉素,其作用機(jī)制是通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用使門靜脈的血流量減少,從而降低門靜脈的壓力。由于該藥有較多不良反應(yīng),尤其是引起血壓升高、心律失常、心絞痛甚至發(fā)生心肌梗死等,故多主張對(duì)年齡較大的患者同時(shí)使用硝酸甘油治療。近年來,又有新型制劑三甘氨酰賴氨酸加壓素（可立新或稱特利加壓素）用于臨床,其不良反應(yīng)較少,療效也較為肯定。④其他止血藥物:口服凝血酶（立止血）或去甲腎上腺素（正腎上腺素）等溶液,口服白藥或白及粉等。靜滴還可選用酚磺乙胺（止血敏）或氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。⑤預(yù)防食管靜脈曲張破裂再出血的藥物：B受體阻滯藥普萘洛爾（心得安），每日口服30?80mg（使心率維持55?60次/分或降低基礎(chǔ)心率的25%）,可預(yù)防再出血。另外5-單硝酸異山梨醇亦有類似預(yù)防再出血的作用。內(nèi)鏡下止血治療①局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液，具有強(qiáng)烈收縮作用，使血液凝固和血管閉塞，少數(shù)患者可出現(xiàn)短暫的惡心、嘔吐及上腹不適等不良反應(yīng)。②組織黏合劑，如國(guó)產(chǎn)TH膠，有遇水、血液、組織液立即固化的特性?；蛴媚?0000U溶于生理鹽水30ml中噴灑。③經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對(duì)食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。④高頻電凝止血或激光止血，成功率＞90%，適用于不宜手術(shù)的高?；颊?，特別是血管硬化不宜止血的老年患者。⑤微波組織凝固止血。⑥熱凝止血。介入放射治療少數(shù)門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂出血者，在經(jīng)其他方法初步止血后，如患者有條件行肝移植術(shù)，可先采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）,為肝移植術(shù)創(chuàng)造條件或時(shí)機(jī)，可使門靜脈壓力顯著降低，以防止食管靜脈曲張破裂出血。此外，也可采用經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，用于胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗患者的治療。手術(shù)治療消化性潰瘍、胃癌并發(fā)出血,或食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)上述處理后,仍不能止血者,可考慮行外科手術(shù)治療。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā),如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者宜及時(shí)手術(shù)。食管、胃底靜脈曲張破裂主要采用胃底靜脈斷流術(shù),或脾切除加脾腎靜脈分流術(shù)。常見出血治療方案消化性潰瘍出血療效最好的藥物是奧美拉唑,40?80mg/日靜注或靜滴,也可用西米替丁3?4次/日,400mg/次靜滴，或雷尼替丁3?4次/日,每次50mg靜滴。上述3種藥物用藥3?5天血止后皆改為口服?？赏瑫r(shí)用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可用凝血酶口服每次用量一般為2000?20000U,1?6小時(shí)可重復(fù)1次。如果經(jīng)常規(guī)藥物等方法治療后出血仍不能停止時(shí),可米用以下治療措施:①在內(nèi)鏡直視下米用高頻電灼、熱探頭、微波或激光等方法治療。②可采用將凝血酶或6%?8%去甲腎上腺素溶液等止血藥物直接噴灑在潰瘍出血部位。③將藥物注射到潰瘍出血部位內(nèi)或四周,以達(dá)到止血的目的,常用的藥物有1:10000腎上腺素高滲鹽水、無水酒精及硬化劑等。④可將組織膠（一種黏合劑）直接涂布于出血部位而達(dá)到止血的目的。食管、胃底靜脈曲張破裂出血①垂體后葉素是首選藥物，但作用時(shí)間短，以往主張小劑量用藥，垂體后葉素20U溶于5%葡萄糖200ml中,于20分鐘內(nèi)緩慢靜滴，必要時(shí)每3?4小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但23次/日為宜。濃度過大、滴速過快，可使全身小動(dòng)脈和平滑肌收縮，不良反應(yīng)較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。②生長(zhǎng)抑素可減少內(nèi)臟血流量30%?40%,—般用奧曲肽0.1mg加入10%葡萄糖靜脈推注，繼以每小時(shí)25?50卩g加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小時(shí)。③食管靜脈曲張破裂出血，可采用三腔二囊管壓迫止血治療，即時(shí)止血效果較好,但食管及胃氣囊壓迫后患者常不易耐受,且常有吸入性肺炎、窒息,壓迫部位糜爛、潰瘍或組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生，必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程。④當(dāng)藥物治療后出血已經(jīng)基本停止者，可在內(nèi)鏡下于曲張靜脈內(nèi)或外行硬化劑注射或行曲張靜脈套扎術(shù)，或者兩種方法同時(shí)使用，是較為理想的治療方法。但少數(shù)患者可發(fā)生穿孔、出血、潰瘍形成等并發(fā)癥。炎癥性疾患引起出血一般用H2受體拮抗劑（西咪替丁200mg或法莫替丁20mg,靜滴,2次/日），質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克20mg,靜滴,1?2次/日）；亦可用冰水加去甲腎上腺素洗胃。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)引起出血可以靜脈注射維生素K110mg,1次/日，連續(xù)使用3?6天;安絡(luò)血10mg,肌注或經(jīng)胃管注入胃腔內(nèi),每2?4小時(shí)用1次。以適量的生理鹽水溶解凝血酶,制成每毫升含50?500U的溶液，口服或經(jīng)胃鏡局部噴灑，每次常用量2000?20000U,嚴(yán)重出血者可增加用量,每1?6小時(shí)用1次。中醫(yī)藥治療方案胃中積熱型吐血紫暗或成咖啡色,甚則鮮紅,常夾有食物殘?jiān)?口臭口苦,心煩不安,大便色黑如漆，舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治法:清胃瀉熱，降逆止血。方藥:生大黃10g，黃連10g,黃芩10g,生地榆10g,紫珠草10g,茜草根10g,血竭5g,生甘草6go中成藥可選新清寧片。肝火犯胃型吐血鮮紅或紫暗,口苦目赤,胸脅脹痛,心煩易怒，失眠多夢(mèng),或見赤筋紅縷，痞塊，舌邊紅苔黃，脈弦數(shù)。治法:清肝瀉火，涼血止血。方藥:龍膽草10g,山梔10g,夏枯草8g,牡丹皮10g,黃芩10g,生地黃15g,生白芍10g,茜草10g,炒地榆10g,紫珠草10go脾不攝血型病程日久,時(shí)發(fā)時(shí)止,吐血暗淡,黑便稀溏,腹脹納差,面色萎黃,頭暈心悸,神疲乏力，口淡或流涎，或畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法:健脾益氣，攝血扶中。方藥:黨參10g,黃芪12g,白術(shù)10g,茯苓10g,當(dāng)歸10g,炒地榆