中風(fēng)腦梗死急性期

中風(fēng)腦梗死急性期第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日一、常見證候要點(diǎn)二、常見癥狀/證候施護(hù)三、中醫(yī)特色治療護(hù)理四、健康指導(dǎo)五、護(hù)理難點(diǎn)六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)提綱第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）中臟腑1.痰蒙清竅證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺。舌質(zhì)紫暗，苔白膩。2.痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。3.元?dú)鈹∶撟C：昏語(yǔ)不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。常見證候要點(diǎn)第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）中經(jīng)絡(luò)

1.風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

2.風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

3.痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

4.氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。

5.陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。常見證候要點(diǎn)第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）意識(shí)障礙

1.密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、汗出等生命體征等變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

2.保持病室空氣流通，溫濕度適宜，保持安靜，避免人多驚擾。

3.取適宜體位，避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、用力，保持呼吸道通暢等。

4.定時(shí)變換體位，用溫水擦身，保持局部氣血運(yùn)行，預(yù)防壓瘡發(fā)生。常見癥狀/證候施護(hù)第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）意識(shí)障礙5.眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；遵醫(yī)囑取等煎煮后做口腔護(hù)理。

6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如腸外營(yíng)養(yǎng)液、勻漿膳、混合奶、米湯等。

7.遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，做好尿管護(hù)理。

8.遵醫(yī)囑給予醒腦開竅藥枕，置于患者枕部，借中藥之辛散香竄揮發(fā)性刺激頭部腧穴，如風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、大椎等。常見癥狀/證候施護(hù)第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）半身不遂

1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。

2.加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。

3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意患肢保暖防寒。常見癥狀/證候施護(hù)第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）半身不遂4.遵醫(yī)囑穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)下肢取穴：委中、陽(yáng)陵泉、足三里等。

5.遵醫(yī)囑艾條灸，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)下肢取穴：委中、陽(yáng)陵泉、足三里等。

6.遵醫(yī)囑中藥熏洗：在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。常見癥狀/證候施護(hù)第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）眩暈

1.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。遵醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。

2.向患者講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。

3.眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，頭部稍抬高，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位，做好口腔護(hù)理。保持室內(nèi)安靜，空氣流通，光線調(diào)暗，避免光刺激。多做解釋工作以消除患者緊張情緒。常見癥狀/證候施護(hù)第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）眩暈4.遵醫(yī)囑穴位按摩：適用于風(fēng)痰阻絡(luò)，陰虛風(fēng)動(dòng)引起的眩暈頭痛。取穴百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、曲池等，每日4～5次，每次30分鐘。

5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）：取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等，每日按壓3～5次，每次3分鐘，隔日更換1次，雙耳交替。

6.遵醫(yī)囑穴位貼敷：取穴雙足涌泉穴，每日1次。常見癥狀/證候施護(hù)第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）痰多息促

1.密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無(wú)喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀，必要時(shí)給予氧氣吸入。

2.保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風(fēng)寒。

3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，每日用中藥漱口液清潔口腔2次；痰液黏稠時(shí)多飲水，或遵醫(yī)囑予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出；神昏或痰多無(wú)力咳出者可行機(jī)械吸痰。

4.循經(jīng)拍背法：排痰前，沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，由下往上輕扣，每日2～3次，每次20分鐘，根據(jù)痰液的多少，增加力度、時(shí)間、次數(shù)。

5.遵醫(yī)囑穴位貼敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。常見癥狀/證候施護(hù)第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（五）高熱1.遵醫(yī)囑定時(shí)觀測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)生命體征及汗出情況，及時(shí)擦干皮膚，更換汗?jié)竦囊路⒈蝗斓?，保持皮膚和床單位清潔、干燥。2.遵醫(yī)囑采用亞低溫治療儀、中藥擦浴、頭部冷敷等物理降溫方法。3.遵醫(yī)囑穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。4.指導(dǎo)多飲溫開水，漱口液漱口，使用中藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑。5.進(jìn)食清熱生津之品，如：西瓜、荸薺等。忌辛辣、香燥、助熱動(dòng)火之品。常見癥狀/證候施護(hù)第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（六）二便失禁1.觀察排便次數(shù)、量、質(zhì)及有無(wú)里急后重感；尿液的色、質(zhì)、量，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛感。2.保持會(huì)陰及肛周皮膚清潔干燥，使用便器時(shí)動(dòng)作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會(huì)陰部及肛周擦洗揩干。如留置導(dǎo)尿，做好留置導(dǎo)尿護(hù)理。3.進(jìn)食健脾養(yǎng)胃益腎食物，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。4.遵醫(yī)囑艾條灸：適用于氣虛及元?dú)馑∷碌亩闶Ы?，取穴神闕、氣海、關(guān)元、百會(huì)、三陰交、足三里等。5.遵醫(yī)囑穴位按摩：適用于氣虛及元?dú)馑∷碌亩闶Ы⊙I俞穴、八髎穴、足三里、天樞等。常見癥狀/證候施護(hù)第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（七）便秘

1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費(fèi)力程度及伴隨癥狀。

2.指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)排便忌努掙。習(xí)慣性便秘者暢情志，克服對(duì)排便的恐懼與焦慮。

3.鼓勵(lì)患者多飲水，建議每天飲水量在1500ml以上，飲食以粗纖維為主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多飲水，戒煙酒，禁食產(chǎn)氣多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圓蔥等。熱秘患者以清熱、潤(rùn)腸、通便飲食為佳，可食用白蘿卜、蜂蜜汁；氣虛便秘患者以補(bǔ)氣血，潤(rùn)腸通便飲食為佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。

常見癥狀/證候施護(hù)第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（七）便秘

4.穴位按摩，遵醫(yī)囑取穴：胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、關(guān)元等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。

5.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時(shí)針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次20～30周。每日2～3次。

6.遵醫(yī)囑艾灸：取神闕、天樞、氣海、關(guān)元等穴。常見癥狀/證候施護(hù)第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（八）言語(yǔ)蹇澀1.觀察患者語(yǔ)言功能情況，建立護(hù)患交流板，與患者達(dá)到良好溝通，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。2.鼓勵(lì)患者開口說(shuō)話，隨時(shí)給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應(yīng)責(zé)難，以增強(qiáng)患者的信心。對(duì)遺忘性患者應(yīng)有意識(shí)地反復(fù)進(jìn)行，以強(qiáng)化記憶。3.配合康復(fù)治療師進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。包括放松療法、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及語(yǔ)言矯治等，初期可用手勢(shì)或書面筆談，加強(qiáng)溝通，進(jìn)而從簡(jiǎn)單的字、音、詞開始。鼓勵(lì)患者讀書看報(bào)，適當(dāng)聽收音機(jī)。4.遵醫(yī)囑穴位按摩，取廉泉、啞門、承漿、大椎等穴。常見癥狀/證候施護(hù)第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（九）吞咽困難1.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行吞咽試驗(yàn)以觀察有無(wú)嗆水、嗆食等情況。2.遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護(hù)理。3.對(duì)輕度吞咽障礙以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主。如采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢(shì)和手法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過渡到普通食物。4.對(duì)中度、重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練為主，主要包括：增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)；咽部冷刺激；空吞咽訓(xùn)練；呼吸功能訓(xùn)練等。5.保持環(huán)境安靜、舒適，減少進(jìn)餐時(shí)分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視、收音機(jī)等，指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)不要講話，防止誤吸。常見癥狀/證候施護(hù)第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）藥物治療

1.內(nèi)服中藥2.注射給藥（二）康復(fù)護(hù)理

1.安全防護(hù)：康復(fù)鍛煉時(shí)必須有人陪同，防外傷，防跌倒，防墜床。

2.落實(shí)早期康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，如肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能、吞咽功能訓(xùn)練等，增強(qiáng)自我照顧的能力。

3.康復(fù)過程中經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。中醫(yī)特色治療護(hù)理第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）特色技術(shù)（1）穴位按摩：避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激。常用的按摩手法有揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。（2）中藥熏洗。（3）穴位貼敷。（4）艾灸。（5）耳穴貼壓（耳穴埋豆）。中醫(yī)特色治療護(hù)理第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。2.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。（二）飲食指導(dǎo)中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服，以補(bǔ)充足夠的水分及富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。健康指導(dǎo)第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）情志調(diào)理1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來(lái)。3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支