乙肝病毒母嬰傳播預防臨床指南

乙型肝炎免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白是從健康獻血員中篩選出來的，其血漿含有滴度較高的乙肝表面抗體（抗-HBs），經(jīng)過生物濃縮工藝制成的高效價乙肝免疫球蛋白。我國生產(chǎn)的為每毫升含抗-HBs100單位以上的注射劑。每升含抗-HBs100單位以上的注射劑。第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日乙肝疫苗乙肝疫苗是基因工程疫苗--重組酵母乙肝疫苗和重組CHO乙肝疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，即一種乙肝病毒外衣殼蛋白，并非完整病毒。這種表面抗原不含有病毒遺傳物質，不具備感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激機體產(chǎn)生保護性抗體的能力。乙肝表面抗原曾經(jīng)是從乙肝病毒攜帶者的血液，經(jīng)純化滅活等嚴格工序制備而來，即血源性疫苗。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日一、HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日熒光實時定量PCR技術檢測HBVDNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBVDNA低于檢測下限，即所謂“HBVDNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預防，均有感染的可能性第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日5歲以下人群HBsAg陽性率降至1%以下LiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–7這些數(shù)字的變化反映了中國慢性乙型肝炎控制的最新的結果，也是一個偉大的成就，中國已經(jīng)從乙型肝炎病毒高流行區(qū)進入中度流行區(qū)第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日二、慢性HBV感染者的孕期管理１．妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2．孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個月復查1次；如丙氨酸轉移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l~2周復查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日3．孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內(nèi)感染，但相關研究存在以下問題：(1)對照組新生兒免疫預防后的保護率僅55%~85%，明顯低于公認的保護率，提示對照組沒有正規(guī)預防；(2)診斷標準不正確，夸大了宮內(nèi)感染率；(3)部分研究自身前后的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗-HBS；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量,因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起官內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母罌傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，刮宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明刮宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日4．孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，保護率已達98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播，但這些研究有的病例數(shù)很少，有的對照組新生兒可能沒有正規(guī)預防，也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應證第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、HBV母嬰傳播的預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后l周左右，抗-HBs才轉為陽性，即開始接種后35~40d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽轉率高達95%~100%，第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日乙肝疫苗016HBIG0>100IU接種方法為嬰幼兒大腿前部外側肌肉內(nèi)接種，第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日1.足月新生兒的HBV預防孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。孕婦HBsAg陽性時，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個月3針方案）。HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15~30min即開始發(fā)揮作用，保護性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時體內(nèi)已主動產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%—100%HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85%~95%如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55%~85%第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2．早產(chǎn)兒的免疫預防：HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體質量≥2000g時，即可按O、1、6個月3針方案接種，最好在1~2歲再加強l針；如果早產(chǎn)兒<2000g，待體質量到達2000g后接種第1針（如出院前體質量未達到2000g，在出院前接種第1針）；l—2個月后再重新按O、1、6個月3針方案進行第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日HBsAg陽性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無論身體狀況如何，在12h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次HBIG。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體質量，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個月后或者體重達到2000g后，再重新按0、1、6個月3針方案進行接種第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日3．HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)：HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBVDNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日4.HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：隨訪的適當時間是第3針疫苗后1個月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高，檢測結果有：(1)HBsAg陰性，抗一HBs陽性，且>100mU／ml，(2)HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100mU／ml，可在2—3歲加強接種1針，以延長保護年限；(3)HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10mU／m1)，需再次全程接種(3針方案)，然后再復查；(4)HBsAg陽性，抗一HBs陰性，高度提示免疫預防失??；6個月后復查HBsAg仍陽性，可確定預防失敗，第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日5．預防HBV母嬰傳播的其他事項：如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學標志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。對孕期沒有篩查HBsAg，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG，同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。HBIG為血制品，最好在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。婦產(chǎn)科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危新生兒能及時獲得正規(guī)預防。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日5．預防HBV母嬰傳播的其他事項：HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進行其他注射治療等。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日總結11．孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學標志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。

2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內(nèi)1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG。3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。4．HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日總結25．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。6．早產(chǎn)兒：出生體質量≥2000g時，無需特別處理。體質量<2000g時，待體質量達到2000g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個月后再按0、1、6個月3針方案執(zhí)行。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時，按上述處理；身體狀況不好時，先處理相關疾病，待恢復后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔3—4周后需再注射1次；出生24h內(nèi)、3～4周、2—3個月、6—7個月分別行疫苗注射，并隨訪。7．其他家庭成員H