除顫相關(guān)知識(shí)分析

除顫的相關(guān)知識(shí)宿遷市第一人民醫(yī)院仲啟鳳

電復(fù)律的概念:

電復(fù)律：是利用外源性電流治療心率失常的一種方法。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心率時(shí)稱電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱電除顫。

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電復(fù)律的發(fā)展1775年，研究人員發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年P(guān)rovost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國(guó)誕生世界上第一臺(tái)除顫器。1956年德國(guó)醫(yī)生證明電擊可以用于室顫以外的其它心律失常。80年代以后被認(rèn)為除顫是終止室顫的最有效的方法

除顫原理搏動(dòng)的產(chǎn)生位置：1.SANode竇房結(jié)（60-100bpm）2.AVJunction房室結(jié)（40-60bpm）3.Ventricles心室（20-40bpm）從竇房結(jié)開(kāi)始搏動(dòng)才是竇性心律。。。VT—室速心室有一個(gè)異位興奮灶反復(fù)激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)VF—室顫心室有無(wú)數(shù)個(gè)異位興奮灶無(wú)序地激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)

電復(fù)律的原理

就是讓一定量的外加電流瞬間使所有心肌細(xì)胞在同一時(shí)間除極造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由興奮點(diǎn)最高的竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律、產(chǎn)生最終引起充足血流的有效心律的治療過(guò)程。

除顫與CPR的聯(lián)合關(guān)系2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)發(fā)布最新心肺復(fù)蘇和心血管急救指南，將心臟驟停的生存鏈歸結(jié)五個(gè)鏈環(huán)來(lái)表達(dá)：（1）立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；（2）盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持；（5）綜合的心臟驟停后治療?？梢?jiàn)早期電除顫是影響心臟驟停轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一。

除顫與CPR的聯(lián)合關(guān)系當(dāng)搶救者目擊院外心臟驟停，且身邊有AED可用，搶救者應(yīng)盡快使用AED。如果EMS人員不是親眼目擊院外心臟驟停，應(yīng)先做5個(gè)周期的CPR。對(duì)院內(nèi)心臟驟停者，除顫儀到達(dá)之前先做CPR，除顫儀到達(dá)后立即除顫.除顫與CPR的聯(lián)合關(guān)系心室顫動(dòng)（室顫）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）是心臟驟停早期最常見(jiàn)的心律失常，電除顫是消除這種心律失常的最佳選擇。除顫后的最初幾分鐘內(nèi)，多數(shù)病人表現(xiàn)為心臟停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）幾分鐘，心臟可能不能有效地泵出血液。因此除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR,直到產(chǎn)生再灌注。

除顫與CPR的聯(lián)合關(guān)系

近代除顫觀點(diǎn)建議早期除顫（推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。）所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。提倡普及公眾除顫

早期除顫的理由研究顯示表明在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行除顫，患者存活率可以達(dá)90%，5分鐘則下降至50%。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的要求是院外除顫不超過(guò)5分鐘，院內(nèi)除顫不超過(guò)3分鐘。

為何提倡普及公眾除顫？

發(fā)達(dá)國(guó)家AED在許多公共場(chǎng)所作為一種必備的急救設(shè)備歐洲及美國(guó)早在2003年就展開(kāi)了AED的普及工作，在美國(guó)大城市人口密集度高的公共場(chǎng)所，如機(jī)場(chǎng)、火車站、學(xué)校、電影院等，AED機(jī)隨處可見(jiàn)。日本政府則以立法的形式推動(dòng)AED機(jī)的普及，部分豪宅更是將其列為房屋的配套設(shè)施，亦有私人購(gòu)買，防備家用。近年來(lái)我國(guó)大城市的部分機(jī)場(chǎng)、大型公共場(chǎng)所如北京的首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)、故宮博物院等先后設(shè)置了AED機(jī)，我國(guó)的一些外資企業(yè)，如戴爾（大連）分公司也配置了AED機(jī)，員工多數(shù)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能夠熟練操作。

除顫的分類1、按操作方式可以分為手動(dòng)除顫儀和自動(dòng)體外除顫儀（AED）2、根據(jù)電極板放置的位置可以分為體內(nèi)除顫器和體外除顫器體內(nèi)除顫器是將電極放置在胸內(nèi)直接接觸心肌進(jìn)行除顫,早期體內(nèi)除顫器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,主要用于開(kāi)胸心臟手術(shù)時(shí)直接對(duì)心肌電擊,現(xiàn)代的體內(nèi)除顫器是埋藏式的體外除顫器是將電極放在胸壁處間接進(jìn)行除顫,目前臨床使用的除顫器大都屬于這一類型。3、按波形分類單相波

(電流從一個(gè)電極單向流到另一個(gè)極)雙相波電流在兩相流動(dòng)，第一相是從一個(gè)電極流向另一個(gè)電極，然后在從另一個(gè)通路流回。選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”，對(duì)心肌功能的損傷輕微。目前雙相波除顫儀已經(jīng)逐步取代單相波除顫儀。4、根據(jù)放電形式分為交流電和直流電復(fù)律交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量容易損傷心臟，目前已經(jīng)不用。

直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)充電，可以儲(chǔ)存安全劑量的最大電能，然后再向心臟釋放。由于電壓電能、電脈沖控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。5、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律：同步電復(fù)律需要分析心電圖形，在操控面板上有“同步”按鈕，利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，由R波的電信號(hào)激發(fā)放電。與R波同步。非同步電復(fù)律：無(wú)須用R波激發(fā)放電，在在心動(dòng)周期的任何時(shí)間都能放電。

適應(yīng)癥凡快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而抗心律失常藥物無(wú)效者均可考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如室速、室撲、室顫刻不容緩立即除顫。室顫是電擊除顫的絕對(duì)適應(yīng)癥。

除顫的技術(shù)要求除顫要選擇有效的能量，產(chǎn)生足夠的電流流過(guò)心臟，同時(shí)，要求對(duì)心肌產(chǎn)生最小的傷害。除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流，而選擇的能量是產(chǎn)生電流的手段。要在正確時(shí)間讓電流流過(guò)心臟要有足夠的電流流過(guò)心臟要有足夠的時(shí)間讓電流流過(guò)心臟要讓電流通過(guò)所有的心肌細(xì)胞

電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫100-200100-200房撲陣發(fā)性室上速50-100不確定單型性室速100不確定非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200

電極連接部位電極板有兩種：手持式和粘附式

手持式電極板上都有對(duì)應(yīng)位置提示（Apex心尖）粘附式電極板大多用于自動(dòng)除顫或同步電復(fù)律前-前位（多用于急救時(shí)）

心底部：在胸骨右緣第2-3肋間

心尖部：左腋中線第5肋間

兩個(gè)電極距離大于10CM前-后位：（多用于選擇性電復(fù)律）

心底部：在脊柱與左肩胛下角之間

心尖部：置于胸骨左緣第三、四肋間

除顫的方法用物準(zhǔn)備

除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布、搶救設(shè)備1、迅速檢查電除顫儀各部位按鍵、旋鈕、電極板是否完好，電能是否充足。2、患者取仰平臥位，操作者位于患者右側(cè)位。3、迅速開(kāi)啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至監(jiān)護(hù)位置，顯示患者心

。律，明確除顫指征電除顫的方法能量選擇能量可選范圍為2～200焦耳。成人首次除顫用200J；兒童首次用2J/KG，第二次可用4J/KG

5.將電極板涂抹導(dǎo)電膏或?qū)Ⅺ}水紗布放于患者胸壁上，涂抹要均勻。

6、按電極板上充電按鈕進(jìn)行充電，充電完成會(huì)有短暫蜂鳴提示音。8.清楚響亮的喊一聲“現(xiàn)在除顫請(qǐng)離開(kāi)”。術(shù)者，自己的身體也離開(kāi)床緣，然后雙臂伸直同時(shí)按下放電按鈕，進(jìn)行除顫。

放電7.將電極板放于患者的胸壁上緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力。

9.評(píng)價(jià)除顫效果:電除顫后立即繼續(xù)CPR，經(jīng)過(guò)

5組CPR后，檢查心律，有指征時(shí)再次給予電除顫。

10.操作完畢，關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)定位置準(zhǔn)確擺好。電除顫的程序確診室顫能量選擇涂導(dǎo)電糊/鹽水紗布充電電極板放于胸壁上離床

除顫CPR,評(píng)價(jià)心律恢復(fù)整理用物

手動(dòng)模式中的“簡(jiǎn)易1-2-3”步驟三個(gè)步驟：1、選能量：轉(zhuǎn)動(dòng)面板左側(cè)旋鈕到所需的能量水平成人推薦150J-200J2、充電：對(duì)除顫器充電只要按下按鈕“2”就行了3、放電：同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的橙色放電按鈕另：如使用多功能電極襯墊，按下面板上的除顫電極按鈕“3”需操作的只有3個(gè)按鈕和2個(gè)一次性粘貼電極

按鈕：綠—開(kāi)關(guān)、黃—分析、紅—電擊

電極：已有導(dǎo)電膠，安放位置機(jī)體及電極包裝表面有圖示，（“A”電極左胸前壁覆蓋心尖，“S”電極右肩胛下區(qū)或右鎖骨下胸骨右緣）。

操作：打開(kāi)電源操作過(guò)程有文字顯示和語(yǔ)音提示。

自動(dòng)AED操作步驟AED自動(dòng)除顫操作步驟：患者平臥位—電極正確粘貼—開(kāi)啟除顫儀—按分析按鈕—儀器提示“正在分析”—儀器示知分析結(jié)果—如示知“建議除顫”則告知大家離開(kāi)患者身體—按壓“電擊”按鈕進(jìn)行除顫。

2005年《ECC及CPR治療建議國(guó)際會(huì)議共識(shí)》中強(qiáng)調(diào)三處重點(diǎn)：①在AED示知“建議除顫”時(shí)首選除顫；②否則（無(wú)除顫心律，多為心電直線）先做5個(gè)周期CPR再考慮除顫；③強(qiáng)調(diào)1次除顫后不做生命評(píng)估，馬上接著做CPR，5個(gè)周期后再評(píng)估，因?yàn)槌潓?dǎo)致胸外有效按壓中斷。

電除顫的注意事項(xiàng)保證操作中的安全，患者去除假牙；導(dǎo)電膏涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力，消瘦而肋間隙明顯凹陷的可墊鹽水紗布，不能留有空隙。保持電極板的清潔、間隔＞10cm病人兩電極板之間的皮膚應(yīng)保持干燥，防止形成短路；避開(kāi)潰爛或傷口部位；避開(kāi)內(nèi)置式起搏器部位；盡量避免高氧環(huán)境；除顫放電時(shí)，操作者保持雙手干燥，操作者及其他人員切勿碰到病床、病人或任何連接到病人身上的設(shè)備。

電除顫的并發(fā)癥心律失常:早搏、室顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。低血壓、肺水腫、栓塞。心肌損傷。皮膚灼傷等。

電復(fù)律禁忌癥（1）洋地黃(西地蘭、地高辛等）過(guò)量所致的心律失常：電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。（2）嚴(yán)重低血鉀：可使心室顫閾值降低。

(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

(4)近期有血栓史（5）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（6）已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。

除顫后的護(hù)理

(1)繼續(xù)觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、肢體情況及有無(wú)栓塞表現(xiàn)，隨時(shí)做好記錄。病情穩(wěn)定后返回病房。(2)臥床休息1-2天，給予高熱量，高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。(3)房顫復(fù)律后，繼續(xù)服用藥物維持，并觀察藥效及不良反應(yīng)。(4)保健指導(dǎo)，向病人說(shuō)明誘發(fā)因素，如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等，防止復(fù)發(fā)。