成都局“213”中梁山站調(diào)車(chē)擠岔一般D類(lèi)事故

中梁山站“2.13”調(diào)車(chē)擠岔一般D類(lèi)事故報(bào)告一、序2015年2月12日23時(shí)59分，中梁山站調(diào)車(chē)作業(yè)煤6線摘車(chē)后單機(jī)返回牽出線時(shí)，發(fā)生擠岔事故，構(gòu)成鐵路交通一般D（D3）類(lèi)事故。

二、事故概況2015年2月12日23時(shí)15分，中梁山站使用重慶樞紐4號(hào)小運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)車(chē)（重慶機(jī)務(wù)段DF5型1401號(hào)，司機(jī)朱治剛、學(xué)習(xí)司機(jī)李洪剛），按調(diào)車(chē)作業(yè)計(jì)劃（煤6+11、到1-11、到2+42，煤3-10，煤6-15，煤3-14，煤6-3，煤3+8，化1+8，化2-2，化1-14，化2+4，化1+6，化2-6，到1-4，共計(jì)15鉤）開(kāi)始作業(yè)。2月12日23時(shí)59分，當(dāng)調(diào)車(chē)作業(yè)至第7鉤煤6-3時(shí)，車(chē)站值班員司馬建華一邊接電話一邊排列了3道至牽出線的進(jìn)路，當(dāng)司機(jī)要道時(shí)，車(chē)站值班員回答“3道出來(lái)好了”，司機(jī)回答：“6道壓返好了”，隨即2月13日0時(shí)00分司機(jī)動(dòng)車(chē)擠過(guò)22#道岔,0時(shí)03分在D18信號(hào)機(jī)處停車(chē)。構(gòu)成調(diào)車(chē)擠岔一般D（D3）類(lèi)事故。三、原因分析1.執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化水平差。一是車(chē)站值班員嚴(yán)重違反《行規(guī)》129條“調(diào)車(chē)作業(yè)排列進(jìn)路時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行一看、二按、三確認(rèn)、四呼喚”的規(guī)定。二是車(chē)站值班員編制調(diào)車(chē)作業(yè)計(jì)劃沒(méi)有標(biāo)注安全注意事項(xiàng)，煤3線停留車(chē)距離警沖標(biāo)較近，調(diào)車(chē)作業(yè)存在壓返，調(diào)車(chē)作業(yè)計(jì)劃“記事欄”未作提示。三是執(zhí)行調(diào)車(chē)計(jì)劃中，車(chē)站值班員沒(méi)有執(zhí)行干一鉤劃一勾，未準(zhǔn)確掌握調(diào)車(chē)機(jī)動(dòng)態(tài)。四是車(chē)站值班員業(yè)務(wù)水平較低，將3道壓標(biāo)停留車(chē)（紅光帶）誤判為機(jī)車(chē)，對(duì)聯(lián)鎖設(shè)備功能按鈕操作不熟，處理設(shè)備故障時(shí)也未第一時(shí)間報(bào)告列車(chē)調(diào)度員及通知工務(wù)部門(mén)，應(yīng)急處置水平欠缺。3.中梁山站管理人員履職盡責(zé)不到位。一是值班副站長(zhǎng)盯控時(shí)對(duì)關(guān)鍵人員、關(guān)鍵作業(yè)心中無(wú)數(shù)，盯控中干與作業(yè)無(wú)關(guān)的事，不攜帶監(jiān)聽(tīng)電臺(tái)，盯而不控。二是對(duì)58歲的車(chē)站值班員單崗作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)研判不足，更沒(méi)有將其作為關(guān)鍵人員予以重點(diǎn)盯控。2.班組互控缺失。一是在調(diào)車(chē)機(jī)車(chē)司機(jī)和車(chē)站值班員的要道還道呼叫中，班組作業(yè)人員和安全員無(wú)人通過(guò)平調(diào)設(shè)備聽(tīng)出車(chē)站值班員“3道出來(lái)好了”和司機(jī)“6道壓返好了”的問(wèn)題。班組成員之間的互控完全缺失。二是司機(jī)兩次呼叫值班員“6道壓返”，車(chē)站值班員均未意識(shí)到排列3道進(jìn)路的錯(cuò)誤，車(chē)機(jī)聯(lián)控失控。4.僥幸心理作祟，責(zé)任意識(shí)淡薄。車(chē)站近期連續(xù)發(fā)生“12.10”勞安事故和“2.12”擠岔事故，暴露出車(chē)站未真正吸取事故教訓(xùn)，抓安全管理流于形式。更為嚴(yán)重的是“2.12”事故發(fā)生后，趕到現(xiàn)場(chǎng)處理事故的車(chē)站管理人員自以為事故經(jīng)濟(jì)損失不大、對(duì)運(yùn)輸未構(gòu)成影響，通過(guò)協(xié)調(diào)悄悄處理也不會(huì)有其他部門(mén)追問(wèn)此事，加之連續(xù)發(fā)生事故，擔(dān)心自身管理能力受到質(zhì)疑，于是私自隱瞞了事故信息。暴露出部分車(chē)站管理人員沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)路局《局情通報(bào)》（2014年第33期）；《關(guān)于嚴(yán)肅安全信息報(bào)送紀(jì)律的通知》（成鐵安電〔2014〕553號(hào)）；《宣傳部安監(jiān)室關(guān)于開(kāi)展嚴(yán)肅查處隱瞞安全信息大教育活動(dòng)的通知》（宣函〔2014〕23號(hào)）等文件，沒(méi)有意識(shí)到隱瞞事故信息的實(shí)質(zhì)和危害是給安全管理埋下更加嚴(yán)重的隱患。四、處理情況根據(jù)《重慶西車(chē)站安全責(zé)任追究辦法》（重西站安〔2014〕190號(hào)）、《成都鐵路局職工獎(jiǎng)懲管理辦法》（成鐵勞衛(wèi)〔2014〕379號(hào)）、《關(guān)于嚴(yán)肅安全信息報(bào)送紀(jì)律的通知》（成鐵安電〔2014〕553號(hào)）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)2015年2月17日車(chē)站黨政聯(lián)席會(huì)研究決定，對(duì)相關(guān)人員作出如下處理：中梁山站車(chē)站值班員司馬建華，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，同時(shí)隱瞞事故信息，給予撤職處分；調(diào)離中梁山站，另行安排工作。中梁山站值班管理人員丁地才，值班期間現(xiàn)場(chǎng)盯控不力，同時(shí)隱瞞事故信息，未向值班領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室匯報(bào)，給予撤職處分。中梁山站站長(zhǎng)王強(qiáng)，日常安全管理不到位，安全卡控不落實(shí)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。安全科科長(zhǎng)謝國(guó)軍，日常安全管理落實(shí)不力，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)專(zhuān)業(yè)管理責(zé)任，同時(shí)隱瞞事故信息，給予撤職處分。技術(shù)科科長(zhǎng)張揚(yáng)，任期不足一月，免于處理。安全副科長(zhǎng)吳健波、技術(shù)科副科長(zhǎng)張勇，日常安全管理落實(shí)不力，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)專(zhuān)業(yè)管理責(zé)任，分別給予通報(bào)批評(píng)。安全科助理工程師桑帥，包保中梁山站不足一月，免于處理。給予重慶西站車(chē)站站長(zhǎng)熊偉、黨委書(shū)記肖讀剛行政警告處分。給予重慶西車(chē)站分管安全副站長(zhǎng)付曉、分管行車(chē)副站長(zhǎng)陳磊行政記過(guò)處分。

五、相關(guān)要求

1.切實(shí)吸取瞞報(bào)事故教訓(xùn)。一是以路局《開(kāi)展嚴(yán)肅查處隱瞞安全信息大教育活動(dòng)》（宣函〔2014〕23號(hào)）為載體，以站“2.13”隱瞞調(diào)車(chē)擠岔D類(lèi)事故為典型案例，舉一反三，堅(jiān)決不準(zhǔn)隱瞞安全信息，不管是作業(yè)組織、設(shè)備故障、人員傷亡還是天災(zāi)人禍，都必須及時(shí)上報(bào)，涉及外單位的安全信息也必須及時(shí)上報(bào)，對(duì)于上報(bào)了信息的車(chē)站（間），要做好記錄，安全科及時(shí)進(jìn)行梳理，不準(zhǔn)確、不及時(shí)的要處理，每周一交班會(huì)上通報(bào)安全信息處理情況，必須要嚴(yán)格執(zhí)行好安全信息制度。

2.加強(qiáng)調(diào)車(chē)安全風(fēng)險(xiǎn)研判，落實(shí)檢查制度。一是督促各級(jí)管理人員要認(rèn)真落實(shí)調(diào)車(chē)跟班寫(xiě)實(shí)、四項(xiàng)設(shè)備設(shè)備回放制度，查找調(diào)車(chē)作業(yè)中存在的突出安全隱患，切實(shí)發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、檢查的作用；車(chē)站領(lǐng)導(dǎo)要親自督察職能科室、車(chē)站（間）人員的落實(shí)情況，對(duì)不完成量化任務(wù)或完成質(zhì)量低的人員進(jìn)行考核。二是加強(qiáng)對(duì)特殊區(qū)段調(diào)車(chē)作業(yè)的盯控，對(duì)調(diào)車(chē)計(jì)劃編制、分路不良、中岔、非集中區(qū)、壓返、貨物線、專(zhuān)用線取送等關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)的研判，并進(jìn)行重點(diǎn)盯控。三是全面清理規(guī)章制度，完善安全卡控辦法。對(duì)中梁山站開(kāi)展一次全方位的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，研究調(diào)車(chē)作業(yè)限制和安全防范措施，專(zhuān)題編發(fā)《技術(shù)指南》對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。3.加強(qiáng)班組長(zhǎng)管理。一是嚴(yán)考核。對(duì)帶頭違章的班組長(zhǎng)，出現(xiàn)嚴(yán)重兩違時(shí)，堅(jiān)決撤職。二是重選拔。把業(yè)務(wù)強(qiáng)、素質(zhì)高、執(zhí)行力強(qiáng)的人員選拔到班組長(zhǎng)位置上來(lái)，做大做強(qiáng)班組。三是抓互控。落實(shí)“自控、互控、他控”措施，嚴(yán)格班組內(nèi)、班組間進(jìn)行整體的連帶考核，促使班組長(zhǎng)加強(qiáng)班組管理，及時(shí)制止班組違章。

4.加強(qiáng)干部管理。一是落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)盯控制度。加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵時(shí)段、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵作業(yè)、關(guān)鍵地點(diǎn)的盯控，禁止在盯控期間干與工作無(wú)關(guān)的事情。二是狠抓考核獎(jiǎng)懲。運(yùn)用安全監(jiān)督管理系