深圳市工傷認(rèn)定申請表樣表

工傷認(rèn)定申請表申請人：深圳市XXXXXX有限公司受傷害員工：李XX申請人與員工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人地址：深圳市XX區(qū)XX街道XX路XX樓XX房號聯(lián)系電話：138XXXXXXXX填表日期：20XX年XX月XX日深圳市人力資源和社會保障局制

填表說明1、用黑色鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、用人單位申請的，《工傷認(rèn)定申請表》中需要法人代表或者單位經(jīng)辦人簽名，加蓋單位公章，并且用人單位出具授權(quán)委托書（須加蓋單位公章）或申請表內(nèi)填寫清楚。3、職工本人申請的，需提供本人身份證（驗(yàn)原件）；職工近親屬提出申請的，需提供職工身份證、近親屬身份證和近親屬關(guān)系證明（驗(yàn)原件）。4、委托律師申請的，需提供授權(quán)委托書(收原件)、律師事務(wù)所函(收原件)、律師證（驗(yàn)原件收復(fù)印件）。5、單位工會組織申請的，《工傷認(rèn)定申請表》中加蓋工會組織公章，并且工會組織出具授權(quán)委托書（須加蓋工會組織公章）或申請表內(nèi)填寫清楚。6、達(dá)到法定退休年齡，但未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的單位職工，職工本人或其近親屬需手寫一份未在深圳市內(nèi)外享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇承諾書并簽名。7、建筑施工企業(yè)按建設(shè)項(xiàng)目參保職工申請工傷認(rèn)定的，職工本人或其近親屬需手寫一份未在深圳市內(nèi)外按用人單位參加工傷保險(xiǎn)承諾書并簽名。8、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別。9、首次診斷時(shí)間一欄，受傷的，按初診時(shí)間填寫；職業(yè)病按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；死亡的，按初診時(shí)間或確認(rèn)死亡時(shí)間填寫。10、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫。11、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證言證詞，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話；職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。12、職工/近親屬意見欄應(yīng)填寫“上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇委托（本人/單位）辦理此次工傷認(rèn)定申請手續(xù)?！?3、用人單位/工會組織意見欄，用人單位/工會組織應(yīng)勾選以上所填情況是否屬實(shí)，是否同意申請工傷認(rèn)定，法定代表人或經(jīng)辦人簽字并加蓋單位/工會組織公章。14、申請工傷認(rèn)定時(shí)，需提供：（1）勞動、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（按特定人員參加工傷的可不提交）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后首診病歷及診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（驗(yàn)原件收復(fù)印件）。員工李XX性別男出生日期YYYY年MM月DD日身份證號碼44XXXXYYYYMMDDXXXX個(gè)人參保電腦號XXXXXXXXX工作單位深圳市XXXXXX有限公司單位參保編號或項(xiàng)目參保號XXXXXX聯(lián)系電話138XXXXXXXX單位經(jīng)辦人王XX職業(yè)、工種工作崗位電工入職本單位時(shí)間YYYY年MM月DD日發(fā)生事故時(shí)間YYYY年MM月DD日HH時(shí)MM分首次診斷時(shí)間YYYY年MM月DD日HH時(shí)MM分傷害部位或疾病、職業(yè)病名稱腿部發(fā)生事故地點(diǎn)車間事故類別（詳見事故類別分類表）機(jī)械傷害單位地址深圳市XX區(qū)XX街道XX路XX樓XX房號受傷害經(jīng)過簡述（時(shí)間，地點(diǎn)，在場人員，經(jīng)過，處理情況等，可附頁）：員工/近親屬聯(lián)系和送達(dá)方式：（請?jiān)趯?yīng)送達(dá)方式的￡內(nèi)打“√”）收件人李XX聯(lián)系電話138XXXXXXXX郵寄地址深圳市XX區(qū)XX街道XX路XX樓XX房號￡1、本人到窗口領(lǐng)取R2、郵寄送達(dá)至上述聯(lián)系地址￡3、委托（身份證號：電話：）到窗口領(lǐng)取用人單位/工會組織聯(lián)系和送達(dá)方式：（請?jiān)趯?yīng)送達(dá)方式的￡內(nèi)打“√”）收件人王XX聯(lián)系電話138XXXXXXXX郵寄地址深圳市XX區(qū)XX街道XX路XX樓XX房號￡1、經(jīng)辦人到窗口領(lǐng)取R2、郵寄送達(dá)至上述聯(lián)系地址員工/近親屬意見：【上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇委托（本人/單位）辦理此次工傷認(rèn)定申請手續(xù)?！空堈J(rèn)真閱讀并確認(rèn)以上內(nèi)容，并手寫完成下列空格：上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇委托單位辦理此次工傷認(rèn)定申請手續(xù)。員工/近親屬簽字：李XX年月日用人單位/工會組織意見：1、以上所填情況是否屬實(shí)：是R否￡2、是否同意申請工傷認(rèn)定：是R否￡3、委托經(jīng)辦人姓名：王XX，身份證號：44XXXXYYYYMMDDXXXX。4、補(bǔ)充說明：法定代表人/經(jīng)辦人簽字（蓋單位/工會組織公章）：年月日備注：傷害部位分類表頭眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨身軀胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指下肢（左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾生殖器官睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等其他部位事故類別分類表編號事故類別名稱1物體打擊2提升、車輛傷害3機(jī)械傷害4起重傷害5觸電6淹溺7灼燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11冒頂片幫12透水13放炮14火藥爆炸15瓦斯煤塵爆炸16鍋爐爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他傷害溫馨提示各單位、員工：為深入貫徹落實(shí)“放管服”改革精神，保障工傷員工合法權(quán)益，根據(jù)省社保局《關(guān)于落實(shí)工傷保險(xiǎn)待遇社會化發(fā)放的通知》的要求，現(xiàn)對工傷待遇發(fā)放方式做了進(jìn)一步規(guī)范，具體內(nèi)容如下：一、金融社?？òl(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇要求工傷醫(yī)療費(fèi)（康復(fù)費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)）報(bào)銷金、傷殘津貼及其他工傷保險(xiǎn)待遇原則上發(fā)放至個(gè)人金融社?？ㄙ~號。1.未辦理金融社?？ǖ墓麊T工，請盡快到我市19家開通辦理金融社?？ǖ你y行（中行、農(nóng)行、工行、建行、深農(nóng)商、招商、郵儲、平安、中信、光大、交通、民生、浦發(fā)、華潤、北京、華夏、興業(yè)、廣發(fā)、上海銀行）任選一家申請辦理金融社?？?；2.已辦理金融社保卡但銀行功能未激活的工傷員工，請盡快到金融社?？ㄋ鶎巽y行的各個(gè)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理激活手續(xù)；3.特殊情況（如建筑項(xiàng)目或特定人員參加工傷保險(xiǎn)等）無法辦理金融社保卡的工傷員工，可提供本人的中行、農(nóng)行、工行、建行、交通、招商、中信、平安、深圳農(nóng)村商業(yè)銀行任意一家賬號，并在《深圳市工傷保險(xiǎn)待遇償付申請表》個(gè)人銀行賬號信息里填寫清楚無法提供金融社保卡的原因。二、單位做好墊付工傷醫(yī)療待遇的確認(rèn)工作單位在報(bào)銷墊付的工傷醫(yī)療待遇時(shí)，