CPR指南解讀解讀實(shí)用

會計學(xué)1CPR指南解讀解讀實(shí)用2

心肺復(fù)蘇術(shù)

——最直接的救命術(shù)大家都在講，都在研究；都在探討………？第1頁/共105頁3《復(fù)蘇指南》

自2000年始,經(jīng)過2005、2010等幾個版本的修改與臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為全球最權(quán)威、最適用、最有效總的指導(dǎo)原則、通用標(biāo)準(zhǔn)。

《復(fù)蘇指南》

在實(shí)踐中不斷的修改\調(diào)整\充實(shí)\完善。國內(nèi)已經(jīng)成為實(shí)用于臨床、基本技能培訓(xùn)的唯一依據(jù)。現(xiàn)就主要的一些相關(guān)變化作以簡介。第2頁/共105頁42005版1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)（1）早期識別與呼叫（2）早期CPR（3）早期除顫（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。2010版第3頁/共105頁52．一個理念的變化

2010指南對傳統(tǒng)CPR的三個步驟,從原來的A-B-C，C-A-B。（氣道-呼吸-按壓）

先動口—后動手

（按壓-氣道-呼吸）

先動手—后動口

第4頁/共105頁6這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。

2005

2010A.氣道通暢(先動口)C.胸部擠壓(先動手)B.人工呼吸(先動口)

A.氣道通暢(后動口)C.胸部擠壓(后動手)

B.人工呼吸(后動口)先動口后動口第5頁/共105頁73.心臟驟停定義——心電圖表現(xiàn)●任何心臟病患者或非心臟病患者,在未能估計到的時間內(nèi),心臟突然停止跳動,即視為心臟驟停（CardiacArrestCA）。本質(zhì)一一心排出量（CO）驟降／停止。●心電圖表現(xiàn)臨床分三種類型心臟電機(jī)械分離無脈搏電活動（PEA）微心室停搏（直線）

無

心室顫動（VT

微類型心排出（CO）第6頁/共105頁8第7頁/共105頁94.心跳驟停的病理生理心跳停止,血氧下降,組織缺氧無氧酵解、酸性產(chǎn)物積聚組織器官損傷不可逆損傷常溫下各組織器官耐受缺氧時間大腦4～6min，小腦15min，延髓20～30min，脊髓45min，交感神經(jīng)節(jié)60min，心臟和腎臟30min，肝臟2h，肺臟時間更長些※。

第8頁/共105頁10心跳停止，腦循環(huán)中斷，生理活動改變●

3s—黑蒙●

5～10s—眩暈，意識障礙，進(jìn)入昏迷，腦氧儲備耗盡●

15s—暈厥抽搐●

20～30s—腦電活動消失●

45s—瞳孔可散大●

1～2min—瞳孔固定●

4min—腦內(nèi)葡萄糖耗盡,糖無氧代謝停止●

5min—腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止●

4～6min—腦N元發(fā)生不可逆的病理改變第9頁/共105頁115.CPR目標(biāo)

●終極目標(biāo)：搶救存活率。●次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷?！癯跫壞繕?biāo)：ROSC。第10頁/共105頁126.復(fù)蘇成功的關(guān)鍵心臟驟停后開始復(fù)蘇的時間是成功的關(guān)鍵：●

4min內(nèi)開始復(fù)蘇者，約50%可被救活；●

4～6min開始復(fù)蘇者，10%可以救活；●超過6min者存活率僅4%；●

10min以上開始復(fù)蘇者，存活率幾乎為0。7.黃金搶救時間4min內(nèi)。6min是極限。第11頁/共105頁138.完整的心肺復(fù)蘇措施●基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）

CAB●高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）●延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport，PLS）

心肺腦復(fù)蘇為一系統(tǒng)工程，常需要多學(xué)科合作，但臨場應(yīng)變能力和搶救舉措，即基礎(chǔ)生命支持決定一切。第12頁/共105頁149.幾個數(shù)字的變化：●胸外按壓頻率:

由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（100～120次/min）●壓/放時間大致相等,強(qiáng)調(diào)胸廓回彈

.●按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”●人工呼吸頻率不變（8～10次/min,2人操作

/次）●按壓﹕呼吸比不變（30﹕2）/循環(huán)；呼吸﹕按壓比（2﹕30）5個循環(huán)2min.第13頁/共105頁15●一旦開放高級（機(jī)械）通氣，不再中斷按壓?！癯澞芰坎蛔?，但更強(qiáng)調(diào)CPR。●強(qiáng)化按壓的重要性，按壓中斷不能超過5S。

●維持ROSC的血氧飽和度應(yīng)在94～98%?！裱牵?0mmol./L即應(yīng)控制，強(qiáng)調(diào)避免低血糖?！衲I上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品第14頁/共105頁1610.CPR注意事項10-1心臟驟停的判斷⑴意識喪失（強(qiáng)調(diào)對聲音的反應(yīng)）⑵呼吸停止（一聽二看三感覺不超過10S）⑶脈搏消失

⑷面色灰白⑸大腦反射消失⑹瞳孔散大肌力為零⑺強(qiáng)刺激無反應(yīng)等2010指南強(qiáng)調(diào)非專業(yè)救護(hù)人員可不做脈搏的判斷(費(fèi)時,>10S，且準(zhǔn)確率只有65%),只需判斷⑴⑵；醫(yī)務(wù)人員仍要求做前三項⑴⑵⑶判斷,時間不能>10S。第15頁/共105頁1710-⒉早期識別判斷神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止輕拍病人肩部或面部并大聲問“喂，你怎么了？”或呼喚姓名，或用疼痛刺激法判斷病人有無反應(yīng)，檢查瞳孔、壓眶、刺激人中若均無反應(yīng)，可判斷為意識喪失。第16頁/共105頁1810-⒊摸頸動脈搏動專業(yè)人員須觸摸頸動脈搏動第17頁/共105頁1910-⒋C(circulation)建立人工循環(huán)建立人工循環(huán)胸外按壓A-B-C(先動口、后動手)C-A-B（先動手、后動口）C(circulation)進(jìn)行人工循環(huán)—先動手A(airway)保持呼吸道通暢—后動口B(breathing)進(jìn)行人工呼吸—后動口第18頁/共105頁2010-5復(fù)蘇體位病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。第19頁/共105頁2110-6施救者位置第20頁/共105頁2210-7心泵學(xué)說胸外按壓施加的壓力，將心臟向后壓于脊柱上,使心內(nèi)血液被排出，流向動脈。按壓松弛時，胸廓回彈,心臟恢復(fù)原狀,,靜脈血被動吸回臟。第21頁/共105頁2310-9胸外心臟按壓部位拇指食指中指示指/無名指/環(huán)指小指側(cè)上，不是疊上第22頁/共105頁2410-10施救者手法第23頁/共105頁2510-11胸外心臟按壓姿勢

第24頁/共105頁265.按壓時注意事項：

CPR時的干擾因素較多，涉及到按壓部位、頻率、深度、胸壁回彈、通氣頻率、持續(xù)時間。5-1操作者肩部正對患者胸骨正上方，肘部保持不動，不變形——兩臂伸直，夾緊；用肩部力量垂直向下按壓,然后雙手隨胸壁一起抬起（回彈）。5-2按壓深度至少5cm，（2英寸），幾乎等于胸廓前后徑的20%(1/5)，〔兒童4cm（1.5英寸）胸廓前后徑的1/3〕。不分成人小孩一個深度按壓，對小孩是有害的，對成人是不適宜的。第25頁/共105頁275-3按壓頻率：≮100次/min，但實(shí)際在按壓中經(jīng)常發(fā)生h忽慢忽快現(xiàn)象，甚至按壓頻率＜70或＞120/次min。5-4按壓︰通氣比：30︰2。每一個周期按100～120次/min的30次的速度連續(xù)按壓（C-C能夠產(chǎn)生50～60mmhgMAP），進(jìn)行2次有效通氣。每次過力通氣，通氣時間≮1s。5-5按壓時盡量減少中斷，按壓中斷時間≯5s（兩人交換）。第26頁/共105頁285-6按壓時要保持胸壁回彈有分析認(rèn)為CPR不成功除與按壓深度不到（5cm）有關(guān)外，另一重要原因是胸壁不能完全回彈，而且這種現(xiàn)象比較普遍。第27頁/共105頁295-7CPR時患者是否墊枕頭第28頁/共105頁306.胸部按壓的有效指標(biāo)●周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa(60mmHg)左右；●患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；●擴(kuò)大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復(fù)；●肌張力好，患者掙扎；●呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。第29頁/共105頁317.心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主心跳和呼吸。

②確定病人已死亡。心肺復(fù)蘇進(jìn)行30min以上，病人無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。

第30頁/共105頁328.心肺復(fù)蘇失敗的原因——

成功免談⑴疾病本身的原因。⑵按壓技術(shù)錯誤：①按壓定位不準(zhǔn)確。②按壓用力不均，深度達(dá)不到5cm，胸廓未回彈。③按壓速度不均。④兩手臂未伸直。⑤兩手掌不是重疊扣緊，未掌根用力。⑥人工呼吸操作不當(dāng)，氣道不暢通（喉頭痙攣氣流難以通過），產(chǎn)生漏氣。第31頁/共105頁339.心前區(qū)叩擊復(fù)律術(shù)●心前區(qū)叩擊能產(chǎn)生相當(dāng)于5J的電能，可使部分室顫病人復(fù)律;在心臟停搏后立即進(jìn)行，此時心臟應(yīng)激性是增高的。發(fā)病≯1min者效果最好，若時間過長，效果不佳，甚至使可未停搏的心臟發(fā)生室顫?！穹椒ǎ壕o握拳頭，以小魚際側(cè)，從20～30cm高度，堅定有力地給胸骨中下1/3交界處叩擊1～2下，并觀察心音、脈搏。第32頁/共105頁3410.后動口---開放氣道10-1暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，才能有效進(jìn)行人工呼吸）第33頁/共105頁3510-2開放氣道手法：仰面抬頸法、仰面抬頜法、托下頜法。10-2-1仰頭抬頸法(頸椎無損傷者)第34頁/共105頁3610-2-2仰面抬頜法第35頁/共105頁3710-2-3

抬舉（托）下頜法（有頸椎損傷者）雙手指放在病人下頜角，向上或向后方提起下頜，頭保持正中位，不能使頭后仰，不可左右扭動。第36頁/共105頁3811.人工呼吸11-1人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。11-2開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。

最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口——口人工呼吸和口——鼻人工呼吸。有條件時可借助簡易呼吸器。第37頁/共105頁3911-3口對口人工呼吸-----爭論

用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔漏出），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），將氣體吹入人的口腔，再到肺部。吹氣畢，松開口鼻，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。第38頁/共105頁40注意：吹氣時間（捏皮球）不能＜1s；用力不能過猛。第39頁/共105頁4111-6簡易呼吸器使用方法

“C”“E”第40頁/共105頁4211-7吹氣管使用方法第41頁/共105頁4311-8氣管插管11-8-1.適應(yīng)證全身麻醉。心跳驟停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制需機(jī)械通氣者。11-8-2.禁忌證喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者。第42頁/共105頁4411-8-3.準(zhǔn)備工作⑴病人：仰臥位。⑵器具準(zhǔn)備：①喉鏡②氣囊氣管導(dǎo)管③銜接管④導(dǎo)管管芯⑤牙墊⑥注射器⑦潤滑劑（液體石蠟）⑧棉棒⑨膠布⑩聽診器簡易呼吸器吸引裝置噴霧器第43頁/共105頁4511-8-4.操作方法患者仰臥，使口、咽、喉三軸線接近直線。（肩背部墊高約10cm），第44頁/共105頁46術(shù)者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè))用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。第45頁/共105頁47置入喉鏡

■

左手持鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。第46頁/共105頁48■如直鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭顯露聲門；■如彎鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。第47頁/共105頁49●右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。第48頁/共105頁50壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。導(dǎo)管接呼吸器，套囊內(nèi)充氣（8ml），聽上腹部及兩肺呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。第49頁/共105頁5111-8-5注意事項●操作時，禁以門牙為支持點(diǎn)，以防門牙脫落?！駥︻i短、喉結(jié)過高、體胖而難以暴露聲門者，可用手按壓喉結(jié)、肩墊高以便清楚暴露聲門?！癫骞軙r，動作要輕柔、準(zhǔn)確而迅速，防組織損傷，盡量減少病人的缺氧時間?！癫骞芎髴?yīng)檢查兩肺呼吸音是否對稱，以確保導(dǎo)管位置正確，防止過深或過淺?！駥?dǎo)管插入深度一般為男22cm/女20cm(對準(zhǔn)切牙,隆突上3cm)

，然后適當(dāng)固定，以防引起單側(cè)通氣或滑脫。

第50頁/共105頁52●口插管留置時間一般不超過72h，鼻插管不超過1周?！癜喂軙r，應(yīng)注意喉頭水腫的可能，須采取必要的防范措施?！癜喂芎髴?yīng)觀察病人發(fā)音情況，必要時給予適當(dāng)?shù)膶ΠY處理。第51頁/共105頁5311-8-6護(hù)理要點(diǎn)●氣管插管要固定牢固，并保持清潔。●要隨時觀察固定情況和導(dǎo)管外露的長度。●保持導(dǎo)管通暢。●濕化氣道?！癖３挚?、鼻腔清潔。第52頁/共105頁5412-心電除顫第53頁/共105頁5512-1操作步驟如下：

①選擇檢查除顫監(jiān)護(hù)儀器單相衰減正玄波雙相鋸齒波雙向方波第54頁/共105頁56時間50歐姆負(fù)載單相衰減正弦

波200J雙相鋸齒波130J雙相方波120J第55頁/共105頁57②帖監(jiān)護(hù)電極片，要留有除顫電極位置。第56頁/共105頁58③連接導(dǎo)聯(lián)。④開機(jī)。⑤觀察心電圖圖形，確定診斷。⑥涂導(dǎo)電糊第57頁/共105頁59⑦除顫

1）電極位置，前電極——胸骨右側(cè)、鎖骨下區(qū)；側(cè)電極——左乳頭線外、腋前線外。第58頁/共105頁602）能量選擇首次要在除顫儀上選擇確定。重復(fù)時可在放電器手柄充電?！?010指南推薦低能雙向波?！裣冗x擇低能量100J;120J、最高能量為200J●先100J起搏（粗顫），后200J除顫（細(xì)顫）?！襁B續(xù)5組按壓后，除顫≯1～3次。第59頁/共105頁61⑧放電。周圍的人都閃開！雙手拇指同時按壓。第60頁/共105頁6212-9除顫時間與搶救成功率越早效果越好時間（min）成功率（%）院前急救人員124

消防隊員96

警察<658

賭場人員<374第61頁/共105頁6312-9除顫時間與成功率第62頁/共105頁6412-10安放電極位置第63頁/共105頁6512-11CPR和電除顫誰為先？●目擊病人突然意識喪失，心跳驟停，現(xiàn)場有AED的條件下，立即除顫；如果AED不在現(xiàn)場，先求救，進(jìn)行CPR，等待AED除顫。若兩人在場，則一人進(jìn)行CPR，另一人取AED?！袢绻麤]親自目擊病人心跳驟停（不知道多長時間），立即行CPR，等待AED。先胸外按壓，5個周期（2min）后,再心波檢查。第64頁/共105頁66呼吸器

監(jiān)護(hù)除顫12-12醫(yī)務(wù)人員站位/換位第65頁/共105頁6713-亞低溫治療●對院外室顫自主循環(huán)恢復(fù)后無意識的患者，誘導(dǎo)體溫降至32～34℃，至少24h，可能有益處?！駚喌蜏刂委熼_始的時間，尚無明確規(guī)定，但應(yīng)盡早開始，迅速滴注冷液體（30ml/kg/h）是簡單有效的。第66頁/共105頁6814-復(fù)蘇后的處理●抗心律失常?！窬S持有效循環(huán)；糾正低心排出量；防治休克?！窬S持有效呼吸。●防治腦水腫?！穹乐渭毙阅I衰。●對癥處理。第67頁/共105頁6915-CPR期間用藥目的●穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流●電擊除顫輔助用藥●預(yù)防致命性心律失常再發(fā)●心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性●維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡●保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇15-1介紹幾種新藥第68頁/共105頁7015-1-1尼非卡蘭●適用于室性心動過速，室性纖維顫動。對該類危及生命的心律失常的治療，在其它抗心律失常藥無效、或有使用禁忌情況下也可使用本品?！裨撍帉υl(fā)性或心梗后的室性心動過速和心室顫動均有效，尤其是可用于其他抗心律失常藥物治療無效的難治性心律失常；本品單次靜脈注射可迅速終止室速和室顫發(fā)作（總有效率71.4%），維持治療可有效預(yù)防再次發(fā)作（有效率48.4%），從而預(yù)防心臟性猝死?！裼醒芯空J(rèn)為尼非卡蘭和胺碘酮在室顫型CA中的作用基本相似。●在以室顫為首發(fā)的CA進(jìn)行復(fù)蘇時，早期應(yīng)用尼非卡蘭或胺碘酮可有利于成功除顫，縮短復(fù)蘇時間，減少除顫次數(shù)和除顫能量，提高ROSC率?！耢o注：0.1mg/kg，給藥5min。靜滴：0.1mg/kg，給藥1h。劑量可根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)調(diào)整。第69頁/共105頁7115-1-2磷酸肌酸鈉●動物試驗和人體的心臟停搏試驗顯示了磷酸肌酸鈉的作用及其保護(hù)心肌的可能性。

●動物試驗顯示，短期和長期使用磷酸肌酸鈉進(jìn)行治療均無潛在毒性。

磷酸肌酸鈉無致畸作用。

●適應(yīng)于：心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護(hù)心肌。

缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常。

●用法用量：

靜脈滴注，每次1g（1瓶），每日1-2次，在30-45分鐘內(nèi)靜脈滴注。

心臟手術(shù)時加入心臟停博液中保護(hù)心肌：心臟停搏液中的濃度為10mmol/l。

第70頁/共105頁7215-1-3多沙普侖中樞興奮藥物，本品能直接興奮延髓呼吸中樞與血管運(yùn)動中樞，通過頸動脈化學(xué)感受器、興奮呼吸中樞、其特點(diǎn)是作用快，維持時間短。臨床用于麻醉藥、中樞抑制藥引起的中樞抑制。靜滴，0.5mg～1.5mg/kg·次，開始速度為5mg/min，以后逐漸減少。靜注，0.5mg～1.5mg/kg。

高血壓、冠心病、腦水腫、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤及癲癇病人禁用。第71頁/共105頁73CPR流程圖第72頁/共105頁74第73頁/共105頁75

復(fù)蘇流程圖（單人）

患者

判斷意識、呼吸

呼叫患者判斷意識（雙手拍前胸）眼睛掃視患者胸部觀察有無呼吸（胸廓/腹部起伏）單手觸摸頸動脈波動(5～10S)

激活EMSS

呼叫同事，快來人呀！準(zhǔn)備：除顫儀氣管插管呼吸器幫助搶救病人

同時進(jìn)行心臟按壓

——先動手

部位（胸骨——兩乳頭中點(diǎn)）姿勢（兩臂伸直、兩手扣緊）速度(100次/次的30次，30∶2)幅度/深度（5cm）后動口——開放氣道、清理口腔異物再次心臟按壓

建立靜脈通道第2～5周期靜脈用藥：AED心電除顫（方便時首先進(jìn)行）

心電起搏/除顫

粗顫波（起搏100J）細(xì)顫波（雙向方波200J）

（單項波300～360J）面罩人工呼吸2次（30∶2）壓額抬頜第74頁/共105頁76CPRCPRCPR

充電充電充電CPR心臟節(jié)律檢查心臟節(jié)律檢查心臟節(jié)律檢查心臟驟停除顫儀到位除顫除顫除顫給與血管加壓素抗心律失常藥物繼續(xù)無脈性心臟驟停搶救流程交替≯5s交替≯5s交替≯5s交替≯5s第75頁/共105頁77CPR（5個周期）CPR（5個周期）CPR（5個周期）心跳驟停和PEA搶救流程心臟節(jié)律檢查心臟節(jié)律檢查心電除顫到位給予血管加壓素確定觸發(fā)因素成人心臟驟停考慮給予阿托品繼續(xù)第76頁/共105頁78機(jī)械通氣——

呼吸機(jī)的應(yīng)用第77頁/共105頁79管路支架濕化瓶壓縮機(jī)主機(jī)第78頁/共105頁80選擇呼吸參數(shù)選擇呼吸模式第79頁/共105頁81機(jī)械通氣的功效

①改善通氣功能維持呼吸道內(nèi)氣體的正常流動，保證足夠的潮氣量(VT)和肺泡通氣量以滿足機(jī)體的需要。②減少呼吸功機(jī)械通氣替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負(fù)荷使氧耗量降低，有利于防止呼機(jī)肌疲勞或使其從疲勞中恢復(fù)過來。③維持胸壁的穩(wěn)定性。④為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障。第80頁/共105頁82⑤改善換氣功能

由于正壓通氣可使部分萎陷肺泡擴(kuò)張并增加氣體交換面積，從而可改善氣體分布、維持有效的氣體交換并能夠預(yù)防和治療肺不張。第81頁/共105頁83機(jī)械通氣適應(yīng)癥

①中樞或肺部功能異常--腦外傷、腦水腫、ARDS、肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)及胸外傷等導(dǎo)致的呼吸功能障礙或衰竭。②大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙或衰竭。③鎮(zhèn)靜劑過量、心力衰竭等所致的呼吸功能衰竭。④重大手術(shù)后為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫機(jī)械通氣支持。⑥急性中毒所致急性肺水腫、呼吸功能障礙、心衰。第82頁/共105頁84機(jī)械通氣禁忌癥相對禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。絕對禁忌癥伴有氣胸的呼吸衰竭。第83頁/共105頁85機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率>40次/min或<10次/min。

②動脈血二氧化碳分(PaCO2)>50mmHg(COPD除外)。

③吸氧情況下動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg。

④任何原因引起的肺水腫，氧合指數(shù)<200mmHg、吸氧不能緩解。

⑤大氣道梗阻或極度呼吸困難。

⑥排痰困難，明顯影響到呼吸功能。第84頁/共105頁86呼吸參數(shù)設(shè)置/調(diào)節(jié)

㈠呼吸頻率（RR）

一般設(shè)置在12～14次/min。

如自主呼吸顯著增快(>30次/min)，則呼吸頻率不宜設(shè)置過低，否則會發(fā)生人機(jī)對抗。一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。第85頁/共105頁87㈡潮氣量

VT初始設(shè)置為6～8ml/kg。

如果患者有肺大皰、氣胸等，可將VT設(shè)置在4～6ml/kg。

以后根據(jù)動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。為避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，應(yīng)盡量采取小VT和限制平臺壓(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯30cmH2O。第86頁/共105頁88㈢氧濃度(FiO2)

一般控制在40%左右。

如果明顯低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FiO2，必要時應(yīng)用純氧。

低氧血癥原因非常復(fù)雜，有時單純提高FiO2難以糾正。對這類患者應(yīng)具體分析原因，采取針對性措施。原因不明者可以嘗試加大(PEEP)。第87頁/共105頁89㈣PEEP是指在機(jī)械通氣時，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平。應(yīng)用PEEP好處增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，有利于氧合。使萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比。使肺泡水分重新分布并減少肺毛細(xì)血管滲出。增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。第88頁/共105頁90臨床上常用的通氣模式

間歇正壓通氣（IPPV）持續(xù)正壓通氣（CPAP）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼吸末正壓通氣（PEEP）雙水平正壓通氣（BiPAP）反比通氣（IRV）選擇時應(yīng)參照各種通氣模式的特點(diǎn)，患者的病情；應(yīng)用過程中還應(yīng)根據(jù)病情變化不斷調(diào)整和改變通氣模式。第89頁/共105頁91通氣模式㈠控制通氣(CV/IPPV)呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。容量控制(VCV)預(yù)定VT、呼吸頻率、吸氣流速、流速波形、吸呼比(I:E)。壓力控制(PCV)

預(yù)定吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率。第90頁/共105頁92CV/IPPV主要適用于嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等。呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下。為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持以減少呼吸功耗，減低氧耗。第91頁/共105頁93CV/IPPV優(yōu)點(diǎn)操作簡單、使用方便，不要患者的觸發(fā)，呼吸頻率和VT相對較為恒定。CV/IPPV缺點(diǎn)容易發(fā)生人機(jī)對抗。調(diào)節(jié)不當(dāng)會造成通氣不足或過度。長時間應(yīng)用可能導(dǎo)致呼吸肌萎縮，造成撤機(jī)困難。第92頁/共105頁94㈡輔助通氣(AV)依靠患者的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸。AV優(yōu)點(diǎn)靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步。有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮，對撤機(jī)有利。AV缺點(diǎn)若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中樞功能不全者。第93頁/共105頁95A/C將AV與CV有機(jī)結(jié)合患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而CV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。第94頁/共105頁96㈣同步間歇指令呼吸(SIMV)

設(shè)置一定的呼吸頻率，機(jī)械通氣需要患者觸發(fā)，VT由患者控制。

若在等待觸發(fā)時期(同步觸發(fā)窗)內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機(jī)自行給予通氣，這樣不容易發(fā)生人機(jī)對抗，并允許患者有自主呼吸。第95頁/共105頁97SIMV優(yōu)點(diǎn)較少發(fā)生人機(jī)對抗；能保證患者的有效通氣，并利于呼吸肌的鍛煉，以盡早撤離呼吸機(jī)。SIMV缺點(diǎn)由于自主呼吸的