從指南看代謝治療

從指南看代謝治療第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日目錄2013年穩(wěn)定性冠心病治療指南冬季心絞痛發(fā)作特點----頻率高、程度重冬季心絞痛頻發(fā)重要原因----心肌能量供需失衡冬季心絞痛防治要點----及早聯(lián)合代謝治療第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南時隔7年ESC再次推出SCAD指南第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日新指南在

定義、診斷評估及治療方面做了大量更新定義擴大了SCAD的范圍，強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風險分層的方法和標準治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關(guān)注和深入分析第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日重新定義了SCAD，擴大了疾病范疇

SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日非阻塞性CAD同樣存在心肌缺血，但缺血特點與阻塞性CAD不同彌漫性心內(nèi)膜下缺血缺血成點狀散布于小面積范圍內(nèi)LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風險Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風險也顯著升高第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日指南強調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機制TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日指南強調(diào)根據(jù)驗前概率PTP制定診斷和檢查決策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP<15%，無需進一步檢查淺藍：PTP15-65%，可行運動心電圖等檢查淺紅：PTP66-85%，應(yīng)進行無創(chuàng)功能成像檢查深紅：PTP>85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q策流程確定疾病的臨床可能性Nothing<15%進行進一步的無創(chuàng)檢查第1步15-85%檢查患者是否有冠狀動脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄第2步第3步最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置有創(chuàng)血管造影和血運重建確診SCAD高?；颊逿heTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30PTP>85%第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日指南強調(diào)：藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療最優(yōu)化藥物治療：至少1種改善心絞痛/缺血癥狀藥物+預(yù)防事件藥物第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日多靶點干預(yù)成為指南制定治療策略的原則之一OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日藥物治療流程圖：

干預(yù)靶點多樣化+藥物治療地位調(diào)整TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日長效硝酸酯類的用藥地位下降與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比，長效硝酸酯的用藥推薦從“I”下降至“IIa”TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30指南指出：由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要進行再評估第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日具有降心率作用的藥物地位得到明顯提升靜息心率是SCAD預(yù)后的獨立危險因素指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目標一線治療藥物中，β受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物單純降心率藥物-伊伐布雷定獲IIa推薦TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日代謝治療藥物：地位得到明顯提升TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30新的干預(yù)靶點曲美他嗪與伊伐布雷定、長效硝酸酯、尼可地爾、雷諾嗪并列為心絞痛癥狀治療的二線藥物第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日指南還特別指出

萬爽力可改善糖尿病患者血糖控制狀況P=0.02FragassoG,etal.AmHeartJ2003;146:e18.P=0.05糖尿病合并缺血性心肌病患者，n=16，采用交叉設(shè)計，患者分別接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰劑治療，分別在15天(短期)和6個月(長期)評估曲美他嗪的抗缺血療效和血糖狀況第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日目錄2013年穩(wěn)定性冠心病治療指南冬季心絞痛發(fā)作特點----頻率高、程度重冬季心絞痛頻發(fā)重要原因----心肌能量供需失衡冬季心絞痛防治要點----及早聯(lián)合代謝治療第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日冬季---心血管病患者“生命的寒冬”ReaveyM,etal.IntJCardiol.2013Feb26.[Epubaheadofprint]冬季，心血管死亡率和住院率均顯著增加平均比例在瑞士成年患者中研究心血管疾病死亡率和住院率的周期特點，死亡率數(shù)據(jù)來自1996-2007年間的CVD事件數(shù)據(jù)(n=869,,863CVD事件)，住院率數(shù)據(jù)來自1997-2008年間的CVD事件數(shù)據(jù)(n=959,990CVD事件)第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日LiY,etal.AmJEmergMed.

2011;29(7):768-74ChanEY,etal.BullWorldHealthOrgan.

2013;91(8):576-84n=7037，北京院前急診醫(yī)療系統(tǒng)注冊急性冠脈綜合征患者（ACS）中國北方(北京)氣溫降至2℃以下時ACS風險增加近40%*****1.000.801.201.401.60ACS相對危險（RR）25~31℃20~25℃2~11℃11~20℃-10~2℃40%心血管病發(fā)生風險均隨氣溫下降而升高中國南方(香港)氣溫每下降1℃，心血管疾病住院率增加2.1%262216188℃心血管疾病住院率2420141410n=3332203，觀察香港地區(qū)1998-2009年寒冷季節(jié)(11月-次年3月)住院人數(shù)，分析溫度與住院率關(guān)系下降18℃+38%第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日張修偉等.中華內(nèi)科雜志.2009;48(10):818-820n=5837，某院10年間急診就診患者，對受試者心血管事件發(fā)生的事件例數(shù)進行統(tǒng)計分析心絞痛發(fā)作例數(shù)6090\0781091112123456月份冬季030每年2/3

的心絞痛發(fā)生在冬季冬季心絞痛發(fā)作頻率高，程度重冬季因心絞痛發(fā)作到急診就診患者是其他季節(jié)的3倍第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日心絞痛癥狀越嚴重，預(yù)后越差0.612340-2425-4950-7475-100西雅圖心絞痛問卷（SAQ）評分年p<0.001AmHeartJ2003;146:101522.生存率n=8909，冠心病患者，使用西雅圖心絞痛問卷進行心絞痛嚴重程度評價，平均隨訪2年以上第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日目錄2013年穩(wěn)定性冠心病治療指南冬季心絞痛發(fā)作特點----頻率高、程度重冬季心絞痛頻發(fā)重要原因----心肌能量供需失衡冬季心絞痛防治要點----及早聯(lián)合代謝治療第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日寒冷狀態(tài)下人體缺血閾值下降P<0.01JuneauM,etal.Circulation.1989;79:1015-1020入選24例穩(wěn)定性心絞痛患者，用運動平板試驗檢測不同環(huán)境溫度下患者心肌缺血的閾值第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日王淑琴等.中華臨床醫(yī)師雜志.2011;5(6):1570-1574n=1800，原發(fā)性高血壓患者，探討患者血壓與季節(jié)、氣溫、濕度等的關(guān)系寒冷導(dǎo)致外周血管收縮，血壓升高

心臟后負荷增加第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日冬季血液黏度增高

增加心臟泵血阻力，心臟負擔加重HightowerCM,etal.VascHealthRiskManag.

2009;5:1001-5N=232，成人健康受試者，檢測受試者夏季和冬季血細胞容積和血壓差異p≤0.001第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日SahaPN,etal.IndJourMedRes.1963;51(1):153-163n=7，健康成年男性受試者，測量受試者12個月內(nèi)基礎(chǔ)代謝率冬季機體基礎(chǔ)代謝率增高

心臟做功增多第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日寒冷導(dǎo)致感染風險增多

心臟負擔加重1~34~67~910~12月流感爆發(fā)期冬季MadjidM,etal.EurHeartJ.2007;28:1205-1210對1993年~2000年俄羅斯彼得堡10個街區(qū)居民進行調(diào)查，匯總該人群急性呼吸道疾病患病例數(shù)以及活檢證實的死于冠脈事件的患者例數(shù)，分析兩者相關(guān)性每周病例數(shù)急性心梗死亡率呼吸道疾病發(fā)病率時間(年)第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日NabelEG,etal.Circulation.1988;77:43-528例冠脈正常對照（組I），9例為輕度冠脈狹窄（<50%）患者（組II），13例為重度狹窄（>50%）患者（組III），在做冷壓試驗時行定量血管造影及多普勒冠脈血流速度檢查正常對照輕微血管狹窄患者嚴重血管狹窄患者正常部分輕微狹窄部位嚴重狹窄部位20100-10-20-30冠脈直徑變化百分比(%)病變冠脈在寒冷刺激時擴張受限

心肌能量供應(yīng)不足第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.王淑琴等.中華臨床醫(yī)師雜志.2011;5(6):1570-15742.SahaPN,etal.IndJourMedRes.1963;51(1):153-1633.MadjidM,etal.EurHeartJ.2007;28:1205-12104.NabelEG,etal.Circulation.1988;77:43-52心肌能量供需失衡是冬季心絞痛頻發(fā)重要原因第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日目錄2013年穩(wěn)定性冠心病治療指南冬季心絞痛發(fā)作特點----頻率高、程度重冬季心絞痛頻發(fā)重要原因----心肌能量供需失衡冬季心絞痛防治要點----及早聯(lián)合代謝治療第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日多靶點干預(yù)

是2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南的治療策略O(shè)pieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日研究顯示：即使經(jīng)充分血流動力學藥物治療

心絞痛癥狀仍然高發(fā)1.NEnglJMed.2007;356:15032.NEnglJMed.2011;364:1016COURAGE研究：n=2287，穩(wěn)定性冠心病患者，隨機接受PCI+最佳藥物治療或單用最佳藥物治療，隨訪4.6年SYNTAX研究：n=1800，三支病變或左主干病變患者，在標準藥物治療基礎(chǔ)上隨機予PCI或CABG治療第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日最新2012AHA/ACC穩(wěn)定性IHD診治指南缺血瀑布FihnSD,etal.Circulation.2012;126;e354-e471缺血的進展性表現(xiàn)短心肌氧供需失衡的暴露時間長血管功能障礙心內(nèi)膜灌注下降代謝改變舒張功能障礙心外膜灌注下降局部室壁運動整體收縮功能障礙復(fù)極化/ECG改變2012ACC/AHA-SIHD指南指出代謝改變開始于心肌缺血的早期階段并貫穿始終第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南指出：

代謝治療是心絞痛癥狀治療的有效藥物第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南指出

萬爽力優(yōu)化能量代謝，對血流動力學參數(shù)無影響Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:942*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶萬爽力選擇性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變，對其他血流動力學參數(shù)無影響第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南指出

萬爽力抗心絞痛療效與β受體阻滯劑相當DetryJM,etal.BrJClinPharmacol.1994;37(3):279-88穩(wěn)定性心絞痛患者，n=149，對比曲美他嗪20mg，3次/天與普萘洛爾40mg，3次/天緩解心絞痛的療效，共治療3個月第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2012EMA再評估：β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用萬爽力

顯著改善勞力誘導(dǎo)的心肌缺血p<0.01p<0.01SzwedH,etal.EurHeartJ.2001;22(24):2267-74多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選426例穩(wěn)定性心絞痛患者，在美托洛爾治療基礎(chǔ)上隨機接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰劑治療，為期13周，觀察兩組方案的抗缺血療效第三十九頁，共四十三頁，2022年，