內(nèi)科i-房室阻滯

房室阻滯atrioventricularblock（AVB）心電學(xué)教研室

潘大明

一、概念、分類及發(fā)生機(jī)理（一）概念房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或中斷的現(xiàn)象?？梢砸贿^(guò)性、間歇性或持久性。（二）分類分為一、二、三度，前二者為不完全性，后者為完全性AVB。（三）發(fā)生機(jī)理Ⅰ°：相對(duì)不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，心動(dòng)周期無(wú)應(yīng)激期Ⅱ°Ⅰ型：有效不應(yīng)期輕度延長(zhǎng)，相對(duì)不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)。Ⅱ°Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，相對(duì)不應(yīng)期很短或無(wú)。Ⅲ°：有效不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期。

二、心電圖表現(xiàn)（一）Ⅰ°房室阻滯（房室傳導(dǎo)延遲）1、P-R間期≥0.21s，兒童（14y以下）≥0.18s，每個(gè)P波后均伴有QRS波。其它診斷(P-R間期正常的一度房室阻滯)：①心率增快P-R變短。超過(guò)相應(yīng)心率的P-R間期上限值。②P-R正常，心率相似，較過(guò)去延長(zhǎng)0.04s以上。

分型：①Ⅰ型：（P-R遞增型）P-R逐漸延長(zhǎng)，不脫落，后又縮短，周而復(fù)始。②Ⅱ型：（P-R間期延長(zhǎng)固定型）。③Ⅲ型：（P-R間期延長(zhǎng)不定型）。（二）Ⅱ度房室阻滯部分P波未下傳，以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來(lái)表示AVB的程度。分為Ⅰ型和Ⅱ型。1、Ⅱ°Ⅰ型[莫氏（Mobitz）I型、文氏（wenckebach）型阻滯]（1）典型文氏型（同時(shí)符合以下各條）①P波規(guī)律；②P-R進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波脫落；③P-R增量進(jìn)行性縮短,導(dǎo)致R-R進(jìn)行性縮短；④漏搏長(zhǎng)間歇短于任何短R-R間期的2倍；⑤長(zhǎng)間歇后的短R-R間期中第一個(gè)最長(zhǎng)，末一個(gè)最短。（2）不典型文氏現(xiàn)象（符合以下任一條）①P-R不呈進(jìn)行性延長(zhǎng)；②P-R增量不呈進(jìn)行性減少；③R-R不呈進(jìn)行性縮短；④心搏脫薄后的P-R不縮短。⑤文氏周期結(jié)尾的長(zhǎng)間歇可顯著延長(zhǎng)或縮短⑥以反復(fù)心搏終止文氏周期2、Ⅱ°Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型AVB）(1)下傳的P-R間期固定(2)竇性QRS波間斷脫落。3、其它表現(xiàn)形式：

(1)2:1或3:1阻滯：見(jiàn)于Ⅱ°Ⅰ型及Ⅱ°Ⅱ型。增快心率，下傳增多為Ⅰ型，阻滯增多為Ⅱ型。(2)高度房室傳導(dǎo)阻滯3:1或更高的Ⅱ°AVB，心電圖特點(diǎn)：①房室傳導(dǎo)比例≥3:1；②P-R間期常固定；③常伴有交接性或室性逸搏。（3）一度合并二度房室阻滯：無(wú)正常P-R間期的二度房室阻滯(三)Ⅲ°AVB（完全性AVB）(1)P與QRS波均按各自固有的頻率發(fā)放(2)P波與QRS波無(wú)關(guān)(3)房率大于室率(4)出現(xiàn)交接性或室性逸搏心律，室率常小于45次/分。

三、希氏束電圖進(jìn)行阻滯部位定位阻滯部位的判斷用于治療方法的選擇及預(yù)后判斷,確診有賴于希氏束電圖。(一)Ⅰ°AVB阻滯在希氏束可表現(xiàn)為正常的P-R間期(≤0.20s)。如傳導(dǎo)時(shí)間加倍(20×2=40ms)，P-R也可正常。Ⅰ°AVB常見(jiàn)部位是房室結(jié)(占83%)，尤其是P-R>0.40s。1、心房?jī)?nèi)(右房上部到下部)傳導(dǎo)延遲：P-A延長(zhǎng)（正常25～45ms）。2、房室結(jié)內(nèi)(右房下部至希氏束近端)傳導(dǎo)延遲：A-H延長(zhǎng)（正常50～120ms）。3、希氏束內(nèi)傳導(dǎo)延遲：出現(xiàn)分裂的希氏束電位（H1-H2波），H波正常值15～25ms，。4、束支傳導(dǎo)延遲：H-V延長(zhǎng)（正常35-55ms。(二)Ⅱ°AVB1、Ⅱ°Ⅰ型：阻滯多在房室結(jié)內(nèi)（占70%）。(1)房室結(jié)阻滯：A-H間期進(jìn)行性延長(zhǎng)直至H波脫落。(2)希氏束內(nèi)阻滯：A-H1間期正常，H1-H2時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至H2脫落。(3)雙側(cè)束支阻滯：A-H間期正常，H-V時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至V波脫落。2、Ⅱ°Ⅱ型：阻滯全部在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。(1)希氏束內(nèi)阻滯：H波分裂，A-H1間期正常，H2-V間期正常，按比例出現(xiàn)A1-H1與H2-V波脫落。(2)希氏束下阻滯：A-H間期正常，H-V間期固定，V波出現(xiàn)固定脫落。2：1AVB(三)Ⅲ°AVB1、房室結(jié)阻滯：A與H波無(wú)關(guān)，H-V固定2、希氏束內(nèi)阻滯：A-H1間期固定，H2-V間期固定，H1與H2波無(wú)關(guān)。3、希氏束下阻滯：A-H間期固定，V波前無(wú)相關(guān)H波，A-H波與V波無(wú)關(guān)。四、臨床意義(一)Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型AVB：阻滯多在房室結(jié)見(jiàn)于個(gè)別的正常人、迷走神經(jīng)刺激和藥物。常見(jiàn)病因：心肌炎、心肌缺血（尤其是下壁心梗），白喉、傷