DB51-T 2961-2022長期護理成人失能分類規(guī)范

ICS03.080.01CCSICS03.080.01CCSA16四 川 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB51/T2961—2022長期護理成人失能分類規(guī)范20222022122720230201四川省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II112范引文件 13語定義 14能類 15能類程 6附錄A（料）長護理能類級請表 7附錄B（范）長護理能類級評表 10附錄C（料）長護理能護求估表 11附錄D（料）長護理能類級估論書 12參考獻 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由四川省醫(yī)療保障局提出、歸口并解釋。本文件為首次發(fā)布。長期護理成人失能分類規(guī)范范圍本文件沒有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1日常生活活動activityofdailyliving個體為獨立生活而每天必須反復(fù)進行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常活動的基本動作和技巧。3.2認(rèn)知功能cognitivefunction3.3感知覺與溝通sensoryandcommunication個體在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。3.4社會參與socialinvolvement個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時間/空間定向力、人物定向力、社會交往能力。3.5失能disability個體按正常方式進行日常獨立生活活動及工作的能力受限或喪失。3.6長期護理long-termcare由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)）進行的照料活動體系，以保1表1日常生活活動能力量表序號項目總分計分計分欄1進食10需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管0需部分幫助5自理102穿衣10需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5自理103面部與口腔清潔5需要幫助0自理54大便控制10失禁0偶有失禁，或需要他人提示，或排便障礙偶爾需要人工幫助取便5能控制105小便10失禁0偶有失禁，或需要他人提示5能控制106用廁10需要極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5可獨立完成107平地行走15完全依賴他人0需極大幫助5需少量幫助10獨立步行15表1（續(xù)）序號項目總分計分計分欄8床椅轉(zhuǎn)移15完全依賴他人，不能坐0需大量幫助，能坐5需少量幫助10可獨立完成159上下樓10不能，需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5可獨立完成1010洗澡5依賴0自理5上述項目總分為100分，本評定得分為： 分。能力完好：100分；輕度缺損：65-95分；中度缺損：45-60分；重度缺損：≤40分。表2認(rèn)知功能量表項目測評內(nèi)容測評結(jié)果時間定向（4分）1.現(xiàn)在是哪一年？正確1個，得１分2.現(xiàn)在是幾月（季節(jié)）？3.今天是幾號/星期幾？（相差一天算正確）4.現(xiàn)在是一天中的什么時候？（早上-中午-晚上）人物定向（4分）1.能否正確分辨自己：你叫什么名字？正確1個，得１分2.能否正確分辨家人？3.能否正確分辨照料者或其他人（醫(yī)生、護士、病友）？4.能否正確分辨其他工作人員（如保險公司經(jīng)辦人員等）？空間定向（4分）說出目前居住的所在地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村、社區(qū)、小區(qū)、機構(gòu)名稱/樓棟/單元/樓層/病區(qū)、門牌號、床位號等）1個得１分；正44分1（2分）1.能否正確說出戶籍地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村社區(qū)小區(qū)/樓棟/單元/樓層/門牌號）選擇一個問題回答即可：1個，得１分；2個及以上，得2分2.能否回憶自己的生日？（年/月/日）3.能否回憶自己的結(jié)婚紀(jì)念日（年/月/日）4.能否回憶第一個小孩的出生日期或其他重大紀(jì)念日？（年/月/日）2（2分）1.能否回憶上一餐吃的主食？1個，得１分；2個及以上，得2分2.能否回憶上一餐吃的肉類？3.能否回憶上一餐吃的蔬菜？上述項目總分為16分，本次分為： 分。能力完好：16分；輕度缺：4-15分； 中度缺損：2-3分； 重度缺損：0-1分。3表3感知覺與溝通/社交量表序號測評內(nèi)容總分計分計分欄1視力3完全失明（辨認(rèn)較大物體有困難，僅有光感；或沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動）0視力有限，看不清報紙大標(biāo)題；但能辨認(rèn)任何較大的物體1能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難2能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體32聽力3完全聽不見0講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見1輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清；需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到2可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音33溝通/社交3不能表達需要或理解他人的話；難以與人接觸0表達需要或理解有一點困難，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達；脫離社會，勉強可與人交往，容易上當(dāng)受騙1勉強能夠表達自己的需要及理解他人的話（不能理解隱喻語），但需要增加時間或給予幫助；能適應(yīng)單純的環(huán)境2無困難，能與他人正常溝通和交流，待人接物恰當(dāng)；有一定的適應(yīng)社會環(huán)境的能力3上述項目總分為9分，本次分為： 分。能力完好：9分；輕度缺損：5-8分；中度缺損：1-4分；重度缺損：0分。失能類型及綜合指標(biāo)見表4。表4失能類型及綜合指標(biāo)失能類型綜合指標(biāo)日常生活活動能力認(rèn)知功能感知覺與溝通/社交能力完好（0級）完好——輕度失能（1級）輕度缺損——中度失能中度失能Ⅰ級（2級A）中度缺損完好—輕度缺損—中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損中度失能Ⅱ級（2級B）中度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損中度失能Ⅲ級（2級C）中度缺損重度缺損重度缺損重度失能重度失能Ⅰ級（3級）重度缺損完好—輕度缺損—中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損重度失能Ⅱ級（4級）重度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損重度失能Ⅲ級（5級）重度缺損重度缺損重度缺損注釋：“—”表示分類中不考慮此項的評估。生成報告爭議復(fù)評公示生成報告分類評估生成報告爭議復(fù)評公示生成報告分類評估受理提交疾病證明材料自評失能等級申請(失能6個月)填寫基本信息表不予受理并告知原因不符合條件一定時限符合條件動態(tài)復(fù)評無異議有舉報送達（必要時前置調(diào)查）（必要時前置調(diào)查）有異議有異議圖1長期護理失能分類流程圖圖1長期護理失能分類流程圖ABCD附錄A（資料性）長期護理失能分類等級申請表A.1長期護理失能分類等級申請表長期護理失能分類等級申請表見表A.1。表A.1長期護理失能分類等級申請表申請人基本信息姓名身份證號碼性別社?？ㄌ柮褡迥挲g殘疾人證□有殘疾人證號： ；殘疾等級： ；□無婚姻狀況□未婚□已婚 □喪偶 □離婚□其他： 。戶籍所在地省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）居住地址省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）醫(yī)保參保地省 市（州）聯(lián)系電話文化程度□文盲□小學(xué) □中學(xué)（含中專）□大學(xué)（含大專）及以上是否首次申請□是 □否代理人姓名代理人電話代理人身份證代理人地址省 市（州） 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)（村）與申請人關(guān)系□配偶 □子女 □父母□其他親屬 □雇傭照顧者 其他 申請人目前生活狀況申請對象□城鎮(zhèn)職工 □城鄉(xiāng)居民 □特困人員 □低?；虻捅＿吘?□市級以上勞動模范□重點優(yōu)撫對象 □歸國華僑 □計劃生育特殊老人 獨生子女家庭中的老人□其他： 居住狀況□獨居 □與配偶/伴侶居住 □與子女居住□與父母居住 □與兄弟姐妹們居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機構(gòu) □醫(yī)院□其他： 照護者當(dāng)需要幫助（包括患病時誰能來照料配偶 □子女□親友□保姆□護工□醫(yī)療人員□父母 □鐘點工□沒有任何人□其他： 經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金 □子女貼 □親友資助□其他 收入情況□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月 □≥6000元/月保障方式□職工基本醫(yī)療保險 □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 □醫(yī)療救助 □商業(yè)醫(yī)療保險□全公費 □全自費 □其他： 表A.1（續(xù)）申請人目前就醫(yī)及健康狀況手術(shù)史□有 □無是否經(jīng)過康復(fù)治療□是，治療 月□否失能時間 月現(xiàn)存疾病心血管系統(tǒng)疾?。骸醺哐獕骸豕跔顒用}粥樣硬化性心臟病□心功能不全□先天性心臟病□心臟瓣膜病□感染性心內(nèi)膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□縮窄性心肌病□心律失?！跗渌跤?，具體不詳呼吸系統(tǒng)疾?。骸趼灾夤苎住趼宰枞苑渭膊?□哮喘 □支氣管擴張□肺血栓形成□肺結(jié)核□肺纖維化 □呼吸衰竭 □矽肺 □肺源性心臟病□睡眠呼吸暫停合征□其他□有，具體詳消化系統(tǒng)疾?。骸跷甘彻芊戳鳌跷秆住跸詽儭跄c結(jié)核□結(jié)核性腹膜炎□潰瘍性結(jié)腸炎□結(jié)腸克羅恩病□慢性腹瀉□便秘□脂肪肝□肝硬化□急性胰腺炎□慢性胰腺炎□慢性膽囊炎□肝性腦病□其他□有，具體不詳泌尿系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病：□貧血□再生障礙性貧血 □溶血性貧血□地中海貧血□白血病□霍奇金淋巴瘤□脾功能異?！醺剐瓦^敏性紫癜□血友病□過敏性紫癜性腎炎□特發(fā)性血小板減性紫癜 □血栓性血小板減性紫癜□其他□有，具不詳神經(jīng)系統(tǒng)疾?。骸醢V呆□腦卒中□腦血管病后遺癥 □癲癇 □帕金森氏病□脊髓損傷□截癱蛛網(wǎng)膜下腔出血□脊髓灰炎后遺癥□腦萎縮□運動經(jīng)元病□其他□有，具體不詳內(nèi)分泌系統(tǒng)及營養(yǎng)代謝性疾病：□糖尿病 □高脂血癥 □痛風(fēng) □甲狀腺功能亢癥□甲狀腺機能減退□庫欣綜合征 □原發(fā)性醛酮增多癥 □嗜鉻細(xì)胞瘤其他□有，具體不骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。骸豕钦邸跞硇怨切躁P(guān)節(jié)炎□骨質(zhì)疏松 □頸椎病□腰椎間盤突出□股骨頭缺性壞死□其他□有，具體詳風(fēng)濕性疾?。骸躅愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□強直性脊柱炎□干燥綜合征□血管炎□系統(tǒng)性硬化病□其他□有，具體不詳其他：□大便失禁□尿失禁□白內(nèi)障□青光眼□惡性腫瘤 □雙眼失明□單眼失明□聽力減退□壓瘡□有，具體不詳表A.1（續(xù)）近30天意外事件車禍□無□有燙傷□0次□1次□2次□3次及以上走失□0次□1次□2次□3次及以上跌倒□0次□1次□2次□3次及以上墜床□0次□1次□2次□3次及以上噎食□0次□1次□2次□3次及以上自殺/自傷□0次□1次□2次□3次及以上壓瘡□0次□1次□2次□3次及以上其他（描述具體事件及發(fā)生頻率）承諾事項愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人（代理人（簽字： 年 月 日經(jīng)辦機構(gòu)（含受托第三方）受理事項備注附錄B（規(guī)范性）長期護理失能分類等級自評表B.1長期護理失能分類等級自評表長期護理失能分類等級自評表見表B.1。表B.1長期護理失能分類等級自評表條目得分獨立（2）（1（需要幫助）依賴（0）選項進食獨立，無需幫助部分獨立，自己能吃，但需輔助不能獨立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣獨立，無須幫助，能獨立拿取衣服，穿上并扣好部分獨立能獨立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶不能獨立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制獨立自己能夠完全控制部分獨立偶爾失控不能自控處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）用廁便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）不能獨立完成需要幫助用（便盆不能獨立完成廁洗澡自己能進出浴室（淋浴、盆浴，獨立洗澡部分獨立需幫助洗一部分（背部或腿）不能獨立完成不能洗澡、或大部分需幫助洗床椅轉(zhuǎn)移獨立，無須幫助坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）不能獨立完成下床椅不能獨立完成起注1：洗澡、大小便控制、進食為a類，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為b類。注2：A級：a類b類所有項目均獨立。B級：a類1項或b類1-2項依賴。C級：a類b類各1項或b類3項依賴。D級：a類2項或a類1項b類2項依賴；E級：a類3項依賴或a類2項b類1-2項依賴或a類1項b類3項依賴；F級：a類3項b類1-2項依賴或a類2項b類3項依賴；G級：a類b類所有項目均依賴。注3：此量表由申請人或其代理人自行評估，當(dāng)?shù)燃夁_到一定等級時方可申請進行失能分類綜合評估。附錄C（資料性）長期護理失能照護需求評估表C.1長期護理照護需求評估表長期護理照護需求評估見表C.1。表C.1長期護理照護需求評估表評估配合程度意識狀態(tài)清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他： 生命體征血壓： / mmHg； 心率： 次/分鐘； 呼吸： 次/分鐘是否有管道□是 □否如果是請勾選鼻胃管 □氣切管 □留置導(dǎo)尿管 □造瘺（胃腸造瘺管、膀胱造瘺管） □引流管 □氧氣管 □其他 皮膚狀況正常異常（皮膚異常狀況：□過度干燥有皮屑□瘀青□疹子□傷口（部位：＿＿＿；大?。撸撸撸撸躅悇e：□擦傷□割傷□術(shù)后傷口□燒燙傷□壓瘡□其他： 是否使用輔具□是 □否如果是請勾選單手拐杖 □腋下拐杖□助行器 □輪椅 □支具肢假肢）□助聽器 □眼鏡 □便盆椅 □其他： 是否使用醫(yī)療設(shè)備□是 □否□氧氣筒 □制氧機 □無創(chuàng)呼吸機 □吸痰器 □氣墊床 □其他： 精神癥狀（最近14天的情況走失□0次 □1次 □2次 □3次及以上傷人□0次 □1次 □2次 □3次及以上毀壞物品□0次 □1次 □2次 □3次及以上夜間來回走動□0次 □1次 □2次 □3次及以上自傷/自殺□0次 □1次 □2次 □3次及以上隨地解便□0次 □1次 □2次 □3次及以上胡言亂語□0次 □1次 □2次 □3次及以上被迫害/跟蹤/議論感□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻視，如：看見常人看不見的東西□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻聽，如：聽見常人聽不見的東西□0次 □1次 □2次 □3次及以上注1：該表僅作為長期護理失能照護需求評估信息補充采集。注