NTproBNP的影響因素及其參考值

會計學1NTproBNP的影響因素及其參考值BNP/NT-proBNP臨床應用注意事項哪些病理生理因素會導致NP的升高心室壁受壓、牽拉及心肌缺血——拮抗RAAS/SNS其他伴隨著心內壓力增高的所有心臟條件（許多concomitantdisease）在很大程度上影響兩種利鈉肽，干擾對結果的解釋——要針對每一位病人具體分析。檢測時的影響因素第1頁/共30頁第2頁/共30頁NT-proBNP檢測應關注的問題分析前注意事項分析中注意事項分析后注意事項第3頁/共30頁NT-proBNP分析前注意事項標本采集：無需固定體位和時間，但要避免劇烈運動（心率提高50%）——其基本不受體位改變和日?；顒佑绊懀也淮嬖谌臻g、天間的生理學波動。月經(jīng)周期對NP沒有顯著的影響。建議1）抽血前靜息10-15分鐘，最好固定采血體位。2）采血前要考慮治療藥物的影響。標本選擇:選擇血清/血漿（包括肝素、EDTA抗凝）/POCT方法還可用全血——EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測結果低10%-13%。建議：使用血清。第4頁/共30頁NT-proBNP分析前注意事項采血試管選擇：玻璃或塑料試管標本送檢：盡快送檢、盡快檢測。雖然NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠好于BNP，25℃可穩(wěn)定3天，4℃穩(wěn)定5天，-20℃或以上至少可以穩(wěn)定6個月，但要考慮樣本蒸發(fā)影響。第5頁/共30頁NT-proBNP分析前注意事項臨床治療措施的影響：要考慮治療藥物的影響。在血流動力學穩(wěn)定的情況下/體積負荷最小時，才能客觀地評價心功能狀態(tài)。由于BNP具有利鈉、利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用。所以，凡是參與促進這一神經(jīng)內分泌軸激活的激素，如腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素，都會引起B(yǎng)NP/NT-proBNP水平的升高。同樣，這些激素的拮抗劑及可使這些激素降低的藥物，如ACE-I抑制劑、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會使BNP/NT-proBNP濃度降低。另外，沙坦類、胺碘酮也會使其降低，而洋地黃類藥物會使其升高。NT-proBNP檢測不會受人類重組BNP（nesiritide）分子治療的影響

第6頁/共30頁NT-proBNP分析前注意事項除心衰外，其他伴隨有心內壓力增高的所有心臟條件（許多concomitantdisease)如CAD，瓣膜性疾病或孤立性房顫等都會導致NP升高。飲食習慣如鈉的攝入會影響到NP水平第7頁/共30頁NT-proBNP分析中注意事項建議盡可能在中心實驗室檢測NT-proBNP,且中心實驗室要盡可能縮短TAT(TurnAroundTime),以滿足臨床需要。建議：作為急診項目，出報告時間在1小時內。如不具條件，則急診、重癥監(jiān)護病房可采用POCT的方法進行初步篩查，但要建立POCT方法的參考值、cutoff值，做好質控，操作人員要經(jīng)過培訓（POCT檢測與中心實驗室方法之間的偏倚要≤20%）。第8頁/共30頁NT-proBNP分析中注意事項由于NT-proBNP只有一個抗體及標準品來源(Roche)，其分析的一致化應不存問題，可以期待有一個可接受的相同醫(yī)學決定水平（原則上參考區(qū)間只適用于某一特定的試劑）BNP/NT-proBNP的結果單位均應以μg/L(ng/ml)報告，而非pmol/LBNP與NT-proBNP不能混用（有研究證實兩者變化有不同步現(xiàn)象）（下列公式平衡兩者分析濃度NT-proBNP=3.48pm×BNP－19pm？）第9頁/共30頁NT-proBNP分析后注意事項應考慮年齡、性別、肥胖和腎功能對NT-proBNP的影響——影響相關人群的診斷性能/參考值的不同。年齡——隨年齡增加而升高（＞60歲）；新生兒(出生時最高,三月后達成人水平)；妊娠后三個月升高，產(chǎn)后立即恢復。性別——女性高于男性（＜50歲）肥胖（BMI＞3.0）——循環(huán)中NT-proBNP/BNP水平與體重指數(shù)呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影響小于BNP。腎功能影響——如果GFR＜60ml/min則要考慮調高cutoff值。有研究支持腎功能的影響NT-proBNP大于BNP（也有研究評價影響相同）。BNP＞4000pg/ml時，這種情況大部分是由于腎功不全的影響而并不反映相應程度的心衰。

第10頁/共30頁NT-proBNP分析后注意事項參考值上限取第97.5百分位值，并根據(jù)年齡（每10年）及性別分組分別建立。建議各實驗室要確認自身檢測系統(tǒng)和應用人群的參考范圍。應該通過ROC曲線來評估臨床結果，選擇用于診斷的最佳醫(yī)學決定臨界值（建議設雙CUTOFF）。在解釋＜50%的濃度改變與臨床治療相關時，應十分謹慎。考慮到檢測不精密度，特別是BNP/NT-proBNP均表現(xiàn)出較高的個體內生物學變異。當兩次檢測濃度變化，一般認為升高要達到85%，而降低時要達到46%時才有臨床意義——建議動態(tài)觀察（但每天頻繁檢測是不必要的）。第11頁/共30頁表6-2無明顯心力衰竭的BNP/NT-proBNP濃度升高心臟炎癥性疾?。?-5）高血壓伴左室肥大（6-9）肺動脈高壓（9-11）急性或慢性腎衰（12，13）肝硬化腹水（水腫性疾?。?4-16）內分泌病癥醛固酮增多癥（17，18）腎上腺腫瘤（19）甲狀腺功能亢進（20-22）第12頁/共30頁

BNP和NTproBNP關鍵不同點

特點

BNPNT-proBNP成份

BNP分子（32個氨基酸）

NT-proBNP（76個氨基酸）

生物活性

有

無半衰期

20分鐘

120分鐘清除機制

中性內肽酶，受體清除和腎臟清除

腎臟清除體外室溫穩(wěn)定性4小時

72小時以上(方法依賴性；標本采集

則BNP馬上開始降解)CHF診斷合適的cut-off值

＜100pg/ml(排除HF)＜300pg/ml(排除HF)100~400pg/ml(灰區(qū)值)

＞400pg/ml(診斷HF)年齡＜50歲

＞450pg/ml(診斷心衰)

年齡50~75歲

＞900pg/ml(診斷心衰)

年齡

＞75歲

＞1800pg/ml(診斷心衰)診斷試驗

床邊檢測或實驗室檢測

實驗室檢測和新出的床邊檢測

是否受重組BNP藥物影響是否第13頁/共30頁國外健康人群NT-proBNP參考值

Galaskoetal,EurHeartJ,2005;26:2269年齡男性女性中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)40-6554184162-20679268228-31445-592010078281>604017214425466-7679269223-306115391339-446第14頁/共30頁中國健康人群NT-proBNP相關研究醫(yī)院作者發(fā)表時間發(fā)表文獻入選人群入選數(shù)量上海中山醫(yī)院潘柏申蔡乃繩2006年中華檢驗醫(yī)學雜志表面健康人群587上海瑞金醫(yī)院陸怡德，楊帆2009

表面健康人群261天津市靜海縣醫(yī)院呂玉芹張厚亮2007

常規(guī)體檢健康人群600阜外心血管病醫(yī)院劉紅,汪芳,2007中國實驗診斷學健康受試者103云南省第一人民醫(yī)院王凡蔣紅君2009國際醫(yī)學檢驗雜志常規(guī)體檢健康人群86北京醫(yī)院肖路延王萌2007中華老年醫(yī)學雜志60歲以上健康老年人107膠州市人民醫(yī)院龍云霞李香2008醫(yī)學檢驗與臨床表面健康人群450北京大學第一醫(yī)院史曉敏徐國賓2005診斷學理論與實踐健康中國成年人442北京大學第一醫(yī)院史曉敏徐國賓2004NCLM論文匯編常規(guī)體檢健康人群102健康人群，8高血壓冠心病心衰人上海華山醫(yī)院張佳明，俞歡2006檢驗醫(yī)學老年健康人群68第15頁/共30頁部分地區(qū)表面健康人群NT-proBNP參考區(qū)間研究一覽表研究者調查地區(qū)使用方法調查人群數(shù)及年齡范圍參考區(qū)間取值參考區(qū)間潘柏中、蔡乃繩李潔、范維琥上海Roche電化學發(fā)光儀58721-91歲單側第95%百分位值男女＜65歲＜78ng/L107＞65歲148222

若以包括90%以上試驗對象檢測為條件，則國人＜65歲100mg/L為臨床臨界值，≥65歲則可見300ng/L史曉敏、徐國賓夏鐵安、王宏偉北京Roche電化學發(fā)光儀44220-85歲第97.5%百分位值男女＜60歲＜83.72ng/L131.6＞60歲158.17205.54王凡、蔣紅君昆明Roche電化學發(fā)光儀8640-82歲男性＜189.28pg/ml，女性＜258.64pg/ml劉江、汪芳黃一玲、王楊北京Roche電化學發(fā)光儀10320-40歲第95%百分位值男性＜50.7，女性＜79.3龍云霞、李香青島BiomedicaELISA45020-86歲＜65歲＜100（女性占97.25%，男性占此標準100%）＞65歲＞300（女性占96.23%，男性占此標準94.26%）第16頁/共30頁歐洲及美國NT-proBNP參考區(qū)間值調查地區(qū)使用方法參考區(qū)間歐洲Roche電化學發(fā)光儀

男女＜50歲84pg/ml155pg/ml

＞50歲194pg/ml222pg/ml美國、加拿大（FDA)Roche電化學發(fā)光儀＜75歲<125pg/ml

＞75歲＜450pg/ml研究者調查地區(qū)使用方法調查人群數(shù)及年齡范圍參考區(qū)間取值參考區(qū)間潘柏中、蔡乃繩李潔、范維琥上海Roche電化學發(fā)光儀58721-91歲單側第95%百分位值男女＜65歲＜78ng/L107＞65歲148222

若以包括90%以上試驗對象檢測為條件，則國人＜65歲100mg/L為臨床臨界值，≥65歲則可見300ng/L史曉敏、徐國賓夏鐵安、王宏偉北京Roche電化學發(fā)光儀44220-85歲第97.5%百分位值男女＜60歲＜83.72ng/L131.6＞60歲158.17205.54第17頁/共30頁謝謝！第18頁/共30頁中國健康人群NT-proBNP參考值

年齡男性女性中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)40-4545-59>6066-76第19頁/共30頁第20頁/共30頁第21頁/共30頁第22頁/共30頁第23頁/共30頁

Healthcareprofessionalsshouldseektoexcludeadiagnosisofheartfailurethroughthefollowinginvestigations:?12-leadECG?and/ornatriureticpeptides(BNPorNTproBNP)–whereavailable.Ifoneormoreabnormal-echocardiography

Cut-offvaluesshouldbedeterminedinconsultationwiththelocalbiochemicallaboratory.

第24頁/共30頁第25頁/共30頁OptimalCutpointsforNT-proBNP

DependonAgeandRenalFunctionPackageInsert:<75yrs:125pg/ml>75yrs:450pg/mlPRIDEStudy,n=600If<50yearsandGFR>60ml/min:450pg/mlIf>50yearsandGFR>60ml/min:900pg/mlIfatanyageGFR<60ml/min:1200pg/mlJanuzzi,JL,inpress,2004.AnwaruddinS,etal,inpress2005.第26頁/共30頁PCT1GuidancetoGPsIftheECGisnormalandNTproBNP<300pg/ml,Orusetheagerelatedcut-offsof: Age<75andNTproBNP<125pg/mlandAge>75and<age75<450pg/ml

Thereisnoneedtoreferforanechocardiogramasthereisverylowlikelihoodofheartfailureregardlessofage.ifECGisabnormalorAge<75andtheNTproBNPisbetween125and450pg/ml,Age>75andtheNTproBNPisbetween450and1800pg/ml

Thenheartfailuremustbesuspectedandthepatientreferredforechocardiog