垂體增生與垂體瘤

會計學1垂體增生與垂體瘤一、正常垂體及垂體增生(一)、正常垂體解剖結(jié)構(gòu)及功能垂體是人類非常重要的內(nèi)分泌器官，位于蝶骨局部凹陷形成的垂體窩內(nèi)，前方是鞍結(jié)節(jié)，后方是鞍背，上方有鞍上池、視交叉等結(jié)構(gòu)，雙側(cè)為海綿竇。垂體由垂體柄分為前葉及后葉，即腺垂體和神經(jīng)垂體。垂體前葉分泌的激素有：泌乳素(PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、促黃體激素(LH)和促卵泡激素(FSH)。垂體后葉分泌的激素有：催產(chǎn)素、抗利尿激素。垂體的微循環(huán)存在兩個動脈系統(tǒng)供血垂體前葉的血供是由垂體上動脈經(jīng)過垂體門脈系統(tǒng)的毛細血管網(wǎng)后提供，垂體柄及視交叉直接由垂體上動脈供血。垂體后葉由起自頸內(nèi)動脈虹吸段腦膜垂體干的垂體下動脈供血，MRI增強后的強化方式就是基于這樣的解剖基礎(chǔ)。第1頁/共20頁(二)、正常垂體的MRI表現(xiàn)l歲以下的嬰兒在MⅪ上常常不能清楚的區(qū)分垂體前葉及后葉，但嬰兒的垂體MRJ信號隨著生長，會有所改變。剛出生的嬰兒的垂體前葉T1wI上呈高信號，可能由于較高的分泌合成活性導(dǎo)致，2個月后垂體前葉的高信號減低，而垂體后葉呈高信號。成人的垂體前葉在MRI的T1WI和T2WI上均呈等信號，而垂體后葉呈高信號，垂體后葉高信號是由于含抗利尿激素的神經(jīng)分泌顆粒的蓄積造成的，因此，中樞性尿崩癥的患者垂體后葉高信號消失，適當?shù)乃幬镏委熀罂苫謴?fù)。增強后，垂體的強化方式與血供方式有關(guān)，垂體后葉由垂體下動脈直接供血，首先強化，然后是由垂體上動脈直接供血的漏斗部強化，最后是垂體門靜脈叢供血的垂體前葉強化。第2頁/共20頁1、垂體形態(tài)觀察垂體的形態(tài)，按冠狀位T1WI掃描垂體顯示最清晰層面分成四型：凹陷型、平坦型、隆起型、腫塊型。(見圖1)垂體MRI圖像分析第3頁/共20頁女性垂體一般比男性重20％左右，正常垂體高度女性最高可達9mm，男性為8mm，女性青春期時垂體高度可達10mm，哺乳期時可達12mm。第4頁/共20頁3、垂體信號觀察垂體信號是否均勻一致，與腦灰質(zhì)進行對比，低于腦灰質(zhì)信號為低信號，高于腦灰質(zhì)信號為高信號。靜脈注射軋噴替酸葡甲胺(Gd．DTPA)增強后，觀察垂體信號是否均勻一致，是否存在低強化信號區(qū)。第5頁/共20頁第6頁/共20頁5、垂體周圍結(jié)構(gòu)情況觀察垂體的周圍結(jié)構(gòu)，包括雙側(cè)海綿竇是否侵襲，鞍上池、視交叉是否受壓迫，鞍底是否下陷。(見圖4)第7頁/共20頁(三)、垂體增生垂體增大可分生理性和病理性。正常垂體在不同年齡階段大小會有所改變，在青春期(尤其是女性)、妊娠期及產(chǎn)后垂體可以生理性的增大。妊娠期甚至可增大120％，產(chǎn)后一周即可恢復(fù)正常。病理性的垂體增生主要是垂體靶腺長期功能低下，導(dǎo)致負反饋抑制減低，下丘腦及垂體的激素產(chǎn)生和釋放增加，從而刺激垂體代償性增生，如甲狀腺功能減退、性早熟、長期大量使用外源性雌激素、腎上腺功能減退、性腺功能低下等，醫(yī)源性或自發(fā)性腦脊液漏引起的垂體充血也可導(dǎo)致垂體增大。第8頁/共20頁二、原發(fā)性甲狀腺功能減退定義：甲狀腺功能減退是常見的激素缺乏性內(nèi)分泌疾病，是由多種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。分類：按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性(又稱中樞性)；按嚴重程度分為重型、輕型。發(fā)病率：在任何年齡段和性別中，原發(fā)性甲狀腺功能減退的發(fā)病率均高于繼發(fā)性，約為1000：1。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者可沒有癥狀，部分患者則可能出現(xiàn)多系統(tǒng)功能的衰竭。常見的臨床表現(xiàn)包括有畏寒、體重增加、皮膚干燥、便秘、心動過緩、聲嘶、反應(yīng)遲鈍等，兒童及青少年可出現(xiàn)智力低下及生長發(fā)育滯遲。第9頁/共20頁實驗室檢查正常情況下，下丘腦釋放促甲狀腺素釋放激素(TRH)刺激垂體促甲狀腺細胞分泌促甲狀腺素(TSH)，促使甲狀腺分泌甲狀腺素T4及部分T3，其余的T3由外周組織中的T4脫碘產(chǎn)生，同時，T3、T4負反饋調(diào)節(jié)TSH及TRH的分泌和釋放，在血液循環(huán)中，大多數(shù)T4和T3與甲狀腺球蛋白(TBG)結(jié)合，少部分不結(jié)合TBG的稱為游離T4、T3，結(jié)合的T3、T4與游離的T3、T4保持動態(tài)平衡以維持甲狀腺機能的正常。原發(fā)性甲狀腺功能減低時：各種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足，導(dǎo)致血清游離T4水平減低，負反饋抑制作用減弱使TSH水平增高。第10頁/共20頁三、原發(fā)性甲狀腺功能減退患者垂體增生的MRI表現(xiàn)(一)、垂體形態(tài)改變1、膨隆型：表現(xiàn)為垂體上緣中線處凸起，輪廓光滑。但研究發(fā)現(xiàn)年輕女性垂體較為飽滿，可呈圓球狀，需與微腺瘤、淋巴細胞性垂體炎或其他疾病鑒別。因此此類患者的垂體正常與否，需對比治療前后的垂體形態(tài)的變化。2、腫塊型：垂體存在明顯的腫塊，且向鞍上生長，輪廓仍光滑清晰，呈現(xiàn)類似垂體巨腺瘤的表現(xiàn)。但垂體增生所形成的腫塊與垂體巨腺瘤在形態(tài)上存在細微的區(qū)別：垂體巨腺瘤向鞍上生長，出現(xiàn)“腰身征"時，鞍上部分往往可明顯增大，大于鞍內(nèi)部分，而垂體增生向鞍上生長時，往往呈“葫蘆型"，鞍上部分小于或等于鞍內(nèi)部分。(二)、垂體高度垂體的高度可隨生理性內(nèi)分泌的改變而改變，青春期（尤其是女性）、妊娠期及產(chǎn)后垂體可增大。一般女性垂體高度最高可達9mm，男性為8mm。(三)、垂體信號垂體信號均勻一致，與腦灰質(zhì)呈等信號，未見明顯異常信號灶。靜脈注射軋噴替酸葡甲胺(Gd．DTPA)增強后，垂體呈均勻強化，無論垂體呈膨隆型改變還是存在垂體明顯增大形成腫塊，患者垂體增強掃描均未見明顯低強化信號區(qū)。第11頁/共20頁(四)、垂體柄情況垂體柄的偏曲常常用作垂體瘤診斷的間接征象。正常垂體的垂體柄也可發(fā)生偏曲，Kato等研究發(fā)現(xiàn)正常兒童及老年人的垂體柄存在偏曲的比例更高，可能與內(nèi)分泌活性有關(guān)，兒童可出現(xiàn)單側(cè)垂體生長較快、老年人單側(cè)垂體可出現(xiàn)退化纖維化，導(dǎo)致垂體柄偏曲。垂體增生時，整個垂體的細胞增大增多，不存在單側(cè)性的生長，因此垂體柄不會發(fā)生偏曲。(五)、垂體周圍結(jié)構(gòu)情況鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，而且與垂體關(guān)系密切，垂體病變常?？衫奂爸車Y(jié)構(gòu)，鞍旁、鞍上的病變也可累及垂體。垂體上方有鞍上池、視交叉等結(jié)構(gòu)，垂體病變增大向鞍上生長可壓迫推移這些組織，導(dǎo)致視物模糊、視野缺損等癥狀。雙側(cè)為海綿竇，侵襲型垂體瘤可侵犯海綿竇。鞍底是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鞍底下陷超過3mm時強烈提示垂體微腺瘤的可能。垂體增生的患者往往沒有侵犯周圍組織的傾向?？傊?，原發(fā)性甲狀腺功能減退導(dǎo)致的垂體增生有特征性的MRI表現(xiàn)：垂體表現(xiàn)為不同程度的增大，可僅為垂體上緣的隆起，也可形成向鞍上生長的腫塊：垂體高度增加；垂體信號均勻一致，增強后呈均勻強化，沒有低強化灶；垂體柄一般不發(fā)生偏曲；一般不侵犯鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)，腫塊增大可壓迫視交叉，導(dǎo)致部分鞍上池閉塞，但雙側(cè)海綿竇和鞍底不受累。第12頁/共20頁四、鑒別診斷(一)、垂體瘤垂體腺瘤占腦腫瘤10%~15％，在垂體病變中占90％，常見于成年人。按腫瘤大小又分成微腺瘤(直徑小于lcm)和巨腺瘤(直徑大于lcm)。按內(nèi)分泌功能可分為功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤。在垂體腺瘤中，最常見的是泌乳素腺瘤，約占30％左右。其次是無功能性垂體腺瘤，約占25%~30％。無功能性垂體腺瘤一般為巨腺瘤，40％可侵犯鞍旁海綿竇，但極少累及顱神經(jīng)。盡管可存在局部的侵襲性生長，但幾乎所有的垂體腺瘤是良性的。垂體瘤主要從下列幾方面危害人體：①垂體激素過量分泌引起一系列的代謝紊亂和臟器損害；②腫瘤壓迫使其他垂體激素分泌低下，引起相應(yīng)靶腺的功能低下；③壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交叉、視神經(jīng)、海綿竇、腦底動脈、下丘腦、三腦室甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴重障礙。第13頁/共20頁垂體巨腺瘤與垂體增生呈腫塊型的患者有時很難區(qū)分，可能有助于鑒別的要點有：1、垂體巨腺瘤向鞍上生長，出現(xiàn)“腰身征"時，鞍上部分往往可明顯增大，大于鞍內(nèi)部分，而垂體增生向鞍上生長時，往往呈“葫蘆型’’，鞍上部分小于或等于鞍內(nèi)部分；2、垂體巨腺瘤可累及海綿竇、斜坡、蝶竇，壓迫視交叉，包繞頸內(nèi)動脈，而垂體增生即使垂體增大的十分明顯，壓迫到視交叉，但很少出現(xiàn)累及鞍旁的征象，不會侵襲海綿竇等區(qū)域；3、垂體巨腺瘤瘤內(nèi)可有囊變、壞死、出血，而導(dǎo)致信號高低不一，但垂體增生即使腫塊再大，信號仍均勻一致，沒有囊變、壞死的區(qū)域。（1）垂體巨腺瘤由鞍內(nèi)向鞍上及鞍旁生長，可累及海綿竇、斜坡、蝶竇，壓迫視交叉，包繞頸內(nèi)動脈。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，瘤內(nèi)可有囊變、壞死、出血，伴有出血時，信號隨出血時間的不同而變化，溴隱亭的使用可能導(dǎo)致垂體出血的發(fā)生增高。第14頁/共20頁（2）垂體微腺瘤在冠狀位顯示更清晰，T1WI呈等低信號，增強后正常垂體組織迅速明顯強化，而微腺瘤則呈低強化。垂體微腺瘤常常依靠一些間接征象診斷，如垂體高度的增加，尤其當高度大于9mm時，就有一定的診斷價值。另外一側(cè)鞍底下陷超過3mm時強烈提示微腺瘤的可能。垂體微腺瘤與垂體增生呈膨隆型的患者MRI均可表現(xiàn)為垂體高度的增加和垂體上緣突起膨隆，可能有助于鑒別的要點有：1、微腺瘤增強后呈低強化區(qū)，不同于正常垂體組織迅速明顯強化，而垂體增生增強后信號仍呈均勻一致，沒有明顯低強化的區(qū)域；2、垂體微腺瘤常常有垂體柄的偏曲或者鞍底下陷，而垂體增生時較少見。第15頁/共20頁(二)、垂體炎淋巴細胞性垂體炎是一種自身免疫性疾病，常見于妊娠后期及產(chǎn)后的婦女，可分為腺垂體炎、神經(jīng)垂體炎及全垂體炎。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、垂體功能低下和輕度的高泌乳素血癥，還可出現(xiàn)尿崩癥。腺垂體炎MRI表現(xiàn)為垂體腫塊，向鞍上生長，增強后明顯強化，鄰近腦膜也可見強化；神經(jīng)垂體炎表現(xiàn)為垂體后葉高信號消失，垂體柄增粗，腺垂體不增大；全垂體炎兼有前兩者的表現(xiàn)。腺垂體炎可有鄰近腦膜的強化，可用于鑒別診斷，垂體增生、垂體瘤中不會出現(xiàn)腦膜的強化。神經(jīng)垂體炎垂體后葉高信號消失、腺垂體不增大是較為特征性的改變，鑒別于垂體增生。第16頁/共20頁(三)、垂體膿腫垂體膿腫不常見，可原發(fā)也可繼發(fā)于垂體病變或手術(shù)治療，細菌性腦膜炎或鄰近組織感染如蝶竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎、鞍底骨髓炎，是較常見的途徑。女性多于男性，尤其是15-20歲的年輕女性。沒有特征性的臨床癥狀和體征，由于腦膜刺激作用，頭痛是最常見的癥狀，也可出現(xiàn)視野缺損、內(nèi)分泌癥狀等。在MⅪ上表現(xiàn)為圓形腫塊，TlWI呈低信號，也可因含蛋白的成分或是存在陳舊性出血而呈高信號，T2WI上呈高信號，增強后可見環(huán)形強化，合并腦膜炎時鄰近腦膜可見強化，有助于和其他垂體病變鑒別。第17頁/共20頁(四)、轉(zhuǎn)移瘤鞍區(qū)轉(zhuǎn)移瘤不常見，約占轉(zhuǎn)移瘤的1％--8％左右。常見的原發(fā)腫瘤是乳腺癌和肺癌。臨床癥狀包括尿崩癥、頭痛、視野缺損、顱神經(jīng)麻痹等。主要位于垂體后葉及垂體柄，向垂體前葉生長，蝶鞍常常不擴大，增強后可見強化，轉(zhuǎn)移瘤有侵襲性，可累及下丘腦、鞍上、海綿竇，破壞斜坡、鞍底的骨質(zhì)，腦內(nèi)其它部位多發(fā)的病灶也有助于診斷。另外腦內(nèi)的病變可通過腦脊液播散至鞍區(qū)形成轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)腦腫瘤中有腦脊液種植傾向的有室管膜瘤、髓母細胞瘤、生殖細胞瘤、松果體細胞瘤。MR]的表現(xiàn)往往可和垂體增生相似，通過病史和腦內(nèi)其他病灶可鑒別。第18頁/共20頁結(jié)論1、原發(fā)性甲狀腺功能減退的患者可導(dǎo)致垂體增生，甚至形成垂體腫塊。2、原發(fā)性甲狀腺功能減退導(dǎo)致的垂體增生具有特征性的MRI表現(xiàn)：垂體表現(xiàn)為不同程度的增大，可僅為垂體上緣的隆起，也可形成向鞍上生長的腫塊；垂體高度增加；垂體信號均勻一致，增強