奧施康定的劑量滴定鄭建清

會(huì)計(jì)學(xué)1奧施康定的劑量滴定鄭建清概述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。第1頁(yè)/共45頁(yè)概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國(guó)衛(wèi)生部正式啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。第2頁(yè)/共45頁(yè)規(guī)范化疼痛治療

（GoodPainManagement）有效的緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)；最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)；最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量。第3頁(yè)/共45頁(yè)規(guī)范止痛——

醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)！世界仍在痛！第4頁(yè)/共45頁(yè)理想止痛ABDC醫(yī)師護(hù)士家屬病人第5頁(yè)/共45頁(yè)癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1、疼痛評(píng)估不完善；2、患者對(duì)嗎啡成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂；3、醫(yī)師不愿意進(jìn)行嗎啡止痛治療；4、用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大；5、醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)。癌痛的治療現(xiàn)狀第6頁(yè)/共45頁(yè)止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.第7頁(yè)/共45頁(yè)劑量滴定——成功控制疼痛的關(guān)鍵第8頁(yè)/共45頁(yè)止痛藥物劑量滴定的目的以往使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時(shí)，才酌情增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。第9頁(yè)/共45頁(yè)需行劑量滴定的原因個(gè)體差異耐藥性病情進(jìn)展第10頁(yè)/共45頁(yè)劑量滴定:

顯著提高奧施康定?的止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.第11頁(yè)/共45頁(yè)劑量滴定的目標(biāo)鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛藥物副作用之間的最佳平衡每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛第12頁(yè)/共45頁(yè)止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定NCCN指南的靜脈注射嗎啡的劑量滴定目前國(guó)內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”第13頁(yè)/共45頁(yè)EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南阿片類藥物的劑量滴定嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定*，用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-e68.第14頁(yè)/共45頁(yè)關(guān)于大劑量奧施康定的研究研究劑量BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.＞150mg/dFerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.平均劑量為221mg/d奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，療效與嗎啡想當(dāng)；奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象”，無“天花板效應(yīng)”，無“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，將使用劑量＞150mg/日定義為大劑量。第15頁(yè)/共45頁(yè)疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為奧施康定后疼痛控制良好意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85劇痛無痛2.8501053.5基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81VS.FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低劑量奧施康定(＜80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84mg/d第16頁(yè)/共45頁(yè)疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定疼痛更快緩解轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解平均天=37.24d意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.≤3個(gè)月3-6個(gè)月＞6個(gè)月未聲明基線緩解時(shí)間比例%FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.第17頁(yè)/共45頁(yè)轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定，患者一周內(nèi)即可耐受60.36%接受大劑量奧施康定單藥治療的患者未發(fā)生不良反應(yīng)；但這些不良反應(yīng)在轉(zhuǎn)換后一周即耐受，并未導(dǎo)致任何受試者退出治療。FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應(yīng)未發(fā)生不良反應(yīng)第18頁(yè)/共45頁(yè)大劑量奧施康定可有效控制癌痛對(duì)于VAS＜3的輕度疼痛患者，大劑量奧施康定組患者疼痛持續(xù)時(shí)間比例更低(p=0.039)BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛時(shí)間比例(%)0-30mg30-150mg＞150mg以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第19頁(yè)/共45頁(yè)大劑量奧施康定患者生活質(zhì)量良好457580536272628072406080100至少有50%的時(shí)間卡氏評(píng)分*＞40多數(shù)時(shí)間滿意度良好多數(shù)時(shí)間睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg＞150mgBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第20頁(yè)/共45頁(yè)大劑量奧施康定未縮短癌癥患者生存期31-150mg0-30mg＞150mg累積存活以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效時(shí)間(天)0501001500BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.第21頁(yè)/共45頁(yè)BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.*得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療大劑量奧施康定更久維持卡氏評(píng)分＞40分11023450-30mg30-150mg＞150mg維持卡氏評(píng)分＞40分持續(xù)時(shí)間的OR值比較OR=1.0OR=3.77OR=4.95以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第22頁(yè)/共45頁(yè)大劑量奧施康定具有良好的安全性大劑量奧施康定組患者不良反應(yīng)如厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異；值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第23頁(yè)/共45頁(yè)臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對(duì)患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時(shí)無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。第24頁(yè)/共45頁(yè)循證根據(jù)我國(guó)目前的國(guó)情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國(guó)際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。第25頁(yè)/共45頁(yè)病人百分比%時(shí)間1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.274.91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1循證第26頁(yè)/共45頁(yè)

奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長(zhǎng)期服用每12小時(shí)給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個(gè)規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個(gè)體化第27頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?符合癌痛治療目標(biāo)

癌痛治療目標(biāo)

奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時(shí)一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等第28頁(yè)/共45頁(yè)再評(píng)估癌痛評(píng)估適應(yīng)癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”第29頁(yè)/共45頁(yè)病例分享奧施康定的規(guī)范化治療第30頁(yè)/共45頁(yè)陳XX，男，61歲，以“確診‘右肺癌’2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院。患者2月余前來院診斷為“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動(dòng)時(shí)加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復(fù)查ECT提示“右側(cè)恥骨支骨轉(zhuǎn)移灶增大”，入院前30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移化療后進(jìn)展”。病例資料第31頁(yè)/共45頁(yè)部位：恥骨聯(lián)合區(qū)性質(zhì)：酸痛，活動(dòng)時(shí)加重程度：劇痛，NRS8分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點(diǎn)癌痛評(píng)估第32頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟

確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片類藥物耐受Opioidtolerance的定義

已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片類藥物未耐受（Opioidna?ve

）。初始劑量的確定：第33頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟未用過阿片類藥物的患者從10mgQ12h

開始。阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定奧施康定的初始劑量。應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定。本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時(shí)處方嗎啡5mg肌注，按需給予。初始劑量的確定：第34頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表第35頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟滴定劑量的確定：目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于確定滴定量的報(bào)道甚少。文獻(xiàn)上報(bào)道的常用的方法：初始劑量為10mg，q12h。服用24小時(shí)如疼痛分級(jí)下降不到1級(jí)，則第二天加量至20mg，q12h。服用24小時(shí)如疼痛分級(jí)仍下降不到1級(jí)，第三天加量至30mg，q12h。以此類推，最多用到60mg，q12h。不足：1、滴定時(shí)間長(zhǎng)；2、滴定期間，病人往往仍然受到疼痛的折磨。第36頁(yè)/共45頁(yè)奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟滴定劑量的確定：根據(jù)患者使用奧施康定后，出現(xiàn)的疼痛情況，按需給藥。疼痛程度劑量增加參考7-10分50-100%4-6分25-50%1-3分0-25%優(yōu)點(diǎn)：1、滴定時(shí)間短，往往1天即可完成；2、滴定效果好，病人對(duì)滴定過程滿意，信任感強(qiáng)。滴定量=奧施康定24小時(shí)量的10-20%。參照NCCN指南，給予嗎啡注射液2-5mgim

作為初始滴定量，用藥后半小時(shí)評(píng)估。滴定過程中，根據(jù)用藥半小時(shí)后的疼痛程度及毒副反應(yīng)調(diào)整嗎啡的用量。第37頁(yè)/共45頁(yè)次日總固定量=前日固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）滴定量=當(dāng)日總固定量的10-20%

依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤3分奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟次日總固定劑量的確定：第38頁(yè)/共45頁(yè)時(shí)間滴定過程入院時(shí)（10：00am）經(jīng)過癌痛評(píng)估，疼痛評(píng)分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），同時(shí)肌注嗎啡3mg，30分鐘后評(píng)分降為7分。按重度疼痛增量原則，增量50%，給予嗎啡5mg，30分鐘后疼痛將為3分。第1個(gè)60分鐘(11：00am）疼痛評(píng)分降為3分，繼續(xù)觀察。13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評(píng)分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給