臨床血液學檢驗技術-13本年制

第八章紅細胞疾病應用

——溶血性貧血（二）鄭美琴聯(lián)系電話：61466220151023p219第五節(jié)溶血性貧血（包括定義、分類、臨床特征、實驗室檢查程序及常見實驗室檢查）第六節(jié)血紅蛋白?。ǖ刎?、異常Hb病）主要內(nèi)容掌握：溶血性貧血（HA）的定義、病理及實驗室檢查共同特點。HS的定義及實驗室檢查特點。紅細胞滲透脆性試驗的原理、試劑組成、臨床意義。PNH的定義及檢驗（蔗糖溶血及酸溶血試驗）。熟悉：顯示溶血各種檢驗的臨床評價，孵育滲透脆性試驗、自身溶血及糾正試驗原理和臨床意義。PNH的概述。了解：HA的臨床分類，膽紅素代謝增加引起的生化指標改變，紅細胞膜蛋白電泳等其它HA實驗室檢查，HA的治療，HE，Hst等。大綱要求分類臨床表現(xiàn)發(fā)病機理及實驗室檢查實驗室檢查的目的治療第五節(jié)、溶血性貧血

（hemolyticanemiaHA)p235

指由于紅細胞自身缺陷（如細胞膜、能量代謝和血紅蛋白分子缺陷等）或外在因素使紅細胞存活期縮短，破壞加速,超過骨髓造血的代償能力，導致以貧血、黃疸為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱。HA的定義p23515~20天6~8倍一.溶血性貧血的分類（1）按臨床表現(xiàn)分為急性和慢性溶血性貧血，溶貧再生障礙危象（2）按溶血發(fā)生的場所分血管內(nèi)（血循環(huán)中，細胞外）和血管外（單核-巨噬細胞系統(tǒng)，細胞內(nèi)）溶血性貧血（3）按病因分成遺傳性和獲得性（4）按發(fā)病機制分紅細胞內(nèi)在和外在的異常紅細胞膜病變?急性溶血：突然發(fā)病，有發(fā)熱及全身癥狀，重者可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭。二.臨床特征如腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色蒼白、黃疸、茶色尿等再生障礙危象:網(wǎng)織紅減少，貧血加劇等。慢性溶血：起病緩慢，有代償性表現(xiàn)，可見貧血、黃疸和脾腫大(血管外溶血的三大癥狀)。確定溶貧的存在確定主要的溶血部位確定溶血病因以明確診斷三、溶貧的實驗檢查程序紅細胞數(shù)、血紅蛋白量↓織紅細胞計數(shù)↑間接膽紅素、總膽紅素↑尿膽原、糞膽素↑紅細胞壽命↓確定溶血的證據(jù)確定溶血發(fā)生的場所特征血管外溶血血管內(nèi)溶血主要病因紅細胞內(nèi)在異常，遺傳性多見紅細胞外在異常，獲得性多見紅細胞破壞場所單核-巨噬細胞系統(tǒng)血管內(nèi)病程常為慢性，急性加重急性多見貧血、黃疸常見常見脾腫大常見少見血紅蛋白血癥常見常>100mg/L血紅蛋白尿無或輕度常見尿含鐵血黃素一般陰性慢性可見紅細胞形態(tài)學改變多有改變少見紅細胞脆性改變輕度增高變化小骨髓再障危象急性溶血加重時可見少見血清乳酸脫氫酶血清結合珠蛋白輕度增高正?；驕p低增高減低甚至測不出確定溶血的病因紅細胞內(nèi)在異常（多為先天性）紅細胞外在異常（多為獲得性）酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥免疫因素自身免疫性溶血性貧血丙酮酸激酶缺陷癥冷凝集素綜合征葡萄糖磷酸異構酶缺陷癥陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥嘧啶5ˊ核苷酸酶缺陷癥藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血膜缺陷遺傳性球形紅細胞增多癥新生兒同種免疫性溶血性貧血遺傳性橢圓形紅細胞增多癥溶血性輸血反應遺傳性口形紅細胞增多癥物理因素微血管病性溶血性貧血、心源性溶貧陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥行軍性血紅蛋白尿癥、人工瓣膜性溶血先天性β-脂蛋白缺乏癥血栓形成性血小板減少性紫癜Hb缺陷珠蛋白生成障礙性貧血化學因素砷化物、硝基苯、蛇毒等中毒，化療鐮狀細胞貧血感染因素溶血性鏈球菌、瘧原蟲、產(chǎn)氣莢膜桿菌等不穩(wěn)定血紅蛋白病其他脾功能亢進、低磷酸鹽血癥

常見指標總體改變遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥丙酮酸激酶缺陷癥自身免疫性溶血性貧血藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血四.常見溶血性貧血及實驗室檢查

數(shù)目：RBC?Hb網(wǎng)織紅細胞（＞0.05）

WBC和PL正常或或形態(tài)：多染性RBC及破碎紅細胞較易見，有核紅細胞可見，偶見嗜堿性紅細胞，有的病人可見一定數(shù)量的特殊形態(tài)的紅細胞。

血象形態(tài)異常的紅細胞多色性紅細胞網(wǎng)織紅細胞增多嗜堿性紅細胞嗜堿點彩紅細胞Howell-Jolly小體Cabot環(huán)

破碎的紅細胞返回增生性貧血骨髓象：增生明顯活躍，粒紅比減低紅系顯著增生，紅系增生以中晚幼紅為主成熟紅細胞與血片中所見相同粒、巨系基本正常

骨髓象返回血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥Hp↓↓/↓腎臟MHbRBC在單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞間接膽紅素↑直接膽紅素肝臟清除使膽紅素代謝增加HP-Hb血管外溶血MH糞中尿膽原大便尿膽素↑MH-HXMH-AlbHXAlbHb尿\含鐵血黃素尿部分經(jīng)腸肝循環(huán)重吸收入肝破壞過多致Hb釋放Alb葡萄糖醛酸轉移酶隨膽汁進入腸道尿中尿膽原↑血中尿膽原↑Hb釋放增加引起的生化指標改變返回紅細胞滲透脆性試驗紅細胞孵育滲透脆性試驗自身溶血及糾正試驗酸化甘油溶血試驗簡易紅細胞滾動試驗外周血球形紅細胞計數(shù)紅細胞膜缺陷的檢驗高鐵血紅蛋白還原試驗微量高鐵血紅蛋白還原試驗硝基四氮唑藍試驗氰化物-抗壞血酸鹽試驗G6PD熒光斑點試驗G6PD活性檢測試驗PK熒光斑點試驗PK活性檢測試驗紅細胞酶缺陷的檢驗血紅蛋白電泳抗堿Hb測定HbF酸洗脫法檢測異丙醇試驗熱變性試驗紅細胞包涵體形成試驗（Heinz小體）紅細胞鐮變試驗其他珠蛋白合成異常的檢驗抗人球蛋白試驗冷凝集素試驗冷熱溶血試驗免疫性溶血性貧血的檢驗酸溶血試驗蔗糖溶血試驗熱溶血試驗蛇毒溶血試驗陣發(fā)性睡眠Hb尿癥的檢驗（一）遺傳性球形紅細胞增多癥

（HereditaryspherocytosisHS）錨蛋白缺乏：30-60%的HS病人有缺乏，常同時有膜收縮蛋白的缺乏。見于顯性和隱性遺傳性HS區(qū)帶3蛋白缺乏：15-40%的HS病人有缺乏，僅見于顯性遺傳。膜收縮蛋白缺乏：原發(fā)性較少見區(qū)帶4.2蛋白缺乏：原發(fā)或繼發(fā)，較少見1.病因和發(fā)病機制骨架蛋白和膜脂質雙層之間的垂直連接存在缺陷，導致雙層脂質不穩(wěn)定未被膜骨架蛋白支持的脂質以出芽的形式形成囊泡而丟失，膜脂質的丟失使紅細胞表面積減少膜中出現(xiàn)缺乏區(qū)帶3蛋白的區(qū)域，膜骨架失去與膜的接合點，膜脂質也就失去骨架的支持，同樣可以囊泡的形式丟失HS紅細胞球形化的機制貧血：程度不等，多為輕度和中度，再障危象或溶血危象時加重，少數(shù)無貧血。黃疸：輕重不等，在新生兒期最常見，成人HS

中的30-50%可追溯出出生后第一周內(nèi)曾有黃疸病史。脾腫：為中度，75%-92的HS在體檢時可觸及脾臟（肝臟一般不腫大）

2.臨床表現(xiàn)——血管外溶血三大癥狀血象（球形紅細胞：紅細胞呈球形，直徑6.2～7.0μm，厚度增加（2.2～3.4μm），中央淡染區(qū)消失。網(wǎng)織紅、MCHC多增高。紅細胞滲透脆性/孵育試驗紅細胞膜蛋白電泳紅細胞膜蛋白定量分子生物學及其他檢查3.實驗室檢查（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥

(

Hereditaryelliptocytosis,HE)紅細胞膜收縮蛋白異常使四聚體不能形成區(qū)帶4.1蛋白異常可影響膜骨架的穩(wěn)定性血型糖蛋白C異常使紅細胞膜穩(wěn)定性下降及脆性增加1.HE的發(fā)病機理慢性血管外溶血根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型隱匿型：無癥狀即無溶血及貧血溶血代償型：有溶血但無貧血，有輕度黃疸及脾腫大溶血性貧血型：貧血、黃疸及脾腫大較明顯2.HE的臨床表現(xiàn)外周血橢圓形紅細胞＞25%（常＜50%），呈橢圓形、棒狀、或卵圓形多種形態(tài)，其短徑/長徑＜0.78，硬度增加，中央淡染區(qū)消失。骨髓象增生性骨髓象滲透脆性試驗陽性紅細胞膜蛋白分析及分子生物學等分析。3.實驗室檢查正常紅細胞在老化的過程中也能形成橢圓形細胞正常RBC在通過毛細血管或在切變力作用下，形態(tài)也可呈橢圓形HE的RBC膜骨架蛋白的水平連接存在缺陷，因此細胞在經(jīng)過微循環(huán)時在一定的切變力作用下，膜骨架蛋白發(fā)生重新連接，變成橢圓形的細胞后，當外力去除后卻不能恢復正常，成為永久性的橢圓形RBC橢圓形紅細胞形成機制1.病因及發(fā)病機制2.臨床表現(xiàn)3.實驗室檢查（三）PNH獲得性紅細胞膜異常造血干細胞異常慢性血管內(nèi)溶血貧血、黃疸、血紅蛋白尿酸溶血試驗等陽性PNH概述

干細胞異常（累及紅、粒、巨系）導致紅細胞對補體異常敏感GPI-錨基因突變反應性溶血膜抑制物(CD59)減少衰變加速因子(CD55)缺乏已酰膽堿脂酶缺乏C8結合蛋白減少1.PNH的發(fā)病機理

根據(jù)敏感性將紅細胞分為三種：Ⅰ型：接近正常紅細胞Ⅱ型：中度敏感紅細胞Ⅲ型：重度敏感紅細胞PNH紅細胞分型

慢性血管內(nèi)溶血伴急性發(fā)作晨起發(fā)現(xiàn)醬油色尿根據(jù)Hb尿發(fā)作情況可分為：頻發(fā)型、偶發(fā)型、不發(fā)作型（1/4）貧血、黃疸、部分病人有脾腫大PNH-AA綜合征2.PNH的臨床表現(xiàn)血象、骨髓象尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）蔗糖溶血試驗酸溶血試驗流式細胞儀上CD55、CD59、FLAER檢測其他試驗如：蛇毒因子（CoF）溶血試驗、補體敏感試驗、尿液FHb測定等3.PNH實驗室檢查（四）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥

基因位于Xq28，伴性隱性或不完全顯性遺傳，多數(shù)為基因突變導致G6PD酶活性降低或酶性質改變G6PD缺陷，NADPH減少，導致GSH減少：

Hb、酶等被氧化；

膜脂質、膜蛋白被氧化

糖化肌醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白基因突變

反應性溶血膜抑制物(CD59)減少衰變加速因子(CD55)缺乏乙酰膽堿脂酶缺乏C8結合蛋白減少1.病因及發(fā)病機理獲得性干細胞異常（累及紅、粒、巨系）導致紅細胞對補體異常敏感

血管外或血管內(nèi)溶血

蠶豆病急性溶血性貧血(藥物、感染等誘因）新生兒高膽紅素血癥先天性非球形細胞溶血性貧血

2.臨床表現(xiàn)高鐵血紅蛋白還原試驗（比色法）G6PD熒光斑點試驗硝基四氮唑藍試驗G6PD活性檢測分子生物學檢驗其他試驗（氰化物-抗壞血酸鹽試驗、變性珠蛋白小體形成試驗、自身溶血試驗等）3.實驗室檢查常染色體隱性遺傳由于PK的缺乏，使得葡萄糖無氧酵解途徑不能生成ATP而溶血，導致慢性血管外溶血，PK缺乏的新生兒常發(fā)生高膽紅素血癥

（五）丙酮酸激酶缺陷癥PK熒光斑點試驗PK活性檢測其他項目檢測

實驗室檢查（六）自身免疫性溶貧

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）是一種免疫功能異常而產(chǎn)生自身抗體，該抗體與自身正常RBC表面抗原結合或再激活補體而發(fā)生的溶貧。原發(fā)性：原因不明繼發(fā)性：腫瘤白血病、淋巴瘤、MM等感染病毒、細菌、支原體感染結締組織病SLE、類風濕、硬皮病等免疫缺陷病免疫缺陷綜合癥等溫抗體型為IgG，屬不完全抗體最適反應溫度為37度冷抗體型為IgM，屬完全抗體最適反應溫度為4度根據(jù)抗體反應的最適溫度慢性血管外溶血26%患者無肝、脾腫、淋巴結腫大50%50%有脾腫大33%皮膚蒼白及黃疸CAS常見于寒冷季節(jié)、PCH多繼發(fā)于感染Evanssyndrom：有免疫性PL減少性紫癜臨床表現(xiàn)

直接Coombs試驗間接Coombs試驗

（DAT）

（IAT）抗IgG抗血清抗C3血清第一亞型（IgG型）+-第二亞型（IgG+C3型）++第三亞型（C3型）-+

實驗室檢查（Coombs試驗）血象溶血相關檢查抗人球蛋白試驗：多數(shù)直接陽性，少數(shù)間接陽性冷凝集素試驗：CAS＞1：1000冷熱溶血試驗：PCH患者陽性

實驗室檢查半抗原細胞型（青霉素）免疫復合物型（奎寧、奎尼丁等）自身免疫型（甲基多巴）（七）藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血異常血紅蛋白病臨床分類實驗室檢查

第六節(jié)血紅蛋白病定義：指珠蛋白基因異常引起血紅蛋白分子結構異?；螂逆満铣烧系K的疾病。分類：珠蛋白生成障礙性貧血：珠蛋白肽鏈數(shù)量異常（地中海貧血）異常Hb?。褐榈鞍纂逆湻肿咏Y構異常血紅蛋白病的定義和分類一、珠蛋白生成障礙性貧血（thasassemia）

珠蛋白生成障礙性貧血，最早是Cooley和Lee于1925年在意大利發(fā)現(xiàn)的，在地中海地區(qū)多見，所以也稱為地中海貧血或海洋性貧血，是由于基因缺陷導致血紅蛋白中至少一種珠蛋白合成缺乏或不足，引起的貧血或病理狀態(tài)，是一組常染色體不完全顯性遺傳性疾病。

包括α地中海貧血和β地中海貧血常染色體不完全顯性遺傳除地中海地區(qū)以外，在非洲、中東地區(qū)、東南亞等均有發(fā)生，實際上已經(jīng)分布在整個世界范圍β地中海貧血是世界上最常見、發(fā)病率最高的遺傳性溶血性貧血，約有1.5億人口攜帶突變基因我國南方多見（主要在廣東、廣西、海南、香港等有著較高的發(fā)病率。根據(jù)調(diào)查，在廣東省和廣西壯族自治區(qū)，攜帶者分別高達11％和19％）珠蛋白生成障礙性貧血概述常染色體顯性遺傳α基因位于第16號染色體上一條染色體上有2個α基因：

α+

：指一條染色體上缺失1個基因

α0：指一條染色體上缺失2個基因1.α-地中海貧血

α鏈↓HbA、HbA2及HbF↓

小C低色素貧血

多余β鏈β4(HbH)

heinz小體原位溶血慢性血管外溶血

多余γ鏈γ4(HbBart’s)

組織嚴重缺氧髓外造血α-地中海貧血的發(fā)病機理常染色體顯性遺傳β基因位于第11號染色體上一條染色體上有1個β基因：

β+：指一條染色體上β基因部分缺失

β0：指一條染色體上β基因完全缺失β-地中海貧血的病因β鏈↓HbA↓

小C低色素性貧血γ鏈代償性↑HbF↑

骨髓造血旺盛δ鏈代償性↑HbA2↑多余的α鏈形成Heinz小體原位溶血

慢性血管外溶血β-地中海貧血的發(fā)病機理幼年發(fā)生溶血性貧血、肝脾腫大骨骼改變:骨髓長期顯著增生，使骨髓腔增寬，骨皮質變薄。顱骨由于板障增寬，在X線片上出現(xiàn)骨皮質間的垂直條紋，如“頭發(fā)直立”或“太陽光線”地中海貧血貌：頭顱增大，額部、頂部、枕部隆起，顴骨隆起，鼻梁塌陷，上頜及牙齒前突，眼皮浮腫2.地中海貧血的臨床表現(xiàn)地中海貧血的臨床表現(xiàn)圖血象、骨髓象紅細胞滲透脆性試驗血紅蛋白電泳抗堿血紅蛋白測定HbF酸洗脫法檢測肽鏈分析基因分析3.實驗室檢查珠蛋白生成障礙性貧血等的靶形形成是由于紅細胞體積減小，致使表面積相對增多，多余的膜堆積在中央所致阻塞性黃膽時紅細胞體積正?；蛏栽龃螅捎谘獫{脂類異常，游離膽固醇及磷脂一起進入紅細胞膜，使膜脂質增多，膜面積絕對性增大，形成靶形靶形紅細胞形成的機制

返回發(fā)紺型RBC增多型溶貧型二、異常血紅蛋白病概述目前有1000多種大多數(shù)無臨床表現(xiàn)80多種能引起疾病為常染色體顯性遺傳多數(shù)為單個氨基酸的替代

根據(jù)臨床分類對氧親和力下降出現(xiàn)紫紺如高鐵血紅蛋白血癥（HbM）α-58、α-87、β-63、β-92上的組aa被酪aa代替HbM臨床上分為兩型α鏈異常HbM和β鏈異常HbM病發(fā)紺型血紅蛋白對氧的親和力異常增加，如Hbchespeske病、HbQeens、Hb重慶、Hb廣州、Hb珠海、Hb哈爾濱等有40多種，又稱為家族性RBC增多癥，屬常染色體顯性遺傳主要臨床表現(xiàn)為紅細胞增多，脾臟一般不腫大RBC增多型Hb病溶解度下降：HbS（α2β26谷-----纈）

HbC（α2β26谷-----賴）

HbE（α2β226谷----纈）穩(wěn)定性下降：uHb病溶貧型Hb主要見于非洲黑人我國最常見的Hb病常染色體顯性遺傳性。是由于β珠蛋白鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代，在低氧和低pH情況下，HbS分子間相互作用，結合成溶解度比氧合HbS低5倍的螺旋形多聚體。這些細絲狀長條與細胞膜緊密接觸，形成紅細胞鐮狀構型的細胞骨架。紅細胞鐮形變是可逆的，但是紅細胞遭受多次或長時間地鐮形變后，細胞膜將不可逆性地被破壞，不能恢復正常狀態(tài)。

（一）鐮狀細胞貧血（sickle-cellanemia)

HbS病是屬慢性血管外溶血性貧血，在病程過程中也可發(fā)生溶血危象。本病主要見于非洲黑人，我國較罕見。多發(fā)生于兒童。鐮狀細胞還可增加血液黏滯度，引起血管栓塞。受累器官最常見的是脾、肺、腎、骨、神經(jīng)系統(tǒng)和生殖泌尿系統(tǒng)等。脾淤滯時常因脾腫大消耗大量的血容量，造成低血容量性休克及猝死。下肢慢性皮膚潰瘍和骨髓炎也是本病特殊癥狀之一。

多發(fā)于東南亞，是我國最常見的異常血紅蛋白病。血紅蛋白E是β鏈上第26位谷氨酸被賴氨酸替代的異常血紅蛋白。血紅蛋白E病是血紅蛋白E基因的純合子，主要表現(xiàn)為輕度小細胞低色素性貧血，生長發(fā)育不受影響，脾無腫大，無明顯癥狀極易漏診。感染后可加重貧血。外周血涂片見靶形細胞達25％～75％，紅細胞滲透脆性減低，Hb電泳示HbE可高達90％而無HbA。熱變性試驗輕度陽性，異丙醇試驗多陽性，部分Heinz小體生成率高。

（二）HbE病指與結構穩(wěn)定性有關的氨基酸被取代或缺失導致血紅蛋白穩(wěn)定性下降的一組疾病uHb易形成heinzbody而導致血管外溶血目前發(fā)現(xiàn)有100多種，多數(shù)為β鏈異常發(fā)生感染或服用氧化類藥物時，溶血加重（三）不穩(wěn)定血紅蛋白病

（unstablehemoglobin，uHb）異丙醇試驗熱變性試驗Heinz小體形成試驗RBC鐮變試驗血紅蛋白電泳肽鏈分析：用于研究異常血紅蛋白病的實驗室檢查八、案例分析某男，15歲，因外科術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，WBC9.11×109/L(4~10)，RBC5.29×1012/L(3.5~5.5),Hb90g/L(120~160),HCT0.297(0.37~0.54),MCV56.10(80~100)fl,MCH17(27~34)pg,MCHC303(320~360)g/L,RDW-CV17.10(11.6~14.6)%,PLT400(100~300)×109,NE0.715,LY0.167,M0.109,E0.009,看到這樣一個血常規(guī)結果，你認為該如何分析？應進一步選擇哪一類試驗，才能進一步明確診斷？如果網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是正常的，血清鐵蛋白檢測也是正常的，那么又該如何進一步選擇試驗？案例分析(一)

某男3歲，由于臉色蒼白數(shù)日，到醫(yī)院就診。查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)：WBC18.6×109/L(5-12)，RBC2.11×1012/L(3.5-5.5),Hb62g/L(100-160),HCT0.20(0.37-0.54),MCV92.3(80-100)fl,MCH29.7(27-34)pg,MCHC322(320-360)g/L,RDW-CV14.5(11.6-14.6)%,PLT275(100-300)×109,NE0.529,LY0.389,M0.082,異常細胞未見；查肝功能結果為：ALT21(0-55),AST196(0-60),ALP169(0-500),r-GT4.0(11-50)TP57.8(60-80),ALB37.2(33-50),TBIL164.4(6.8-34.2),DBIL22.0(1.7-8.6),IBIL142.4(4.8-25)。詢問病史得知，小孩有食用蠶豆史。請問如何進一步選擇實驗室檢查項目，盡快做出診斷