亞低溫治療PPT課件張掖

亞低溫治療PPT課件張掖第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日發(fā)燒和神經(jīng)性損傷發(fā)燒加重損傷低溫保護組織41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦的溫度:惡化的問題“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多…Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries…”RumanaCS,etal.,CritCareMed26(3):562,1998第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦保護腦保護：在發(fā)生腦損害前采取的保護性方法。在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷、細胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫治療的概念亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機體起到保護作用；第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日低溫低溫可使腦細胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護作用，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每降低l℃可使代謝率下降5％-6％。

第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

低溫治療歷史50年代提出

60~70年代低潮80年代轉(zhuǎn)折90年代興起第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦保護藥物迄今為止，已經(jīng)完成和即將完成的200多項藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機雙盲研究的結(jié)果表明，還沒有一種藥物具有確切的臨床療效。顱腦損傷后的病理變化是一個多因素多環(huán)節(jié)的極為復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)，而不是一個單純的線性過程，采用某一種藥物僅能阻斷其某一個局部線性過程，不能阻斷整個病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效不盡人意。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫對損傷腦的保護低溫的腦保護作用最有說服力。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日KeesHPolderman.Inducedhypothermiaandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries.Lancet2008;371:1955-69Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日原理使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對機體具有保護作用;降低機體新陳代謝及組織器官氧耗;改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床醫(yī)學(xué)低溫的分類超深低溫(ultra-profound-hypothermia):4℃-16℃深低溫（profound-hypothermia）:17℃-28℃中低溫(moderate-hypothermia)

:28℃-32℃輕低溫（mild-hypothermia）:33℃-35℃現(xiàn)多采用32-35℃亞低溫治療。亞低溫第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥治療圍產(chǎn)期窒息治療創(chuàng)傷性顱腦損傷心肺復(fù)蘇后腦保護缺血性腦卒中高熱驚厥或超高熱病人感染中毒性休克早期病人顱內(nèi)感染病人第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日禁忌癥腦電無活動的昏迷或認知功能障礙者終末期患者活動性出血者凝血功能障礙者孕婦第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫治療應(yīng)注意其時間窗傷后應(yīng)盡早開始降溫，傷后24小時內(nèi)開始均有效，傷后6小時內(nèi)開始療效更好，而傷后3小時為最佳治療時間窗，其療效最好。降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素；第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日降溫技術(shù)第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日分類藥物降溫降溫物理降溫1體表降溫2體腔降溫血液降溫3亞低溫治療越早，降溫速度越快，其治療效果越好。第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥物降溫

一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等。特點：使用方便。缺點：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日分類1體表降溫2體腔降溫3血液降溫物理降溫第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

體表降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點：簡單易行。缺點：時間長，不均勻、難控制，易反跳。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

體腔降溫用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進行灌洗降溫。優(yōu)點：常用于手術(shù)中的降溫。缺點：易發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴重并發(fā)癥。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

血液降溫

血管內(nèi)灌注降溫:通過快速輸注大量冷卻液體來達到降低核心體溫的目的

對患者的心、肺、腎功能造成巨大挑戰(zhàn)，故不推薦

血管內(nèi)熱交換降溫:采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動脈血管內(nèi)，直接對血液進行降溫第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫治療儀主機

制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件水毯，連接管，體溫傳感器第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫治療儀工作原理：壓縮機或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷，由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)，水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日實施方案四個明確的步驟——

病員的納入和排除亞低溫的誘導(dǎo)亞低溫的維持復(fù)溫第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫的誘導(dǎo)及維持選擇一個能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)保證降溫的安全性，避免體溫過低第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫的誘導(dǎo)及維持體表降溫血管內(nèi)降溫第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日Antipyretics退燒藥CoolingBlankets冰毯IcePacks冰袋Lavage灌洗AlcoholRubs酒精涂擦第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日患者體表皮膚的降溫

皮膚是大腦的溫度感受器

腦/下丘腦設(shè)法保持恒溫因此，冷實施于皮膚，發(fā)出“冷”的指令到下丘腦-激發(fā)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱-引起血管收縮阻止了散熱反而達不到發(fā)燒治療的目的第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫的誘導(dǎo)及維持體表降溫操作簡易，護理人員即可實施降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進行檢查

第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫的誘導(dǎo)及維持血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果迅速，但實施技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實施速度。第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫的誘導(dǎo)及維持一些研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4℃的冰鹽水，可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達1.4℃大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進行中第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日實施及監(jiān)護設(shè)備無論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng)，兩種溫度監(jiān)測方法：外周監(jiān)測及中心監(jiān)測第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日體溫監(jiān)測部位體核溫度：包括肺動脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)；比體表溫度更精確外周體溫——

包括膀胱，口腔，腋窩，直腸；能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測，然而，常滯后于體核溫度的變化；第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測由于低體溫引起血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測的合適部位-前額部位第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦電圖監(jiān)測持續(xù)或間斷進行特別是在使用肌松劑時，以監(jiān)測到癲癇的發(fā)生對床旁監(jiān)測醫(yī)護人員要求高第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥呼吸道感染心律失常凝血功能障礙高血糖電解質(zhì)紊亂第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日心電圖改變竇性心動過緩：有報道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù)。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日血流動力學(xué)的改變高血壓，心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加。高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮。監(jiān)測到心輸出量減少時，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù)第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日電解質(zhì)失衡降溫誘導(dǎo)開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時向細胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6-8小時監(jiān)測一次第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日CO2生成減少呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日凝血病自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T<32°C時多見應(yīng)檢測凝血功能及血小板質(zhì)量第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日高血糖原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測結(jié)果。因此經(jīng)動脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測血糖。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日感染抑制白細胞生成，破壞中性粒細胞及巨噬細胞功能應(yīng)對措施：抬高床頭，防止VAP監(jiān)測血常規(guī)及胸片第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日肌顫是機體維持體溫的正常生理反應(yīng)因減慢降溫速度而影響亞低溫實施：原因包括：產(chǎn)熱、增加氧耗、提高代謝需求和增加顱內(nèi)壓。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥物清除時間延長這方面研究偏少有研究表明能影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗驚厥藥物的代謝應(yīng)注意減少藥物用量，監(jiān)測藥物毒性反應(yīng)第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日控制性復(fù)溫速度：慢監(jiān)測血壓，電解質(zhì)降溫系統(tǒng)調(diào)至自動化模式，設(shè)定恰當?shù)膹?fù)溫速率第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日亞低溫治療的護理環(huán)境要求神經(jīng)系統(tǒng)觀察呼吸監(jiān)測及護理人工氣道護理循環(huán)監(jiān)測

體溫護理（監(jiān)測）物理降溫的實施體位護理復(fù)溫護理基礎(chǔ)護理第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日環(huán)境要求安靜、空氣新鮮、單間室溫20～25℃之間，室內(nèi)空氣消毒，以減少感染發(fā)生率

第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)觀察

低溫對腦組織無損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)特別提高警惕。復(fù)溫過快、發(fā)生肌顫易引起顱內(nèi)壓增高。因此，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時給予脫水和激素治療

第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日呼吸監(jiān)測及護理

亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機械通氣

第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日人工氣道護理冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機頻繁高壓報警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧

第五十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)監(jiān)測

嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：ECG、血壓