半月板損傷講課修改

（優(yōu)選）半月板損傷講課修改版第一頁，共七十三頁。分內(nèi)、外側(cè)兩個半月板.內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關節(jié)囊隔開，形成一個間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。

LateralMedial半月板解剖AnatomyofMeniscus第二頁，共七十三頁。半月板的解剖特點半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。FTM第三頁，共七十三頁。ARNOCZKYSP,WARRENRF

“Microvasculatureofthehumanmeniscus.”

AM.J.SPORTS.MED19820--3mm3--5mm+5mmBLOODSUPPLYOFMENISCUS半月板的血供

3個區(qū)：

紅區(qū)紅-白區(qū)

白區(qū)第四頁，共七十三頁。半月板的營養(yǎng)邊緣與關節(jié)囊相連處、前后角附著處，深入10-30%中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關節(jié)液第五頁，共七十三頁。半月板的矛盾運動在膝關節(jié)屈伸運動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運動，伸直時向前移動，屈曲時向后移動；在膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運動,一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。膝關節(jié)同時作屈曲旋轉(zhuǎn)運動時？當有暴力發(fā)生時？經(jīng)常重復同一動作時？第六頁，共七十三頁。半月板的功能傳遞載荷減震關節(jié)潤滑和營養(yǎng)作用保護關節(jié)軟骨力學穩(wěn)定作用FunctionofMeniscus第七頁，共七十三頁。半月板的功能膝關節(jié)運動時，通過半月板的不斷移動，填補股骨髁與脛骨平臺不匹配而產(chǎn)生的空隙，提高脛股關節(jié)穩(wěn)定性。膝關節(jié)運動時半月板承受垂直壓力、水平拉力和旋轉(zhuǎn)剪應力。FunctionofMeniscus第八頁，共七十三頁。

半月板的功能

—

承受載荷靜止：伸直位：40～60%由半月板承擔屈膝位：85～90%由半月板承擔外側(cè)半月板承擔外側(cè)負荷70%

內(nèi)側(cè)半月板承擔內(nèi)側(cè)負荷50%步行：膝承受4.5～6.2倍體重

72.2%由內(nèi)側(cè)脛骨平臺承載第九頁，共七十三頁。半月板的功能半月板增加脛股接觸面積，減少關節(jié)軟骨應力，保護關節(jié)面半月板切除1/4，脛股接觸局部應力增加45%內(nèi)側(cè)半月板切除——關節(jié)內(nèi)側(cè)應力增加

3～5倍FunctionofMeniscus第十頁，共七十三頁。內(nèi)側(cè)半月板功能特點內(nèi)側(cè)脛骨平臺承受72.2%載荷內(nèi)側(cè)半月板承擔其中50%載荷膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)以內(nèi)髁為中心與ACL協(xié)調(diào)作用，有抗旋能力旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)可加速OA發(fā)生后內(nèi)角移動受限易撕裂第十一頁，共七十三頁。半月板撕裂

(tearofmeniscus)損傷機理:損傷動作加上解剖弱點（矛盾運動、內(nèi)側(cè)半月板后角）。非接觸性暴力：運動中加速或減速時變換運動方向時、跳躍落地時…接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過伸位加上旋轉(zhuǎn)過勞傷（overuseinjury)。

研磨力量是導致半月板撕裂的主要原因。第十二頁，共七十三頁。常見損傷動作屈膝加旋轉(zhuǎn)動作：籃球、足球、體操、舉重、冰雪項目。第十三頁，共七十三頁。第十四頁，共七十三頁。按撕裂部位在圓周的位置分：

前1/3

中1/3

后1/3半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears第十五頁，共七十三頁。創(chuàng)傷性-年輕患者-通常與運動相關-多是外周型，可修復-可與ACL損傷相伴退變性-中老年患者-復合撕裂-與年齡有關，通常不能修復半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears第十六頁，共七十三頁。撕裂類型斜裂縱裂層裂桶柄樣裂橫裂第十七頁，共七十三頁。INCIDENCEOFMENISCALTEARSTYPEINCIDENCE(%)Oblique（斜）45Vertical（垂直）36degenerative（退變）12radial(transverse)（徑向（橫向））3horizental（水平）3Miscellaneous(discoid,meniscalcyst)（其他）1半月板損傷的發(fā)生率第十八頁，共七十三頁。MEDIALMENISCALTEARS(內(nèi)側(cè)半月板)69%LATERALMENISCALTEARS（外側(cè)半月板）24%BILATERALMENISCALTEARS7%

半月板損傷的發(fā)生率INCIDENCEOFMENISCALTEARS第十九頁，共七十三頁。癥狀疼痛Pain關節(jié)積液Swelling交鎖Locking打軟腿Givingway響聲Click病史的重要性第二十頁，共七十三頁。體征關節(jié)積液、股四頭肌萎縮關節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛K.S征關節(jié)屈伸范圍受限制；過伸痛、過屈痛搖擺試驗麥氏征Apleytest、鴨步試驗第二十一頁，共七十三頁。股四頭肌萎縮一般在髕骨上緣上方10cm處測量第二十二頁，共七十三頁。關節(jié)積液第二十三頁，共七十三頁。凸第二十四頁，共七十三頁。過屈、過伸試驗第二十五頁，共七十三頁。搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）第二十六頁，共七十三頁。凱洛格-斯皮德試驗(Kellogg-Speed,K.S.)陽性（凸，疼，響）第二十七頁，共七十三頁。體征麥氏征：疼痛，突出，彈響第二十八頁，共七十三頁。Apley試驗

膝關節(jié)研磨試驗(Apley試驗)

操作：病人俯臥，膝關節(jié)屈成90，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋運動，使股骨與脛骨關節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋產(chǎn)生疼痛，提示為內(nèi)側(cè)半月板損傷。此后將小腿上提，并作內(nèi)旋和外旋運動，如外旋時引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。第二十九頁，共七十三頁。輔助檢查關節(jié)造影：有創(chuàng)治療，性價比MRI(90-98%accuracy)超聲波關節(jié)鏡檢查：金標準第三十頁，共七十三頁。關節(jié)造影第三十一頁，共七十三頁。MRI第三十二頁，共七十三頁。鑒別診斷交叉韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷關節(jié)游離體關節(jié)軟骨損傷關節(jié)慢性滑膜炎第三十三頁，共七十三頁。治療急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，減少炎癥反應，邊緣分離的可愈合；交鎖明顯，早期關節(jié)鏡手術。慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓練的保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術治療。肌肉力量的練習尤為重要。第三十四頁，共七十三頁。手術治療切開手術：半月板切除術（能解除損傷半月板引起的癥狀，但長期效果不佳，引起退行性骨關節(jié)炎；楊晨）。動物實驗表明退行性骨關節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關。關節(jié)鏡手術：半月板完全切除術半月板修整術半月板縫合術半月板移植術第三十五頁，共七十三頁。關節(jié)鏡下半月板修復術歷史1863ThomasAnnandale

第一例開放式半月板修復術1969Ikeuchi（日） 第一例關節(jié)鏡下半月板修復術1980CharlesHenning（北美） 第一例關節(jié)鏡下半月板修復術2008開展關節(jié)鏡下半月板縫合手術HistoryofMeniscusRepair第三十六頁，共七十三頁。關節(jié)鏡下半月板損傷手術指征有典型癥狀：疼痛、交鎖、打軟腿有半月板損傷陽性體征—

典型與不典型懷疑半月板損傷，癥狀明顯非手術療法無效排除關節(jié)外因素IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十七頁，共七十三頁。半月板部分切除

復合退變性撕裂中央型放射狀撕裂變形的不能修復的桶柄狀撕裂內(nèi)部的邊緣撕裂保留穩(wěn)定的半月板以保留關節(jié)功能關節(jié)鏡下半月板損傷手術指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十八頁，共七十三頁。

考慮因素患者年齡慢性損傷撕裂的類型，位置與長度相關的韌帶損傷理想的手術患者年輕患者急性的縱形外周撕裂撕裂長度1-2cm關節(jié)鏡下半月板損傷手術指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十九頁，共七十三頁。半月板的血液供應與縫合半月板“紅區(qū)”撕裂—縫合—新鮮、陳舊半月板“紅—白區(qū)”—縫合—取決于撕裂類型與縫合技術半月板“白區(qū)”—縫合？

—

纖維蛋白凝塊、生長因子BloodSupplyofMeniscusandRepair第四十頁，共七十三頁。半月板撕裂縫合取決于

損傷類型病程長短撕裂程度撕裂部位年齡關節(jié)穩(wěn)定因素第四十一頁，共七十三頁。半月板縫合技術

Inside-out

Outside-in

AllinsideMeniscusRepairTechnique第四十二頁，共七十三頁。SutureInside-OutRosenberg彎套管縫合系統(tǒng)第四十三頁，共七十三頁。SutureOutside-In應用穿刺針縫合方法簡易，安全不需要特殊器械縫合除后角外大部縱形撕裂第四十四頁，共七十三頁。第四十五頁，共七十三頁。SutureOutside-In第四十六頁，共七十三頁。第四十七頁，共七十三頁。SutureAllInside第四十八頁，共七十三頁。半月板箭釘（MeniscusArrow）縫合法半月板箭釘可吸收聚乳酸，4～6月降解

18～24月完全吸收材料強度和特殊形狀決定固定的牢固度型號：10、13、16mm，直徑1.1mm器械：套管、內(nèi)芯、導針第四十九頁，共七十三頁。無需后方切口不易損傷血管、神經(jīng)可進行后角撕裂修復手術時間短材料降解可吸收愈合率高MeniscusArrowSuture第五十頁，共七十三頁。BIONIXMeniscusArrow第五十一頁，共七十三頁。Rapidloc?

半月板修復系統(tǒng)擋板(PLA)

帽(PLA/PDS)Panacryl/Ethibond縫線第五十二頁，共七十三頁。Rapidloc?Technique適用于半月板血供區(qū)的桶柄狀撕裂了解撕裂很關鍵用銼刀或刨削器清理撕裂周圍第五十三頁，共七十三頁。通過標準入路插入傳送槍

只通過入路通過套管用malleablegraftretractor輔助Rapidloc?Technique第五十四頁，共七十三頁。釋放擋板

保持對傳送槍的壓力，防止后退從關節(jié)內(nèi)推出針和傳送槍

針穿過半月板實質(zhì)，進入后面的關節(jié)囊周圍組織。Rapidloc?Technique第五十五頁，共七十三頁。用推結(jié)器推動結(jié)和帽至組織的表面

運用拉/推技術拉住縫線，保持一定拉力，防止縫線松弛拉住縫線，確保擋板的固定Rapidloc?Technique第五十六頁，共七十三頁。切斷縫線

在其他位置植入同樣的Rapidloc植入物探察以確保撕裂的位置固定穩(wěn)定Rapidloc?Technique第五十七頁，共七十三頁。RapidlocVsBIONXarrow在綿羊體內(nèi)的12周研究

軟骨摩擦明顯更少可能由于RapidLoc線-裝置結(jié)構(gòu)的柔韌性Rapidloc?Technique第五十八頁，共七十三頁。Smith&Nephew

T-FixSutureBar第五十九頁，共七十三頁。第六十頁，共七十三頁。第六十一頁，共七十三頁。DartGunDartCannulaMeasuringProbeArthrex

MeniscalDart第六十二頁，共七十三頁。促進半月板愈合“紅-白區(qū)”、“白區(qū)”纖維型白凝塊（含生長因子:纖維連接素、成纖維細胞生長因子）靜脈血50～70ml，攪拌5～10分鐘，取凝塊備用屈膝30°固定3周PromoteMeniscusHealing

第六十三頁，共七十三頁。第六十四頁，共七十三頁。半月板塊取出第六十五頁，共七十三頁。半月板咬碎取出第六十六頁，共七十三頁。半月板切除對關節(jié)的影響對關節(jié)負重的影響（能承擔膝關節(jié)40-70%負荷）研究1：關節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對關節(jié)承重的影響，關節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補縫合后，承重僅有4-13%的變化。對關節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分第六十七頁，共七十三頁。半月板切除后的再生動物實驗：兔4天后，滑膜長出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關節(jié)鏡復查時發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生