XXXX年病毒性肝炎診斷治療新進(jìn)展

病毒性肝炎診療新進(jìn)展張躍新新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)教研室新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科概述

定義：是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上以疲力、食欲減退、肝腫大、肝功能異常，為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸，或肝衰竭。乙、丙、丁型肝炎易發(fā)展為慢性肝炎或肝硬化和肝癌。近來(lái)又發(fā)現(xiàn)HGV、TTV等，但其致病性尚未明確。其他病毒如CMV、EBV、單純皰疹病毒等亦可引起肝炎，但各有特點(diǎn)，分別稱(chēng)之為CMV肝炎、EBV肝炎等。新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科一、病原學(xué)甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）其它：庚型肝炎病毒（hepatitisGvirus，HGV）輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirus，TTV）新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科甲型肝炎病毒（電鏡）形態(tài)結(jié)構(gòu)：微小的RNA病毒，嗜肝RNA病毒屬，球形，27nm-28nm,無(wú)包膜。為單股線(xiàn)狀RNA，7478bp組成。新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科甲肝病毒（HAV）生物學(xué)特性：人、狨猴及黑猩猩易感。在細(xì)胞培養(yǎng)中不引起細(xì)胞病變或死亡。穩(wěn)定性：抵抗力強(qiáng)，耐受56。C30分，室溫1周。在干糞中25℃能存活30d，在貝殼類(lèi)、污水、泥土中存活數(shù)月。煮沸5min全部滅活，70%乙醇25。C3分可部分滅活。HAV復(fù)制：在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。HAV分型：一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。故甲肝診斷試劑與甲肝疫苗全球通用。新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科乙肝病毒（HBV）形態(tài)與結(jié)構(gòu)：HBV是嗜肝DNA病毒科電鏡下HBV呈現(xiàn)三種顆粒：

完整的HBV顆粒：Dane顆粒，42nm。結(jié)構(gòu)：包膜（HBsAg、糖蛋白等）核心（環(huán)狀雙股

DNA、DNAp、HBcAg）球狀顆粒：由HBV外膜蛋白組成管狀顆粒：由HBV外膜蛋白組成新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科乙型肝炎病毒顆粒的三種形態(tài)完整病毒顆粒球狀顆粒管狀顆粒新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科HBsAgHBVDNApHBVDNAHBcAg新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科HBV基因組

HBV基因組：即不完整的雙股環(huán)狀DNA，3200bp,長(zhǎng)鏈又稱(chēng)負(fù)鏈（L），短鏈稱(chēng)為正鏈（S）。在L鏈上有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架區(qū)（ORF）：S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。S區(qū)：編碼外膜蛋白（即HBsAg）；C區(qū)：分為前C區(qū)：編碼HBeAg；C區(qū)：編碼核心蛋白（即HBcAg）；P區(qū)：編碼DNA多聚酶（DNAp）；X區(qū)：編碼X蛋白，與肝癌（PHC）的發(fā)生有關(guān)。新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科HBV基因及表達(dá)產(chǎn)物HBsAgHBVDNApHBxAgHBeAgHBcAgpre-c區(qū)C區(qū)S區(qū)P區(qū)X區(qū)新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科核心基因乙型肝炎病病毒HBeAg和HBcAg的產(chǎn)生新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科脫外殼HBV抗原原抗體的臨臨床意義HBsAg:感染標(biāo)標(biāo)志，最早早出現(xiàn)。成人暴露HBV后最最早1~2W，最遲遲11~12W在血血清中首先先出現(xiàn)。急性自限性性HBV感感染時(shí)HBsAg持持續(xù)1~6周，最長(zhǎng)長(zhǎng)20周在慢性患者者和無(wú)癥狀狀攜帶者中中可持續(xù)存存在多年。。主要存在于于血液、精精液等各種種體液中。。共有10個(gè)個(gè)亞型。主主要是adr、adw、ayr、ayw等。我我國(guó)以adr、adw為主。。有8個(gè)基基因型（A~H）。?？笻Bs：是保護(hù)性抗抗體，見(jiàn)于于注射疫苗苗或自然感感染。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBcAg:主要存在于于肝細(xì)胞內(nèi)內(nèi)和病毒核核心。血液液中的HBV顆粒經(jīng)經(jīng)去污劑處處理后可檢檢出HBcAg。一一般不做。。是病毒復(fù)制制及傳染性性強(qiáng)的標(biāo)志志?？?HBc：是HBV感染的標(biāo)標(biāo)志之一。。窗口期：HBsAg已消失，，但抗HBs尚未出出現(xiàn)，只檢檢出抗HBc。低滴度：過(guò)過(guò)去感染，，高滴度：HBV有復(fù)復(fù)制?？笻Bc-IgM:急性期或或慢肝急性性發(fā)作期。?？笻Bc-IgG出出現(xiàn)晚，可可保持多年年，過(guò)去感感染。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBeAg:HBV復(fù)制制和傳染性性強(qiáng)的標(biāo)志志。在HBsAg出現(xiàn)后后才出現(xiàn)，，并現(xiàn)于HBsAg消失。注意：前C區(qū)變變異時(shí)不表表達(dá)HBeAg,但但仍然有HBV復(fù)制制。抗HBe：HBV復(fù)制制減少或停停止。HBeAg消失后出出現(xiàn)。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBV的分分子生物學(xué)學(xué)標(biāo)記：HBVDNA：病毒復(fù)制制、傳染性性強(qiáng)的最直直接、特異異的指標(biāo)。。定量檢測(cè)，，在抗病毒毒治療中是是判斷藥物物療效的最最重要指標(biāo)標(biāo)病毒量與肝肝炎進(jìn)展、、肝硬化和和肝癌的發(fā)發(fā)生密切相相關(guān)新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBV慢性性感染自然然史：免疫逃避<<>>HBeAg+veHBeAg–veALTHBV-DNA非活動(dòng)狀態(tài)態(tài)HBeAg陰性慢性活動(dòng)性性肝炎HBeAg陽(yáng)性慢慢性乙肝免疫耐受期期免疫清除期期免疫控制期期治療治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)109-10cp/ml107-8cp/ml<105cp/ml>105cp/ml10－20％67－80％AnnaLok,AASLDguideline2007新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBV穩(wěn)定性：HBV抵抵抗力較強(qiáng)強(qiáng)，煮沸10min，高壓蒸蒸汽消消毒或65。C10h可可滅活。戊戊二醛、過(guò)過(guò)氧乙酸、、碘伏均有有較好消毒毒效果。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科丙型肝炎病病毒（HCV）HCV為RNA病毒毒，屬黃病病毒屬，感感染后血清清中濃度很很低。HCV基因因結(jié)構(gòu)（見(jiàn)見(jiàn)圖）。HCV易發(fā)發(fā)生變異。。HCV具具有顯著的的異質(zhì)性，，HCV基基因組各區(qū)區(qū)間變異程程度有很大大差別。有若干個(gè)基基因型和亞亞型?；蛐头植疾季哂忻黠@顯地域性。。我國(guó)主要為為1b型。。氯仿、甲醛醛6h及60℃10h可使HCV滅活活。僅人和黑猩猩猩對(duì)HCV易感。。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS53’丙型肝炎病病毒的基因因結(jié)構(gòu)核衣殼蛋白白胞膜蛋白蛋白酶/螺螺旋酶RNA多聚聚酶高變區(qū)新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HCV的抗抗原抗體系系統(tǒng)：因?yàn)闉镠CV在在血中濃度度很低，一一般血清中中測(cè)不出HCVAg?？笻CV無(wú)保護(hù)性，陽(yáng)性說(shuō)明明HCV感感染，可能能有傳染性性。約20%的感染染者不出現(xiàn)現(xiàn)抗HCV。HCV-RNA：復(fù)復(fù)制及有傳傳染性的標(biāo)標(biāo)志。HCV感染染易轉(zhuǎn)為慢性感染。HCV新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HCV的特性黃病毒科1有包膜2單股正鏈RNA(9.6kb)1,33000氨氨基酸組組成的多聚聚蛋白3RNA聚聚合酶缺乏乏校正功能能4——準(zhǔn)種種4T?:2.7小小時(shí)2每日復(fù)制量量：10兆(1012)病毒顆顆粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.HCV電鏡鏡照片新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科結(jié)合囊泡融合與與病毒釋放放RNA復(fù)復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽肽鏈加工脫殼與膜融合病毒裝配與與成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科丁型肝炎病病毒（HDV）HDV是一一種缺陷RNA病毒毒，需有HBV或其其他嗜肝DNA病毒毒的輔助方方可復(fù)制及及表達(dá)抗原原。HDV只有有一個(gè)抗原原抗體系統(tǒng)統(tǒng)。用ELISA或或RIA法法可檢出總總抗-HDV。當(dāng)HDV處處于復(fù)制狀狀態(tài)時(shí)，可可在肝細(xì)胞胞、血液、、體液中檢檢出HDV-RNA。共同感染（co-infection)：同時(shí)時(shí)感染兩種種或兩種以以上病毒。。重疊感染(super-infection)：已經(jīng)感感染一種病病毒，在此此基礎(chǔ)上又又感染新的的病毒。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBsAgRNAantigen丁型肝炎病病毒HepatitisD(Delta)Virus新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科anti-HBsSymptomsALTElevatedTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAgHBV-HDVCoinfectionTypicalSerologicCourseTimeafterExposureTitre新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科JaundiceSymptomsALTTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAgHBV-HDVSuperinfectionTypicalSerologicCourseTimeafterExposureTitre新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科戊型肝炎病病毒（HEV）HEV為一一單股正鏈鏈RNA病病毒。HEV只有有1個(gè)血清清型和2個(gè)個(gè)亞型（緬緬甸型、墨墨西哥型））。豬可能是人人類(lèi)傳染源源帶有HEV，（（人獸共患患疾?。?HEV主要要在肝細(xì)胞胞內(nèi)復(fù)制,通過(guò)膽汁汁排出,并并持續(xù)存在在至ALT恢復(fù)正常常?？笻EV-IgM與與IgG在在血清中基基本上同步步出現(xiàn)，可可用于現(xiàn)癥癥感染的診診斷。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科戊型肝炎病病毒HepatitisEVirus新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科SymptomsALTIgGanti-HEVIgManti-HEVVirusinstool012345678910111213HepatitisEVirusInfectionTypicalSerologicCourseTiterWeeksafterExposure新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科病毒性肝炎炎的流行病病學(xué)1、傳染源源2、傳播途途徑3、易感人人群傳染源傳播途徑易感人群新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科1、傳染源源患者：甲、乙、、丙、丁、、戊病毒攜帶者者:乙、丙、、丁。甲肝：起病前2周和起病病后1周糞糞便中HAV的數(shù)量量最多。發(fā)發(fā)病后3周周一般無(wú)傳傳染性。戊肝：起病前9天至起病病后8天糞糞便中可檢檢出HEV，一般發(fā)發(fā)病后2~3周無(wú)傳傳染性。乙肝、丁肝肝和丙肝：慢性患者者和病毒攜攜帶者是主主要傳染源源，傳染性性的大小取取決于病毒毒復(fù)制狀態(tài)態(tài)。急性丙肝50%以上上轉(zhuǎn)為慢性性，因此慢慢性患者是是丙肝的主主要傳染源源。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科2、傳播途途徑糞-口途徑徑：HAV、、HEV。。體液傳播：HBV、、HCV、、HDV的的主要傳播播途徑。包包括輸血、、性接觸、、靜脈藥癮癮、生活密密切接觸等等。母嬰傳播：HBV、、HCV。。母體通過(guò)過(guò)胎盤(pán)、分分娩、哺乳乳、喂養(yǎng)等等方式將病病原微生物物尤其是病病毒垂直傳傳播給嬰幼幼兒的傳播播方式。性接觸：HBV、、HCV。。醫(yī)源性途徑徑：HBV、、HCV、、HDV（（？）新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科3、易感性性人群普遍易易感。HAV：感感染后一般般認(rèn)為可終終身免疫。。HEV：：感染后很很少再患。。HBV：感染多發(fā)生生在嬰幼兒兒及青少年年，成人多多為慢性或或潛伏性感感染，我國(guó)國(guó)半數(shù)人可可檢出抗-HBs。。HCV：尚尚不完全明明了其免疫疫情況。HDV：尚尚不完全明明了其免疫疫情況。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科流行特征散發(fā)：HAV、HBV、、HCV、、HDV、、HEV爆發(fā)：HAV、HEV、HCV（采血血導(dǎo)致）季節(jié)分布：：HAV（（秋冬季））；HEV（夏秋季季）HBV、HCV、HDV無(wú)季季節(jié)性；地理分布（（見(jiàn)圖）新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科甲型肝炎感感染的全球球分布新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科乙型肝炎病病毒感染全全球分布新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感感染全球流流行概況新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科全球丙型肝肝炎的流行行病學(xué)·丙型肝炎呈呈世界性流流行，是歐歐美及日本本等國(guó)家終終末期肝病病的最主要要原因?！HO統(tǒng)計(jì)表明：：全球HCV的感染率約約為3％，估計(jì)約1.7億人人感染了HCV，每年新發(fā)發(fā)病例約3.5萬(wàn)例例?！吨袊?guó)丙肝肝防治指南南》新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科·我國(guó)是丙型型肝炎的高高發(fā)區(qū)，抗抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%，，近近年來(lái)有有上升趨勢(shì)勢(shì)抗-HCV陽(yáng)性率（％％）國(guó)內(nèi)流行病病學(xué)調(diào)查《中國(guó)丙肝肝防治指南南》新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科·抗-HCV陽(yáng)性率隨年年齡增長(zhǎng)而而逐漸上升升，由1歲歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%，，無(wú)明顯性性別差異（1）?！CV1b和2a基因型較為為常見(jiàn)，其其中以1b型為主；6型主要見(jiàn)見(jiàn)于香港、、澳門(mén)和南南方邊境省省份（1）?！そ?，我國(guó)國(guó)丙肝發(fā)病病數(shù)有明顯顯的上升（2）我國(guó)丙型肝肝炎的流行行病學(xué)特點(diǎn)點(diǎn)1.《中國(guó)國(guó)丙肝防治治指南》2.疾疾病監(jiān)測(cè).2005.20（（12）：：6192003年2005年截至11月2004年年21145例37748例52057例新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36(suppl.1):S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸急性丙肝等待肝移植植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭竭~20%肝癌~20%新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科戊型肝炎病病毒感染全全球分布新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科病毒性肝炎炎的發(fā)病機(jī)機(jī)制新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科急性肝炎的的發(fā)病機(jī)制制(以HBV為例)特異異性性免免疫疫引引起起的的肝肝損損傷傷：：主主要要由由CTL引引起起，，TH1/TH2細(xì)胞胞系系、、細(xì)細(xì)胞胞因因子子等等亦亦參參與與。。非特特異異性性肝肝損損傷傷：：炎炎性性細(xì)細(xì)胞胞因因子子等等引引起起。。其他他肝肝炎炎病病毒毒一一般般認(rèn)認(rèn)為為是是通通過(guò)過(guò)免免疫疫介介導(dǎo)導(dǎo)損損傷傷所所致致，，而而不不是是病病毒毒對(duì)對(duì)肝肝細(xì)細(xì)胞胞的的直直接接損損傷傷。。新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科肝細(xì)細(xì)胞胞損損傷傷機(jī)機(jī)制制新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科慢性性肝肝炎炎的的發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制（以HBV為為例例））損傷傷機(jī)機(jī)制制：免免疫疫介介導(dǎo)導(dǎo)慢性性化化機(jī)機(jī)制制：免疫疫耐耐受受病毒毒因因素素機(jī)體體因因素素新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科病理理生生理理肝性性腦腦病?。焊斡灿不蚧蛑刂匦托透胃窝籽姿鶎?dǎo)導(dǎo)致致的的不不同同程程度度的的神神經(jīng)經(jīng)精精神神癥癥狀狀。。主要要有有以以下下幾幾種種可可能能原原因因：1、、氨中中毒毒學(xué)學(xué)說(shuō)說(shuō)：血血氨氨及及其其他他毒毒性性物物質(zhì)質(zhì)蓄蓄積積,導(dǎo)致致腦腦細(xì)細(xì)胞胞功功能能異異常常，，引引起起昏昏迷迷。。2、、氨基基酸酸比比例例失失調(diào)調(diào)：支支鏈鏈/芳芳香香族族氨氨基基酸酸比比例例↓↓↓↓。3、、假性性神神經(jīng)經(jīng)遞遞質(zhì)質(zhì)學(xué)學(xué)說(shuō)說(shuō)：芳芳香香族族氨氨基基酸酸進(jìn)進(jìn)入入CNS，，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變變?yōu)闉轭?lèi)類(lèi)似似多多巴巴胺胺或或去去甲甲腎腎上上腺腺素素結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)的的假假遞遞質(zhì)質(zhì)，，致致NS傳傳導(dǎo)導(dǎo)障障礙礙4、、其其他他誘誘發(fā)發(fā)因素素：：如如電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂，，出出血血，，感感染染等等。新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科病理理生生理理出血血：主要要原原因因（1））肝臟臟合合成成凝凝血血因因子子減減少少;（（2））血血小小板板減減少少;（（3））DIC時(shí)時(shí)凝凝血血因因子子和和血血小小板板進(jìn)進(jìn)一一步步消消耗耗等等。。急性性能能腎腎功功能能不不全全（肝肝腎腎綜綜合合癥癥））:功功能能性性腎腎衰衰,一一旦旦出出現(xiàn)現(xiàn)則則極極難難糾糾正正。。主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)為為少少尿尿，，無(wú)無(wú)尿尿，，氮氮質(zhì)質(zhì)血血癥癥。。肝肝硬硬化化或或重重型型肝肝炎炎的的嚴(yán)嚴(yán)重重并并發(fā)發(fā)癥癥。肝肺肺綜綜合合癥癥：慢慢性性肝肝炎炎、、肝肝硬硬化化、、重重型型肝肝炎炎出出現(xiàn)現(xiàn)的的以以低低氧氧血血癥癥、、呼呼吸吸困困難難甚甚至至?xí)灂炟守逝c與昏昏迷迷為為主主的的一一組組臨臨床床綜綜合合征征。。產(chǎn)生生的的根根本本原原因因是是：：肺肺內(nèi)內(nèi)毛毛細(xì)細(xì)血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張，，出出現(xiàn)現(xiàn)動(dòng)動(dòng)-靜靜脈脈分分流流。。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科病毒性肝肝炎臨床床類(lèi)型急性肝炎炎：急性黃黃疸型急性無(wú)黃黃疸型重型肝炎炎:急急性重型型肝炎亞急性重重型肝炎炎慢性重型型肝炎淤膽型肝肝炎：肝炎后肝肝硬化慢性肝炎炎：輕度中度重度新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科急性肝炎炎（acutehepatitis）（以急性性黃疸型型肝炎為為例）潛伏期：甲肝30天（（5-45天））；乙肝肝70天天（30-180天））；丙肝肝50天天（15-150天））；戊肝肝40天天（10-70天）；；丁肝尚尚未確定定。黃疸前期期：起病急，，畏寒、、發(fā)熱，，食欲不振振、厭油油、惡心心、嘔吐吐，尿色色加深似似濃茶色色。（類(lèi)類(lèi)似感冒冒樣癥狀狀），肝肝功能異異常。黃疸期:發(fā)熱減退退，消化化道癥狀狀減輕，，皮膚鞏鞏膜出現(xiàn)現(xiàn)黃疸、、肝大、、脾大。。部分患患者有陶陶土便和和皮膚瘙瘙癢?；謴?fù)期:黃疸漸消消退，癥癥狀減輕輕至消失失。肝功功逐漸恢恢復(fù)正常常。急性無(wú)黃黃疸型肝肝炎：除了無(wú)黃黃疸外，，同急性性黃疸型型肝炎的的表現(xiàn)。。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科慢性肝炎炎（chronichepatitis））輕度：病程半年年以上。。反復(fù)乏乏力、納納差、肝肝區(qū)不適適，可可有有脾大。。ALT反反復(fù)或持持續(xù)升高高。肝肝活活檢僅有有輕度病病理改變變。中度：癥狀明顯顯。肝腫腫大，質(zhì)質(zhì)地中度度?？砂榘橛兄┲胫腽搿⒏胃握?、毛毛細(xì)血管管擴(kuò)張或或肝面容容；脾腫腫大等。。肝功持持續(xù)異常常，可出出現(xiàn)黃疸疸，尤其其血漿蛋蛋白改變變（A/G↓））明顯。?；虬橛杏懈瓮馄髌鞴贀p害害，自身身抗體↑↑。肝活檢有有活動(dòng)性性肝炎的的病理改改變。重度：除上述改改變外，，還有早早期肝硬硬化或代代償性肝肝硬化的的表現(xiàn)，，可出現(xiàn)現(xiàn)腹水。。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科重型肝炎炎（severetypehepatitis））急性重型型肝炎（暴發(fā)性性肝炎，，fulminanthepatitis）急性黃疸疸性肝炎炎起病，，病情發(fā)發(fā)展迅速速，極度度乏力、、頻繁惡惡心嘔吐吐；兩周內(nèi)出出現(xiàn)肝性性腦病癥癥狀（嗜嗜睡、睡睡眠顛倒倒、煩躁躁不安、、神志不不清、昏昏迷，腦腦水腫或或腦疝））；黃疸迅速速加深，，肝臟進(jìn)行行性縮小小，有出血傾傾向（皮皮膚粘膜膜瘀點(diǎn)瘀瘀斑、，，消化道道、陰道道出血））中毒性鼓鼓腸，急性腎功功能不全全（肝腎腎綜合癥癥）新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科重型肝炎炎亞急性重重型肝炎炎：既往否認(rèn)認(rèn)肝炎病病史，急急性黃疸疸性肝炎炎起病，，兩周以上上半年以以?xún)?nèi)出現(xiàn)現(xiàn)肝性腦腦病，癥狀同同急性重重型肝炎炎。慢性重型型肝炎：在慢性肝病?。孕愿窝?、、肝硬化化）基礎(chǔ)礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)續(xù)高黃疸疸、出血血傾向、、中毒性性鼓腸、、腹水或或肝性腦腦病。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科特殊人群群的肝炎炎特點(diǎn)小兒肝炎炎：隱性感感染、無(wú)無(wú)癥狀攜攜帶者多多見(jiàn)，癥狀輕、、無(wú)黃疸疸型多見(jiàn)見(jiàn)；老年肝炎炎：黃疸發(fā)發(fā)生率高高，程度度深，持持續(xù)時(shí)間間長(zhǎng)；淤膽多見(jiàn)見(jiàn)，合并并癥多；；重型型肝炎多多，病死率高高。妊娠期肝肝炎：消化道道癥狀重重，產(chǎn)后后大出血血多見(jiàn)，，重癥肝炎炎比例高高，病死死率高，，對(duì)胎兒有有影響（（早產(chǎn)、、死胎胎、畸形形）。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科實(shí)驗(yàn)室檢檢查一、肝功能檢檢查1.血血清酶檢檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶（（ALT）是非特異異性肝損損害指標(biāo)標(biāo)。ALT↑↑↑明顯顯，提示示肝細(xì)胞胞損害。。慢性肝炎炎ALT可反復(fù)復(fù)↑，成成為肝損損害的唯唯一表現(xiàn)現(xiàn)。天門(mén)冬氨氨酸轉(zhuǎn)氨氨酶（AST）），肝損損害指標(biāo)標(biāo)，主要要存在于于心、肝肝細(xì)胞內(nèi)內(nèi)，特異異性較ALT低低；新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科2.白白蛋白（（A）：肝臟是制制造白蛋蛋白的唯唯一場(chǎng)所所。半衰衰期長(zhǎng)慢性肝炎炎和肝硬硬化：白白蛋白（（A）↓↓，球蛋蛋白（G）↑。。重型肝炎炎：A↓↓↓急性肝炎炎：無(wú)明明顯變化化。3.凝凝血酶原原時(shí)間（（凝血酶酶原活動(dòng)動(dòng)度）檢檢測(cè)超過(guò)正常常對(duì)照3秒，或或PTA＜70%為異異常；＜40%提示重重型肝炎炎；＜20%提示預(yù)預(yù)后不良良；＜10%死亡。。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科間接膽紅紅素脂溶性，，不能透透過(guò)腎小小球?yàn)V過(guò)過(guò)膜直接膽紅紅素腸肝循環(huán)環(huán)尿膽原RBC×梗阻時(shí)水溶性，，可透過(guò)過(guò)腎小球球?yàn)V過(guò)膜膜尿膽元尿膽紅素素膽紅素代代謝示意意圖新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科3.膽膽紅素肝細(xì)胞受受損時(shí)，，直接膽膽紅素和和間接膽膽紅素，，尿膽紅紅素和尿尿膽元均均↑↑。。血清膽紅紅素↑程程度與肝肝細(xì)胞受受損在一一定范圍圍成正比比。但是，在在肝內(nèi)瘀瘀膽時(shí)，，類(lèi)似于于梗阻。。在肝衰竭竭時(shí)，出出現(xiàn)酶膽分離離現(xiàn)象。D-BiliI-BiliU-BiliU-Bli肝細(xì)胞性↑↑↑↑↑↑梗阻性↑↑↑↑↑↑↑溶血性↑↑↑↑↑↑↑新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科實(shí)驗(yàn)室檢檢查肝炎病毒毒標(biāo)志物物檢測(cè)（（常用方方法)HAV：測(cè)抗HAV-IgM；HAVRNAHBV:測(cè)“兩對(duì)對(duì)半”，，HBV-DNA；HCV:測(cè)抗抗HCV，HCV-RNA；；HDV:測(cè)HDVAg、抗抗HDV和抗HDV-IgM；HDVRNAHEV:測(cè)抗抗HEV-IgG、IgM；；HEVRNA新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科實(shí)驗(yàn)室檢檢查肝組織織活檢檢：判斷斷病變變程度度和階階段及及預(yù)后后。影像學(xué)學(xué)檢查查：X線(xiàn)線(xiàn)、B超、、CT、MRI有有助助于鑒別診診斷內(nèi)鏡檢檢查：新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科診斷流行病病學(xué)資資料：密切接接觸史史；輸輸血注注射史史；既既往肝肝炎史史臨床診診斷：臨床床表現(xiàn)現(xiàn)和體體征臨床類(lèi)類(lèi)型炎癥和和纖維維化分分級(jí)肝功能能分級(jí)級(jí)(Child-Pugh分分級(jí)））病原學(xué)學(xué)診斷斷：病理診診斷：新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科鑒別診診斷黃疸鑒鑒別：肝細(xì)胞胞性黃黃疸：各種原原因引引起的的肝細(xì)細(xì)胞損損傷，，ALT↑↑，直直膽、、間膽膽↑。。溶血性性黃疸疸:溶血的的原因因(血血型不不合、、自身身免疫疫、先先天性性紅細(xì)細(xì)胞異異常））貧血的的表現(xiàn)現(xiàn)和體體征以以及溶溶血的的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢測(cè)測(cè)證據(jù)據(jù)肝外梗梗阻性性黃疸疸：結(jié)石、、腫瘤瘤，ALT正常?；蚵月浴?，，皮膚膚瘙癢癢，陶陶土便便。影影象學(xué)學(xué)檢查查顯示示：肝肝內(nèi)外外膽管管擴(kuò)張張。新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科其他原原因引引起的的肝炎炎：其他病病毒：：EBV、、CMV等等感染中中毒性性藥物性性酒精性性與非非酒精精性脂脂肪肝肝遺傳性性：Wilson病病、血血色病病、糖糖原累累積癥癥等鑒別診診斷新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科慢性乙乙型肝肝炎自自然病病程急性感感染慢性肝炎肝硬化化肝癌死亡恢復(fù)靜止代償性性肝硬硬化慢性攜攜帶狀狀態(tài)進(jìn)展性性失代償償性肝肝硬化化死亡新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科治療目前以以護(hù)肝肝、降降酶和和抗病病毒治治療。。以休息息、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)為為主，，輔以以適當(dāng)當(dāng)藥物物治療療。避免飲飲酒、、過(guò)度度勞累累和損損肝藥藥物急性肝肝炎以一般般護(hù)肝肝、降降酶及及對(duì)癥癥治療療為主主。清淡飲飲食，，足夠夠熱量量、蛋蛋白質(zhì)質(zhì)和維維生素素。急性丙丙肝則則主張張用IFN聯(lián)合合利巴巴韋林林治療療可減減少轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)闉槁孕孕陆t(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科慢性肝肝炎治治療對(duì)癥及及支持持治療療：注意休休息，，動(dòng)靜靜結(jié)合合，補(bǔ)補(bǔ)充蛋蛋白質(zhì)質(zhì)和維維生素素，保保肝降降酶藥藥物（（注意意：勿勿用藥藥過(guò)多多，否否則增增加肝肝臟負(fù)負(fù)擔(dān)））抗病毒毒治療療：公認(rèn)的的抗病病毒藥藥物：：干擾素素:有抗抗病毒毒活性性和免免疫調(diào)調(diào)節(jié)活活性。。---HBV、HCV拉米夫夫定（（賀普普?。╨amivudine,3TC)阿德福福韋（（賀偉偉力））（adevuvir)恩替卡卡韋（（博露露定））(enticavir)替諾福福韋（（Tenovuvir））抑制HBV-DNAP的的活性性而抑抑制HBV-DNA復(fù)制制。免疫調(diào)調(diào)節(jié)：：干擾素素、胸胸腺肽肽、中中草藥藥等減輕肝肝臟炎炎癥，，防止止纖維維化：：中草藥藥等肝移植植：適用于于終末末期肝肝病新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科慢性乙乙型肝肝炎抗抗病毒毒治療療的總總體目目標(biāo)最大限限度地地長(zhǎng)期期抑制制或消消除HBV，減輕肝肝細(xì)胞胞炎癥癥壞死死及肝肝纖維維化，，延緩和和阻止止疾病病進(jìn)展展，減少和和防止止肝臟臟失代代償、、肝硬硬化、、HCC及及其并并發(fā)癥癥的發(fā)發(fā)生，，從而而改善善生活活質(zhì)量量和延延長(zhǎng)存存活時(shí)時(shí)間。。中華醫(yī)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)肝病病學(xué)分分會(huì)、、中華華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感感染病病學(xué)分分會(huì)，，《慢慢性乙乙型肝肝炎防防治指指南》》中華華內(nèi)科科雜志志2006年2月第第45卷第第2期期162-170.新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科我國(guó)用用于慢慢性乙乙型肝肝炎治治療的的藥物物基因名商品名

美國(guó)獲準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的日期重組干擾素ɑ-2b干擾能1992拉米夫定賀普丁1998,1999阿德福韋酯賀維力?2002,2005恩替卡韋博路定?2005,2006替比夫定素比伏2006,2007聚乙二醇化干擾素α-2a派羅欣?2005.5.13聚乙二二醇化化干擾擾素αα-2b被被FDA和SFDA批批準(zhǔn)2007年年新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科干擾素素的作作用機(jī)機(jī)制及及注意意事項(xiàng)項(xiàng)干擾素素的作作用機(jī)機(jī)制：：1.誘導(dǎo)宿宿主細(xì)細(xì)胞產(chǎn)產(chǎn)生2，5’寡寡核苷苷酸酶酶，可可降解解病毒毒mRNA；2.誘誘導(dǎo)宿主細(xì)細(xì)胞產(chǎn)生抗抗病毒蛋白白，阻止病病毒感染和和復(fù)制；3.誘誘導(dǎo)宿主細(xì)細(xì)胞表達(dá)MHCI型抗原原，增強(qiáng)CTL的識(shí)識(shí)別和殺傷傷作用。使用干擾素素指征：①HBV復(fù)復(fù)制；②肝肝炎活動(dòng)；；③HBVDNA含量低；；④無(wú)重疊疊感染干擾素的禁禁忌癥：①①肝硬化失失代償期；；②心、肝肝、腎功能能不全；③③自身免免疫性疾病病不良反應(yīng)：：流感樣癥癥狀；白細(xì)細(xì)胞下降；；全身酸痛痛等新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBeAg陽(yáng)性病人人的治療流流程新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBeAg陰性病人人的治療流流程新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBV肝肝硬化病人人的治療流流程新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科HBV耐藥變異面面臨的挑挑戰(zhàn)變異是病毒毒重要生物物學(xué)特征之之一慢性HBV感染者體內(nèi)內(nèi)每天可產(chǎn)產(chǎn)生1011~13個(gè)病毒體復(fù)制過(guò)程中中DNA多聚酶可發(fā)發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)導(dǎo)致病毒DNA中出現(xiàn)核苷苷錯(cuò)誤配對(duì)對(duì)HBVDNA每個(gè)復(fù)制循循環(huán)中每10,000個(gè)堿基對(duì)可可發(fā)生1個(gè)核苷錯(cuò)誤誤，因而形形成HBV突變株：可能改變了了宿主對(duì)病病毒的免疫疫反應(yīng)可能增強(qiáng)了了病毒的復(fù)復(fù)制能力1CarmanWF,London:ChurchillLivingstone,1998;141-172新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科不同核苷類(lèi)類(lèi)藥物主要要耐藥位點(diǎn)點(diǎn)M204VV173LA181VM250VL180MA184GS202IN236TM204ILAMADVETVLdTFTC新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科耐藥處理加用藥物拉米夫定優(yōu)選加用替替諾福韋，，次選阿德德福韋（B1）阿德福韋替替換成替諾諾福韋，加加用第二種種無(wú)交叉耐耐藥的藥物物N236T突變：加加用用拉米夫定定、恩替卡卡韋或替比比夫定或換換成替諾福福韋A181T/V突變變：加加用恩替替卡韋或換換成替諾福福韋（B1)替比夫定優(yōu)優(yōu)選加用用替諾福韋韋，次選加加用阿德福福韋，長(zhǎng)期期安全性未未知恩替卡韋加加用替諾諾福韋，安安全性未知知（C1））耐受藥物新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科治療失敗初始無(wú)應(yīng)答答順應(yīng)性病人人可能耐藥藥（B1））阿德福韋在在核苷類(lèi)中中最常見(jiàn)(10-20%)，，迅速轉(zhuǎn)換換成替諾福福韋和恩替替卡韋（B1）部分病毒學(xué)學(xué)應(yīng)答換成抗病毒毒效力強(qiáng)的的藥（A1）加用無(wú)交叉叉耐藥的藥藥（C1））病毒學(xué)突破破早期確診病病毒耐藥（（A1）加用第二種種無(wú)交叉耐耐藥的藥物物新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定耐藥突變的的患者比例例（%）0204060801年2年3年4年5年“初治患者者”阿德福韋替替換加用阿德福福韋恩替卡韋替替換耐藥突變的的患者比例例（%）0102030401年2年3年基線(xiàn)“LAM耐耐藥患者””藥物耐藥變變異情況比比較8060402040302010新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科診斷治療失失敗的原因因治療失敗的的定義血清HBVDNA水平與抗抗病毒治療療中達(dá)到的的最低點(diǎn)相相比，反跳跳≥1.0log排除非HBV相關(guān)的的導(dǎo)致治療療失敗的原原因依從性患者個(gè)體的的代謝因素素?通過(guò)HBV變異株的的檢測(cè)確定定耐藥的發(fā)發(fā)生識(shí)別變異株株有利于確確定后續(xù)的的治療策略略(交叉耐藥藥)1.Locarninietal.AntivirTher.2004;9:679-693.2.Brunelleetal.Hepatology.2005;41:1391-1398.新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科里程碑式的的前瞻性研研究：試驗(yàn)證實(shí)賀賀普丁可延延緩肝硬化化進(jìn)展3年內(nèi)賀普普丁組僅7.8%(34/436)出出現(xiàn)疾病進(jìn)進(jìn)展*，安安慰劑組則則17.7%(38/215)(P=0.001)出現(xiàn)現(xiàn)疾病進(jìn)展展*，賀普普丁治療使使出現(xiàn)疾病病進(jìn)展*的的風(fēng)險(xiǎn)概率率降低了55％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：：Child-Pugh評(píng)分增增加≥2分分，BSP，腎功能不全全，胃或或食管靜脈脈曲張破裂裂出血，發(fā)發(fā)生肝細(xì)胞胞癌或與肝肝病相關(guān)的的死亡新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科試驗(yàn)3年數(shù)據(jù)證證實(shí)：賀普丁顯著著降低肝癌癌發(fā)生率3年賀普丁丁組3.9%(17/436)發(fā)生HCC，安安慰劑組則則7.4%(16/215)(P=0.047)發(fā)發(fā)生HCC，使HCC發(fā)生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)概率降降低了51％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.7.4%3.9%新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科隨訪(fǎng)10年年數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)證證實(shí)實(shí)：：賀普普丁丁長(zhǎng)長(zhǎng)期期治治療療組組織織學(xué)學(xué)明明顯顯改改善善，，顯顯著著延延緩緩疾疾病病進(jìn)進(jìn)展展所有有患患者者入入選選時(shí)時(shí)肝肝組組織織學(xué)學(xué)顯顯示示，，Ishak纖纖維維化化評(píng)評(píng)分分≥≥4隨訪(fǎng)訪(fǎng)結(jié)結(jié)束束時(shí)時(shí)，，16例例患患者者接接受受了了第第二二次次肝肝組組織織學(xué)學(xué)檢檢查查12例例（（75%））達(dá)達(dá)到到組組織織學(xué)學(xué)改改善善3例例（（18.8%））肝肝纖纖維維化化完完全全逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)基線(xiàn)(n=16)隨訪(fǎng)末(n=16)P值HAI肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)7.1±3.21.1±1.4<0.0001Ishak纖維化評(píng)分5.3±0.73.6±2.20.011謝青青等等.拉拉米米夫夫定定在在重重度度肝肝纖纖維維化化慢慢乙乙肝肝患患者者中中的的長(zhǎng)長(zhǎng)期期應(yīng)應(yīng)用用療療效效————NUCB4006試試驗(yàn)驗(yàn)隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)研研究究.2009新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科3例例患患者者纖纖維維化化完完全全逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)（（治治療療前前））HE染色色網(wǎng)狀狀纖維維染染色色圖a和和b（（HE染染色色））：：肝組組織織結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)紊紊亂亂、、重重度度界界面面性性肝肝炎炎和和小小葉葉內(nèi)內(nèi)炎炎癥癥。。圖c和和d（（網(wǎng)網(wǎng)狀狀纖纖維維染染色色））：：可見(jiàn)見(jiàn)多多個(gè)個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)纖纖維維間間隔隔、、肝肝硬硬化化結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)形形成成。。箭頭頭表表示示炎炎癥癥細(xì)細(xì)胞胞浸浸潤(rùn)潤(rùn)，，重重度度界界面面性性肝肝炎炎箭頭頭表表示示長(zhǎng)長(zhǎng)的的纖纖維維間間隔隔箭頭頭表表示示假假小小葉葉形形成成謝青青等等.拉拉米米夫夫定定在在重重度度肝肝纖纖維維化化慢慢乙乙肝肝患患者者中中的的長(zhǎng)長(zhǎng)期期應(yīng)應(yīng)用用療療效效————NUCB4006試試驗(yàn)驗(yàn)隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)研研究究.2009新疆疆醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)第第一一臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院感感染染科科3例例患患者者纖纖維維化化完完全全逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)（（隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)末末））HE染染色色網(wǎng)狀狀纖纖維維染染色色幾乎乎為為正正常常肝肝組組織織，，無(wú)無(wú)纖纖維維組組織織增增生生。。謝青青等等.拉米夫定定在重度肝纖纖維化慢乙肝肝患者中的長(zhǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用療效效——NUCB4006試驗(yàn)隨訪(fǎng)研研究.2009新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科我國(guó)有1.2億慢性乙型型肝炎病毒感感染者，其中中2000萬(wàn)萬(wàn)左右是需要要抗病毒治療療的活動(dòng)性肝肝炎患者HBV抗病毒毒藥物分兩類(lèi)類(lèi)：-干擾素和核苷苷類(lèi)似物干擾素：大約約50%患者者治療無(wú)應(yīng)答答核苷類(lèi)似物：：聚合酶基因因變異導(dǎo)致核核苷類(lèi)似物耐耐藥我國(guó)抗乙肝病病毒治療現(xiàn)狀狀新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科乙肝肝硬化抗抗病毒治療指指征的共識(shí)代償性肝硬化失代償性肝硬化APASL2008HBVDNA>2000IU/mLHBVDNA可檢出EASL2009只要可檢出HBVDNA就應(yīng)該治療即使HBVDNA很低，也要治療AASLD2009HBVDNA>2000IU/mLorHBVDNA<2000IU/mL,ALTHBVDNA可檢出Anna.S.F.Loketal.,Hepatology,Vol.50,No.3,2009:1-36EuropeanAssociationforthestudyoftheliver;JounalofHepatology50(2009):1-16Yun-FanLiaw,2008APASLguildelineforHBVmanagement新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科丙肝的治療目目標(biāo)清除體內(nèi)的HCV，獲得得SVR改善肝臟組織織學(xué)阻止進(jìn)展為肝肝硬化、肝衰衰竭或肝細(xì)胞胞癌延長(zhǎng)生存期新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科治療指征所有慢性HCV感染者都都需要治療病人分類(lèi)：ALT異常ALT正常（（肝活檢示活活動(dòng)性病變，，需要治療））治療后復(fù)發(fā)/無(wú)應(yīng)答病人人1.NIHHCVconsensus2002新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科慢性丙型肝炎炎標(biāo)準(zhǔn)治療12KD-聚聚乙二醇干擾擾素-2b(按體重給藥藥，1.5g/kg/周)40KD-聚聚乙二醇干擾擾素-2a(固定劑量，，180g/周)普通干擾素3百萬(wàn)—6百萬(wàn)單位干擾素聯(lián)合利利巴韋林（0.8-1.2/d）療程6--12月新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院感染科科1.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.AnnInternMed.2004;140(5):346-55SVR(%)613413961010203040506070干擾素素24周1998年1干擾素素48周1998年1干擾素素+RBV1998年1,2Pegasys2000年3,4Pegasys+RBV2002年5,6*ITT分分析析75Pegasys+RBV2002年取得EVR并堅(jiān)持全全量的病人人PEG干擾擾素：：慢性性丙肝肝治療療的里里程碑碑新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科治療重型肝肝炎原則：：去除誘誘因，，保護(hù)護(hù)殘存存肝細(xì)細(xì)胞功功能，，促進(jìn)進(jìn)肝細(xì)胞胞再生生，防防治并并發(fā)癥癥。一般對(duì)對(duì)癥和和支持持治療療:絕對(duì)臥臥床休休息，，低蛋白白飲食食，減減少腸腸道氨氨的來(lái)來(lái)源。。補(bǔ)充熱熱量和和電解解質(zhì)。。新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科對(duì)癥治治療1.肝性腦腦病的的防治治：氨中毒毒的防防治：：減少氨氨的來(lái)來(lái)源——低蛋蛋白飲飲食；；酸化腸腸道——口服服乳果果糖；；抑制腸腸道細(xì)細(xì)菌生生長(zhǎng)——抗菌菌藥物物；驅(qū)除血血氨——精氨氨酸、、乙酰酰谷酰酰胺針對(duì)假假遞質(zhì)質(zhì)：左旋旋多巴巴口服服或靜靜點(diǎn)針對(duì)氨氨基酸酸失衡衡：靜點(diǎn)點(diǎn)支鏈鏈氨基基酸250~750ml/天天防治腦腦水腫腫：脫水水劑、、白蛋蛋白、、新鮮鮮血漿漿新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科2.出出血血的防防治：止血血藥、、輸注新新鮮血血漿、、全血血、血血小板板等；；3.肝腎綜綜合癥癥的防防治：避免引引起血血容量量降低低的各各種因因素?cái)U(kuò)血容容量——輸白白蛋白白、血血漿、、低分分子右右旋糖糖酐增加腎腎血流流量——多巴巴胺、、前列列腺素素E2，必必要時(shí)時(shí)用速速尿。。出現(xiàn)少少尿或或無(wú)尿尿時(shí)，，按腎腎功能能不全全的原原則處處理4.感感染染：一旦旦懷疑疑有感感染，，針對(duì)對(duì)可能能的感感染給給予抗抗菌藥藥物。。應(yīng)應(yīng)用高高效、、廣譜譜殺菌菌藥物物，聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用。。5.促促進(jìn)進(jìn)肝細(xì)細(xì)胞再再生：促肝肝細(xì)胞胞生長(zhǎng)長(zhǎng)因子子；肝肝細(xì)胞胞移植植6.肝肝移移植或或肝細(xì)細(xì)胞移移植：對(duì)肝肝衰竭竭、晚晚期肝肝硬化化和癌癌變患患者7.人人工肝肝支持持系統(tǒng)統(tǒng)：人工工肝替替代治治療，，為肝肝細(xì)胞胞再生生或肝肝移植植爭(zhēng)取取時(shí)間間。新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科肝衰竭竭的抗抗病毒毒治療療1．抗抗病毒毒治療療：鑒鑒于大大部分分重型型乙型型肝炎炎患者者有不不同程程度的的病毒毒復(fù)制制，宜宜進(jìn)行行抗病病毒治治療。。一般主主張根根據(jù)HBVDNA定定量結(jié)結(jié)果進(jìn)進(jìn)行，，選擇擇藥物物有核核苷類(lèi)類(lèi)似物物拉米米夫定定及膦膦甲酸酸鈉等等。由于過(guò)過(guò)強(qiáng)免免疫反反應(yīng)所所致肝肝細(xì)胞胞壞死死的同同時(shí)，，常伴伴明顯顯的病病毒清清除；；或因因肝纖纖維化化、肝肝硬化化時(shí)殘殘存肝肝細(xì)胞胞減少少致使使病毒毒載量量偏低低，但但仍進(jìn)進(jìn)行抗抗病毒毒治療療。對(duì)HBeAg陽(yáng)陽(yáng)性性者HBVDNA≥104拷貝/ml、HBeAg陰陰性者者HBVDNA≥≥103拷貝/ml者者，亦亦可酌酌情行行抗病病毒治治療。。新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科肝衰竭竭的抗抗病毒毒治療療表拉拉米夫夫定治治療后后重型型肝炎炎患者者轉(zhuǎn)歸歸情況況例數(shù)治愈或好轉(zhuǎn)（%）無(wú)效或死亡（%）495（對(duì)照組）291（58.8）204（41.2）541（治療組）389（71.9）152(28.1)新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科拉米夫夫定不不僅使使這類(lèi)類(lèi)病人人的生生存期期延長(zhǎng)長(zhǎng)，生生活質(zhì)質(zhì)量改改善，，而且且為患患者能能安全全地接接受肝肝移植植贏得得了時(shí)時(shí)間。。拉米夫夫定、、阿德德福韋韋、恩恩替卡卡韋成成為目目前重重型乙乙型病病毒性性肝炎炎患者者抗病病毒治治療的的首選選藥物物，恩替卡卡韋具具有強(qiáng)強(qiáng)效快快速抑抑制HBVDNA的的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)，可可通過(guò)過(guò)迅速速抑制制因宿宿主過(guò)過(guò)強(qiáng)免免疫反反應(yīng)所所致肝肝細(xì)胞胞壞死死。肝衰竭竭的抗抗病毒毒治療療新疆醫(yī)醫(yī)科大大學(xué)第第一臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)院院感染染科乙肝肝肝功能能衰竭竭抗病病毒治治療的的原則則及意意見(jiàn)1．在在常規(guī)規(guī)綜合合治療療的基基礎(chǔ)上上使用用抗病病毒治治療：：由于乙乙肝肝肝功能能衰竭竭的發(fā)發(fā)病機(jī)機(jī)理十十分復(fù)復(fù)雜，，由多多種致致病因因素互互相作作用結(jié)結(jié)果，，抗病病毒治治療應(yīng)應(yīng)在綜綜合治治療（（包括括人工工肝支支持系系統(tǒng)和和肝移移植））的基基礎(chǔ)上上使用用，才才能收收到更更好的的療效效。2．應(yīng)早早期、及及時(shí)應(yīng)用用有效的的抗病毒毒藥：乙肝肝功功能衰竭竭病情兇兇險(xiǎn)，發(fā)發(fā)展迅速速、病死死率很高高，應(yīng)早早期、及及時(shí)應(yīng)用用有效的的抗病毒毒藥，迅迅速有效效地抑制制HBV和改改善肝功功能和肝肝組織病病變，才才能減輕輕及阻斷斷疾病的的進(jìn)展。。新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一臨床床醫(yī)學(xué)院院感染科科3．放寬寬抗HBV治治療的指指征：乙肝肝功功能衰竭竭患者血血清HBVDNA水水平不不高，甚甚至檢測(cè)測(cè)不出，，但肝細(xì)細(xì)胞內(nèi)仍仍有HBV復(fù)復(fù)制，使使病變進(jìn)進(jìn)展，因因此，盡盡可能最最大限度度抑制HBV復(fù)復(fù)制。。不僅對(duì)對(duì)HBVDNA陽(yáng)陽(yáng)性者，，而且對(duì)對(duì)血清HBsAg陽(yáng)陽(yáng)性，血血清HBVDNA陰陰性者，，亦應(yīng)抗抗HBV治療療。4．應(yīng)選選用強(qiáng)效效、速效效的抗HBV藥藥：建議首選選恩替卡卡韋或拉拉米夫定定治療。。對(duì)慢性失失代償期期乙肝肝肝硬化和和慢性乙乙肝肝功功能衰竭竭患者須須長(zhǎng)期治治療，不不宜輕易易停藥。。對(duì)肝功能能衰竭患患者，不不宜應(yīng)用用干擾素素治療。。乙肝肝功功能衰竭竭抗病毒毒治療的的原則及及意見(jiàn)新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科淤膽型肝炎炎腎上腺皮質(zhì)質(zhì)激素—強(qiáng)強(qiáng)地松、地地塞米松等等雄去氧膽酸酸、思美泰泰（蛋氨酸酸腺苷）血漿置換中醫(yī)中藥新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科預(yù)防甲肝：注射甲肝疫疫苗，免疫疫球蛋白把好“病從從口入”關(guān)關(guān)乙肝、丙肝肝、丁肝：新生兒和易易感者接種種乙肝疫苗苗（10ug，0、、1、6月月）減少或不輸輸血、注射射，提倡使使用一次性性注射用具具嚴(yán)格篩選鮮鮮血員，陽(yáng)陽(yáng)性者不得得鮮血對(duì)HBsAg孕婦，，在孕期第第20周開(kāi)開(kāi)始，每月月注射一次次抗乙肝免疫球蛋白白（HBIG），最最后一月每每周一次注射一次抗抗乙肝免疫球蛋白白，可有效效阻斷母嬰嬰傳播。對(duì)HBsAg母親生生的新生兒兒注射乙肝肝疫苗和抗抗乙肝免疫球蛋白白戊肝：把好“病從從口入”關(guān)關(guān)，切斷傳傳播途徑。。新疆醫(yī)科大大學(xué)第一臨臨床醫(yī)學(xué)院院感染科中國(guó)實(shí)施新新生兒乙肝肝疫苗接種種

10年年的成就10年乙肝肝疫苗接種種的實(shí)施，，新生兒乙乙肝發(fā)病率率有大幅度度下降，共共計(jì)減少了了2000萬(wàn)HBsAg攜帶人口。。中國(guó)病毒性性肝炎血清清流行病學(xué)學(xué)調(diào)查（上上卷）39-59梁梁曉峰,等.中