等級(jí)醫(yī)院評(píng)審急診分析

會(huì)計(jì)學(xué)1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審急診分析目錄第1頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則及方針評(píng)審原則:政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，注重內(nèi)涵。圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效

體現(xiàn)以病人為中心第2頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)均由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案后實(shí)行。第3頁/共49頁評(píng)審結(jié)果的表達(dá)方式評(píng)審結(jié)果采用五檔的方式表達(dá)：A---優(yōu)秀。B---良好。C---合格。D---不合格。E—不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。第4頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求?！埃?合格”為基礎(chǔ)。第5頁/共49頁評(píng)審結(jié)果的表達(dá)方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且有效執(zhí)行僅有制度規(guī)章或流程未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第6頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審周期及結(jié)論評(píng)審周期：4年；評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格四個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)

書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)第7頁/共49頁目錄第8頁/共49頁二級(jí)綜合醫(yī)院名稱章節(jié)條核心醫(yī)院功能任務(wù)16273醫(yī)院服務(wù)18373患者安全110256質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12314113護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)15311醫(yī)院管理111607合計(jì)66332133總計(jì)583款。核心條款33條第9頁/共49頁二級(jí)綜合醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第10頁/共49頁目錄第11頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審病歷相關(guān)檢查病歷的抽?。?0份

終末病歷15份，其中死亡病例5份

運(yùn)行病歷5份（其中輸血病歷5份）抽取方式：隨機(jī)抽取

第12頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

核心制度落實(shí)、病情告知落實(shí)、醫(yī)囑執(zhí)行、輸血管理、住院30天管理、手術(shù)安全管理、麻醉、手術(shù)告知、三方核查等危急值項(xiàng)目的落實(shí)，報(bào)告、登記、處理、反饋、追蹤、病程記錄。

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

醫(yī)技部門與臨床科室的一致性第13頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等各類告知書。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查，（檢查原因分析、結(jié)果記錄）第14頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)規(guī)范使用與管理抗菌藥物：抗生素分級(jí)管理制度、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實(shí)、病程記錄（分析、適應(yīng)癥、病原學(xué)檢查）。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。（知情同意書簽字、不良反應(yīng)告知、風(fēng)險(xiǎn)等等）第15頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。第16頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程：會(huì)診前記錄、會(huì)診結(jié)果記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況反饋（病程記錄）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。第17頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。第18頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）第19頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意。第20頁/共49頁病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第21頁/共49頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檢查1.參加科室晨交班（內(nèi)科、外科）2.參加1次教學(xué)查房過程(涉及內(nèi)容)。3.交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病例討論制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、診療指南、常規(guī)技術(shù)規(guī)范、高風(fēng)險(xiǎn)診療管理4.個(gè)案追蹤第22頁/共49頁個(gè)案追蹤危機(jī)值管理、患者參與醫(yī)療安全臨床路徑管理醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案、新技術(shù)管理、

科研項(xiàng)目審批、

高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度第23頁/共49頁科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.科室質(zhì)量管理制度、管理小組組成、工作流程、每月質(zhì)量控制小組工作記錄。2.各項(xiàng)工作管理小組、責(zé)任人、工作記錄、各

種反饋、總結(jié)3.病案質(zhì)量管理、院感管理、安全用藥管理、

輸血管理、臨床路徑管理、危急值管理、單

病種管理

第24頁/共49頁住院患者管理

詢問病情評(píng)估資質(zhì)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)限

診療指南與技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況

疑難危重患者、腫瘤患者多學(xué)科綜合診療

流程

單病種管理、病歷書寫規(guī)范、會(huì)診制度、

出院指導(dǎo)、出院隨訪流程

控制平均住院日、住院超過30天管理

第25頁/共49頁急診綠色通道管理急診科培訓(xùn)記錄、考核記錄。急診（含搶救）服務(wù)流程。急診病歷管理制度。急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救制度與流程。急診檢診、分診制度。急診留觀患者管理制度與流程。急診搶救患者優(yōu)先住院制度與機(jī)制。第26頁/共49頁急診綠色通道管理急診服務(wù)流程與規(guī)范重點(diǎn)病種急診服務(wù)規(guī)定與流程急診搶救與會(huì)診制度急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)再培訓(xùn)制度急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范醫(yī)院對(duì)急診科的質(zhì)量與安全指標(biāo)科室持續(xù)改進(jìn)記錄第27頁/共49頁急診人員資質(zhì)與配置：《急診科建設(shè)管理指南》急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備急診科室質(zhì)量管理：制度、崗位職責(zé)、規(guī)范流程，急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；第28頁/共49頁追蹤檢查：患者急診科就診、接診（檢診、分診）人員配備資質(zhì)、職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診會(huì)診、危急值報(bào)告、處理、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況（詢問、查看各種登記）?，F(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、分區(qū)、各重點(diǎn)疾病搶救流程、急診分診與接待、患者去向登記、急救設(shè)備及其維護(hù)修理登記、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急管理電源、觀察室設(shè)置。第29頁/共49頁重點(diǎn)1.急診、危重癥患者就診及住院管理：預(yù)檢、分診管理：資質(zhì)、分診登記

重點(diǎn)病種流程規(guī)范

綠色通道管理

緊急搶救及急會(huì)診、轉(zhuǎn)診、120銜接：登記本為個(gè)案追蹤檢查做準(zhǔn)備第30頁/共49頁醫(yī)院對(duì)急性心梗、急性腦卒中、急性創(chuàng)傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的規(guī)定醫(yī)生技術(shù)能力準(zhǔn)入及高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)授權(quán)急診搶救患者優(yōu)先住院制度第31頁/共49頁

急診分區(qū)、兩區(qū)劃分、三區(qū)劃分（B）

急診內(nèi)科診室、外科診室、搶救室、輸液室、清創(chuàng)縫合室布局、院感要求

急診建設(shè)與管理指南要求：

搶救室儀器設(shè)施：使用、維護(hù)、操作流程、

搶救室急救藥物管理：交接、效期、監(jiān)管

保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要

第32頁/共49頁急診患者分級(jí)標(biāo)識(shí)有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

第33頁/共49頁急診綠色通道管理急診人員資質(zhì)、排班、管理急診接診患者范圍、急診患者病情評(píng)估、分級(jí)相關(guān)科室急診患者協(xié)調(diào)機(jī)制：婦科、兒科急診患者病歷、留觀病歷、搶救記錄、急診會(huì)診記錄急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科、掛號(hào)、收費(fèi)（應(yīng)急預(yù)案）協(xié)調(diào)機(jī)制第34頁/共49頁2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）

二級(jí)醫(yī)院【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。第35頁/共49頁2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

二級(jí)醫(yī)院【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求?！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！尽続】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。第36頁/共49頁4.8.重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

第37頁/共49頁重點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：床位、醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（各種培訓(xùn)）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范流程。制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。第38頁/共49頁

防范意外傷害事件的措施及處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程；抗菌藥物使用及管理的規(guī)定第39頁/共49頁不良事件管理醫(yī)療廢物管理重癥監(jiān)護(hù)室手衛(wèi)生、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定：對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，（★）第40頁/共49頁患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；

維護(hù)患者權(quán)益；

尊重少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣、

尊重患者隱私制度、

實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度、

各項(xiàng)告知；治療方案有無替代方案第41頁/共49頁中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度。中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作