內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床上常遇到內(nèi)分泌功能異常病人需要行手術(shù)治療，手術(shù)可能與內(nèi)分泌功能異常直接有關(guān)，也可能是內(nèi)分泌功能異常行其他手術(shù)。這些都給麻醉管理帶來特殊問題，麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉常見內(nèi)分泌疾病的病理生理及有關(guān)疾病治療的藥理學(xué)，并根據(jù)不同病情及手術(shù)來制定麻醉方案，以保證圍手術(shù)期病人達(dá)到的安全。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)的麻醉處理

一，病因?qū)W

甲亢發(fā)病率最高是突眼性甲狀腺腫，病因與患者具有某些免疫調(diào)節(jié)的異常有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制失控，導(dǎo)致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日二臨床特征1，臨床表現(xiàn)女性多于男性，主要是代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動，失眠多食，體重減輕，代謝增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心臟?。＜谞钕袤w積彌漫腫大，突眼癥2，實驗室檢查血清游離T3和T4的診斷價值高于血清總T4或T3。3，治療方法藥物是治療甲亢的主要方法，包括抗甲狀腺藥物和碘劑?？辜谞钕偎幬镉屑谆蜓踵奏ぃ瓦蚝图卓浩降?。由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易出血，增加了手術(shù)的困難和危險，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術(shù)操作。手術(shù)治療適于甲狀腺腫大有壓迫癥和藥物治療復(fù)發(fā)。手術(shù)治療也會復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減。放射治療適于藥物過敏，有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)。方便安全，約10%病人發(fā)生不可逆的甲減。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

甲亢性心臟病甲亢合并以下異常至少一項者，并排除其他原因。心臟增大充血性心力衰竭心律失常竇性心動過速、房早、房顫心絞痛或心肌梗死第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三，術(shù)前評估1，根據(jù)病人的體征、精神狀態(tài)、心率心律變化、化驗檢查和治療情況進(jìn)行估計。手術(shù)宜在甲狀腺功能已控制正常，避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2，除遇到危及生命的情況，未經(jīng)充分治療的病人不應(yīng)行急癥手術(shù)，必須手術(shù)的病人需控制心室率。3，對有巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻的病人，應(yīng)與其他類似情況病人處理。4，甲亢合并妊娠選擇在妊娠4—6月手術(shù)，放射治療絕對禁忌。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日四手術(shù)前準(zhǔn)備1，主要預(yù)防圍手術(shù)期甲狀腺危象標(biāo)準(zhǔn)：所有擇期手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行6～8周的抗甲狀腺藥物治療，以使甲狀腺功能恢復(fù)正常，T3；T4正常，臨床癥狀減輕：心率80次/分左右，血壓低于140/90 mmHg。術(shù)前7-14天應(yīng)給予碘化鉀治療。β受體阻滯劑控制心率。相對腎上腺皮質(zhì)功能不足，適當(dāng)使用皮質(zhì)激素第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日2麻醉前用藥

1鎮(zhèn)靜劑:術(shù)前避免緊張及情緒激動很重要,可用安定或力月西口服或肌注.對情況差特別是呼吸道受壓的病人，應(yīng)保持清醒狀態(tài)繼續(xù)服用抗甲亢藥2抗膽堿類藥物,選用東莨菪堿.第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日五，麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉效果難以滿足手術(shù)要求，牽拉甲狀腺時病人仍感不適。局麻藥中應(yīng)避免加用腎上腺素。麻醉期間需嚴(yán)密觀察患者呼吸功能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時準(zhǔn)備氣管插管用具。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日五，麻醉方法全身麻醉:首選能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術(shù)牽拉所致的不適，增加了手術(shù)和麻醉安全性。若病人術(shù)中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日五，麻醉方法

藥物選擇,氯胺酮及潘庫溴胺可明顯增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉藥乙醚可引起甲狀腺素增加和心律失常,慎用.靜脈全麻藥丙泊酚及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時間短又可減慢心率首選。吸入麻醉劑七氟烷，異氟烷等可抑制手術(shù)刺激引起的交感反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復(fù)合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。術(shù)中體溫監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日四圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治一>

甲狀腺危象1根本原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,甲亢癥狀控制不滿意.2誘因:精神緊張.創(chuàng)傷.手術(shù)刺激.感染.麻醉.3主要特點:突然高燒,體溫40℃以上,心動過速,血壓增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早.房顫4治療:以對癥處理為主.包括吸氧.物理降溫.鎮(zhèn)靜冬眠療法.使用降壓藥β-受體租滯劑等,如有心衰可用強(qiáng)心藥,腎上腺機(jī)能不全者可給氫考5為早期發(fā)現(xiàn)危象,術(shù)中行體溫監(jiān)測.第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日二>

出血三>

呼吸道梗阻1氣管軟化2喉返神經(jīng)麻痹與損傷3喉水腫第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎上腺生理功能：腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日一病理生理1嗜鉻細(xì)胞由腎上腺髓質(zhì)分泌，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈，膀胱等部。2基本病理生理變化是內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。3麻醉和手術(shù)危險根本原因是循環(huán)功能的急劇變化4術(shù)前血液濃縮,常有血容量不足5腫瘤癌變者,術(shù)中出血量大第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、典型臨床表現(xiàn):

陣發(fā)性高血壓:

持續(xù)性高血壓,陣發(fā)性發(fā)作

200-300/150-180mmHg頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時怕熱,大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日其他臨床表現(xiàn)：▲體位性低血壓:血容量減少;自主神經(jīng)功能受損,血管收縮障礙▲紅細(xì)胞壓積?45%:血容量減少血液濃縮▲代謝紊亂，血糖升高：E促進(jìn)糖原分解，糖異生增加▲局灶性心肌壞死和心肌病▲死亡:充血性心衰，心梗和顱內(nèi)出血第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、術(shù)前準(zhǔn)備1使用-受體阻滯劑，控制血壓在適當(dāng)較正常高的水平,酚芐明口服及酚妥拉明靜注2改善血容量,糾正血液濃縮3控制心動過速,心律失常等αβ-受體阻滯藥物配合使用,使用劑量與期限以循環(huán)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn).4改善營養(yǎng)狀況.5備足夠庫血.6術(shù)前用藥常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類可選嗎啡?？鼓憠A藥選東莨菪堿。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備良好參考標(biāo)準(zhǔn)●出汗減少，體重增加●血壓得到控制（術(shù)前48小時血壓不超過165/90mmHg）陣發(fā)性高血壓的發(fā)作頻率減少

直立性低血壓，不低于80/45mmHg●紅細(xì)胞壓積:

血容量增加,HCT↓第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日四、麻醉方法的選擇▲全麻：病人舒適，便于麻醉管理良好的手術(shù)條件▲區(qū)域麻醉：

●不能阻斷對兒茶酚胺濃度增加的反應(yīng)

●腫瘤切除后，交感神經(jīng)活性的降低不利循環(huán)穩(wěn)定

●呼吸功能受手術(shù)影響

●病人體位有一定限制第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日五、麻醉誘導(dǎo):插管反應(yīng)▲利多可因1~2mg/kg（↓心律失常）▲足夠的麻醉深度▲硝普鈉或酚妥拉明1-5mg▲

不使用氟哌啶

●抑制突觸前多巴胺受體

●增加兒茶酚胺釋放▲潘庫溴銨增加心率和血壓▲琥珀膽堿,肌顫，兒茶酚胺釋放↑臨床經(jīng)驗不支持第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日六、麻醉維持●

氟烷在血內(nèi)兒茶酚胺濃度較高時易引起心律失常，應(yīng)避免使用。而異氟醚與笑氣●吸入藥易于調(diào)整麻醉深度●↓循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺反應(yīng)●一定程度上控制血壓、心率第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日七、麻醉管理嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見病,但麻醉風(fēng)險很大,圍術(shù)期安全取決于麻醉與手術(shù)醫(yī)師對其病理生理改變的認(rèn)識程度.尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥與相關(guān)血管活性藥物的性能特點,根據(jù)病情合理`準(zhǔn)確,靈活運用.具體麻醉方法并不是重要影響因素.麻醉方法選擇全麻或全麻復(fù)合硬膜外麻醉.麻醉管理總則是保持循環(huán)穩(wěn)定,避免缺氧和二氧化碳蓄積.其他注意嚴(yán)重并發(fā)癥的處理.第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日麻醉管理難點▲圍術(shù)期病生變化：循環(huán)急劇波動

●麻醉誘導(dǎo)插管↑

●分離瘤體↑

●腫瘤血管結(jié)扎后↓

誘導(dǎo)插管中血漿兒茶酚胺(pg/ml)________________________________

一般患者嗜鉻細(xì)胞瘤患者

200~2000↑2000~20000↑________________________________第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日一>高血壓危象的處理1高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1分鐘以上的高血壓狀況2高血壓危象常見于麻醉誘導(dǎo)期,手術(shù)期及病人合并有嚴(yán)重缺氧或二氧化碳蓄積.3降壓方法.1>

酚妥拉明1-5mgｉｖ或0.01%的溶液靜滴2>

硝普鈉,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴或微量泵輸入,0.5-0.15μg(kg.min)3>

其他藥物,硝酸甘油,烏拉地爾等4>

降壓后合并心動過速及心律失常,短效的艾司洛爾,美托洛爾,利多卡因等藥也可使用.第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日二>低血壓的處理1原因腫瘤切除后,外周血管擴(kuò)張,血容量不足.麻醉藥2預(yù)防重視術(shù)前準(zhǔn)備,使用αβ-受體阻滯藥可改善病人血管床的條件.其次,術(shù)中預(yù)防性擴(kuò)容,一般多于丟失量500-1000ml.3頑固性低血壓（兒茶酚胺性心肌?。?去甲腎上腺素靜注或1mg去甲腎上腺素溶于5%GS250ml靜滴第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日三>

低血糖的處理1原因腫瘤切除后兒茶酚胺分泌急劇減少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰島素分泌升高,常引起嚴(yán)重的低血糖性休克2低血糖的表現(xiàn),大汗,心慌,煩躁,低血壓等3術(shù)中檢測血糖,輸入含糖液后癥狀立即改善4合并有糖尿病的患者,必須使用胰島素時,圍術(shù)期的用量應(yīng)減半,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測.第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日四>

術(shù)前未知曉的嗜鉻細(xì)胞瘤未診斷病人意外被激發(fā),發(fā)病有如下規(guī)律1.

體溫突然升高,可達(dá)40℃以上.2.

原因不明高血壓,常合并心律紊亂3.

如處理不及時則出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)紫紺、皮膚冷汗等,預(yù)后差.4.

死亡前表現(xiàn)為低血壓.若證實腫瘤存在應(yīng)即時切除,預(yù)防術(shù)后危象第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日八、

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的監(jiān)測常規(guī)ECG心率,有創(chuàng)動脈壓,CVP、血糖等.第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎上腺生理功能：腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日一術(shù)前準(zhǔn)備一>

病因及特征1病因多為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,可伴有或不伴有垂體腫瘤.是由于下丘腦—垂體功能紊亂促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多所致.多屬良性腫瘤.2特征:好發(fā)于青壯年,女性多見.體征表現(xiàn)為向心肥胖.滿月臉.矮頸.多血質(zhì).痤瘡及腹部皮膚紫紋等.癥狀表現(xiàn)為高血壓,低鉀高鈉,肌萎縮,骨質(zhì)疏松.高血糖等.第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日二>

麻醉前準(zhǔn)備1調(diào)整電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)鉀,必要時使用安體舒通2.改善營養(yǎng):高蛋白飲食.病情重者給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)體內(nèi)蛋白的合成3合并高血壓者應(yīng)降壓,有感染者積極治療.4此類病人對麻醉藥耐受性差,加之肥胖.麻醉前給藥不宜按公斤體重常規(guī)用量,病情重不用.第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日二.麻醉管理1.

麻醉方法:根據(jù)不同醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗技術(shù),可采用全麻或硬膜外麻醉2.

該類病人應(yīng)激能力差,麻醉藥用量應(yīng)減少3.目前全麻藥包括靜脈.吸入.肌松藥均無絕對禁忌.4.

防止胸腹部過分受壓影響呼吸.5.

搬動病人安置體位時防止發(fā)生病理性骨折6.

要充分估計并準(zhǔn)備插管困難及穿刺困難.第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日7.

要始終保持病人氧合良好,尤其是氣管插管時,因此類病人肥胖造成氧儲備降低8.

術(shù)中血壓波動.此類病人對失血耐受性較差.除正確判斷及時補(bǔ)充血容量外,還應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下.當(dāng)出現(xiàn)低血壓.休克.心動過緩.高熱等.除一般抗休克治療如輸液,使用升壓藥外,應(yīng)考慮靜脈給予氫可100~300mg.9.

肌松藥要減量,術(shù)后無殘留影響.10.此類病人抗感染能力差,應(yīng)合理使用抗生素及加強(qiáng)其他抗感染措施.第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

糖尿病病人的麻醉處理一，糖尿病人的病理生理糖尿病是由于絕對或相對性胰島素分泌不足引起的代謝性內(nèi)分泌疾病.尤以全身微血管的病變最為突出,其嚴(yán)重程度與病史的長短血糖升高程度有關(guān).可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類.糖尿病病情嚴(yán)重或治療不滿意,易并發(fā)心血管,腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變.抗感染能力低下.第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日二，臨床特征1，分型胰島素依賴型和非胰島素依賴型2臨床癥狀三多一少。糖尿病人宜發(fā)生心腎功能不全、關(guān)節(jié)活動受限、傷口愈合延遲和神經(jīng)血管病變。高血糖本身有一定毒性，還可誘發(fā)非酶介導(dǎo)的糖基化反應(yīng)，形成異常的低彈性蛋白，影響傷口愈合及關(guān)節(jié)僵硬綜合征。高血糖可使肝臟產(chǎn)生巨球蛋白，增加血液的粘稠性及細(xì)胞內(nèi)不易彌散的大分子物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹。糖尿病人的白細(xì)胞趨化和吞嗜能力也降低。3診斷凡有癥狀，空腹血糖超過7‘8mmol/L兩次以上；或任意時間血糖超過11。1mmol/L，均可診斷。4治療口服降糖藥有磺脲類，雙胍類和葡萄糖苷酶抑制劑。胰島素治療。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日三麻醉前準(zhǔn)備基本原則是積極治療糖尿病，控制并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對麻醉手術(shù)的耐受能力．1，術(shù)前評估糖尿病人死亡率高的原因是并發(fā)癥所致的終末臟器損害。術(shù)前應(yīng)了解有無缺血性心臟病，外周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。外周神經(jīng)病變影響區(qū)域阻滯麻醉的選擇，自主神經(jīng)病變宜導(dǎo)致誤吸和循環(huán)不穩(wěn)。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2，術(shù)前治療１〉控制血糖和尿糖，原則是無論是飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠葡萄糖利用，又不使血糖升高．術(shù)前空服血糖維持在8.4mmol/L以內(nèi)，尿糖陰性或弱陽性，無酮血癥，尿酮陰性。胰島素是治療糖尿病的特異性藥物。２〉糾正酮癥酸中毒治療措施，輸液糾正