全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.關(guān)節(jié)囊厚薄不一2.關(guān)節(jié)囊內(nèi)有前、后交叉韌帶3.內(nèi)、外側(cè)髁之間分別有內(nèi)、外側(cè)半月板4.有翼狀襞和滑膜囊特點：膝關(guān)節(jié)解剖股骨內(nèi)、外側(cè)髁，脛骨內(nèi)、外側(cè)髁和髕骨組成：運動：屈、伸，在屈膝狀態(tài)下可作輕度的旋內(nèi)和旋外第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)解剖圖第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目的一、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛二、糾正膝關(guān)節(jié)畸形三、改善膝關(guān)節(jié)功能第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日1退行性骨關(guān)節(jié)炎2類風濕性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后手術(shù)適應(yīng)癥456骨腫瘤切除術(shù)后第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日手術(shù)禁忌癥①膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病;②嚴重屈膝攣縮畸形(>60°);③全身嚴重疾病(嚴重糖尿病,嚴重骨質(zhì)疏松,嚴重肌力減退);④全身和膝關(guān)節(jié)周圍存在活動性感染病灶等。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日病例導入患者，55床，范某某，女，75歲，于2015年07月21日09時55分扶行入院，患者訴雙膝關(guān)節(jié)2010年開始無明顯誘因出現(xiàn)疼痛、腫脹不適、行走及上下樓時癥狀加重,休息時雙膝癥狀減輕,自行給予藥物治療,治療效果不明顯,癥狀逐漸加重。2015年3月10日患者行走時開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“關(guān)節(jié)絞索癥狀”，門診擬“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收住入院。入院時患者神志清楚，T36.6oC、P68次/分、R20次/分、BP125/90mmHg。查體合作，?？魄闆r：雙下肢輕度腫脹，左膝關(guān)節(jié)周圍輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，伸直活動約為15o.屈曲約為80o，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陰性，雙膝前抽屜實驗、Langman癥陰性，雙膝癥、屈曲研磨試驗陰性，右髖及右踝活動感覺可，其余四肢感覺可，末梢血運正常。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日輔助檢查輔助檢查：MRI示：左膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)?。鹤笙リP(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角變性；左膝內(nèi)側(cè)游離體；左膝關(guān)節(jié)少量積液。X線示：左膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，見硬化改變，髕骨可見退行性變化。彩超示：雙下肢動脈硬化，未見明顯異常，血液速度正常。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日病例導入2015年8月3日在腰硬聯(lián)合麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢于15:30返回病房，常規(guī)留置尿管，左下肢支具固定，傷口引流管1根，接引流袋引流通暢，肢端血運及活動好，術(shù)后給予一級護理、平臥位、禁食6h后普食、吸氧、心電監(jiān)護、抗炎、消腫、護胃、護肝等治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。2015-05-30術(shù)后第1天，患者T38.5℃，給予物理降溫后體溫降至正常，傷口引流管引流出血性液體200ml，肢端血運及活動好。應(yīng)用抗炎、消腫、護胃、抗凝等藥物治療。指導患肢功能鍛煉。2015-05-31術(shù)后第2天，患者T37.8℃，傷口引流管引流出血性液體20ml。拔除尿管后患者可自行排尿。2015-06-01術(shù)后第3天，患者體溫正常，拔除傷口引流管。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日術(shù)前護理1.呼吸道訓練進行深呼吸練習，以增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，減少肺部感染，一般每日練習3次，每次10min左右，這種訓練有利于患者術(shù)后痰液咳出，預防肺部感染。2.床上大小便訓練讓患者在床上進行小便訓練，以避免術(shù)后體位和排便方式的改變、切口疼痛、情緒緊張等因素而引起排便困難，減少術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生率。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日3.心理護理對患者焦慮程度進行評估、記錄并作好入院介紹。心理護理上做到以下幾點：(1)患者入院后，護理人員利用宣傳資料、模型、照片及圖譜，向患者詳細講解手術(shù)的目的、方法及術(shù)后康復程序、注意事項(2)指導患者完成手術(shù)前的輔助檢查，同時介紹成功的病例，使患者樹立信心(3)站在患者的角度，換位思考來對待每一位患者，了解他們所擔心的問題，如手術(shù)時間、手術(shù)費用、手術(shù)成功率、手術(shù)疼痛程度等，使他們不留疑問、消除緊張焦慮、配合治療和護理。4.特殊訓練器具的術(shù)前使用指導及嘗試(1)助行器：不主張患者術(shù)后使用拐杖，因患者患病時間長，臂力不夠，易發(fā)生意外。助行器有4個支撐點，對患者使用安全。但是術(shù)前一定要將高度調(diào)解合適，并讓患者練習使用，為確保術(shù)后的下床安全做好準備。(2)關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動器：可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)被動活動度，通過使膝關(guān)節(jié)被動屈曲不同角度，達到術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復的目的。術(shù)前護理第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、按骨科術(shù)后一般護理常規(guī)護理。2、密切觀察生命體征并記錄。3、觀察傷口滲血情況，滲血較多時，及時通知醫(yī)生更換敷料。4、觀察患肢末梢血運，色澤、溫度、感覺及活動情況，以防止包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。術(shù)后護理第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日5、預防并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腔積血，感染，粘連性關(guān)節(jié)炎，深靜脈血栓等。6、康復訓練：(1)術(shù)后第1天進行適量的股四頭肌收縮、放松練習和踝泵練習，對防止老年人術(shù)后腓腸肌靜脈叢的靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成有著非常重要的意義。(2)踝關(guān)節(jié)跖曲、背伸活動。在踝關(guān)節(jié)處放一毛巾卷，保持膝關(guān)節(jié)處于過伸位。因為嚴重骨關(guān)節(jié)炎患者一般有多年的伸膝受限，后關(guān)節(jié)囊及膝關(guān)節(jié)后方的肌肉和韌帶組織多有短縮。(3)術(shù)后第3天可以開始患肢的直腿抬高練習，每天4～5次，每次12～20下，逐漸增多;同時進行患肢被動活動，每日2次，每次60min。一般情況下，術(shù)后1周要求患肢屈膝達到90°。(4)術(shù)后1周，根據(jù)下肢直腿抬高練習的情況，允許患者下地用助行器練習行走，以后酌情增加行走時間。(5)術(shù)后2～3W，患者可以根據(jù)自己恢復情況，脫離步行器行走并增加行走總時間。術(shù)后護理第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日疼痛的護理（重點）1、什么是疼痛？1)疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。2)國際上，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。2、疼痛如何分類？1)按疼痛持續(xù)時間，將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。2)按病理生理學機制，將疼痛分為傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、術(shù)后疼痛的現(xiàn)狀如何？手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.NRS(數(shù)字等級評定量表)：用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，1~3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7以上為重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）

2.Wong-Baker(面部表情量表)：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。

疼痛評分標準第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預期和術(shù)后康復，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復期。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：1.減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；2.提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價；3.使患者更早地開展康復訓練；4.降低術(shù)后并發(fā)癥。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、疼痛處理原則1.重視健康宣教：2.選擇合理評估3.盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，因此，早期治療疼痛十分必要。對于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間5.注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、疼痛處理目標1.患者疼痛評分≤3分2.24小時疼痛頻率≤3次3.24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次4.消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒5.術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉6.降低術(shù)后并發(fā)癥第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、疼痛評估與處理流程（一）總則1）、醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行疼痛評估。進行評估的醫(yī)生和護士需熟悉疼痛相關(guān)知識和熟練掌握評估方法，并定期加強對臨床新疼痛理念和知識的學習，以適應(yīng)臨床的工作需要。2）、醫(yī)生根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施。3）、醫(yī)生應(yīng)對進行疼痛治療的病人定期進行評估，及時調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無法控制的，應(yīng)請?zhí)弁磳＜遥樽砜?、疼痛科等）會診。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日4）、疼痛評估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中。5）、在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進行充分溝通。在制定疼痛治療方案時充分考慮病人和家屬的要求。6）、醫(yī)護人員應(yīng)對患者及家屬進行疼痛相關(guān)知識的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、疼痛評估流程1)患者入院8小時內(nèi)，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據(jù)醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中。2)醫(yī)生根據(jù)護士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日3)對于評估疼痛評分≥3分的患者，護士將評估結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。4)對于疼痛評估≥5分的患者，護士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估。5)進行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護士應(yīng)進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結(jié)果。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日6)主要使用“數(shù)字等級評定量表(NRS)”進行疼痛評估；對于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）進行評估。（配合使用評估尺，見附圖）。7)疼痛評估不僅應(yīng)評估患者靜息狀態(tài)，還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時，以及康復鍛煉時的疼痛和對睡眠的影響程度等。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.疼痛處理流程1)骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔。a)術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。b)術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2)醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類型和疼痛評估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評估患者疼痛，根據(jù)評估結(jié)果進行疼痛治療方案的調(diào)整。3)醫(yī)生為患者制定康復鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進行康復鍛煉（包括院內(nèi)和出院后）。4)在治療患者疼痛的同時密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應(yīng)先給予心理疏導，必要時給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請精神科醫(yī)生會診第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日5)鎮(zhèn)痛治療方案包括：疼痛治療