病歷質(zhì)量考核表

PAGEPAGE6得分：（）衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量考核表患者姓名：_________性別：_____年齡：_____住院號：________醫(yī)療質(zhì)量考核小組：______________被考核醫(yī)師簽字:________時間：______項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分內(nèi)容扣分得分首頁及一般項目部分1、準(zhǔn)確填寫首頁及入院記錄一般項目的各項醫(yī)療信息內(nèi)容。2、要求入院24小時內(nèi)完成書寫入院記錄。6入院記錄部分一、主訴：1、體現(xiàn)癥狀＋(部位)＋時間；描述確切；簡潔明了，一般不超過20個字（包括標(biāo)點符號）；3、能導(dǎo)致（入院）第一診斷。4二、病史：與主訴緊密結(jié)合、相符；能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過程，并按時間順序書寫，主要癥狀資料全面；有鑒別診斷的有關(guān)資料；重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確；既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。6三、體檢：1、一般檢查項目齊全，準(zhǔn)確；2、各系統(tǒng)檢查項目齊全，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行客觀的描述；3、有?？苹蛑攸c檢查的記錄6四、診斷：1、全面、合理、確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）8五、治療：全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辯證論治的原則。(意見：入院記錄中無治療方面的內(nèi)容，是否把扣分項目增加至日常病程相關(guān)記錄中或單列并加大分值？)8病程記錄部分(一、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、（診斷及）診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃四項目。4二、日常病程記錄：(一)按規(guī)定時間書寫對病危患者每天至少記錄一次；對病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。(二)內(nèi)容包括：1、要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2、更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.在診治過程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。(三)要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包括患者病情及上級醫(yī)師對患者是否出院的意見。6三、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃。4四、上級醫(yī)師日常查房記錄：1、病危患者每天、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。2、內(nèi)容包括對病情的分析和診療意見。3、對診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。8五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（入）出記錄、階段小結(jié)、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書寫。6六、手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)（是否二者皆要？）；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。10輔助檢查部分本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗、器械檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)確、及時。7其他基本要求及醫(yī)囑單部分一、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時據(jù)實補記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。11出院或死亡記錄部分內(nèi)