臨床藥師對腫瘤患者的藥學監(jiān)護

臨床藥師對腫瘤患者的藥學監(jiān)護唐波;王若倫;葉麗卡;馮霞;王一西【摘要】OBJECTIVE:Toexploreentrypointsforpharmaciststocarryoutpharmaceuticalcareforcancerpatients.METHODS:Aimedattypecases,pharmacistscarriedoutpharmaceuticalcareforcancerpatientsfromaspectsofchoiceofpharmacotherapy,druginteraction,dosageandadministration,solvents,medicationtimeandmonitoringofadversedrugreactionsetc.RESULTS&CONCLUSIONS:Clinicalpharmacist,asonememberoftreatmentteam,servesasabridgebetweenphysicians/nursesandpatients.Clinicalpharmacistscanonlyprovideproperpharmaceuticalcarethroughgatheringexperienceandexploringinclinicalpractice.%目的：探討臨床藥師對腫瘤患者實施藥學監(jiān)護的切入點。方法：針對典型案例，臨床藥師從藥物治療方案的選擇、藥物相互作用、藥物用法與用量、溶劑、用藥時間及藥品不良反應監(jiān)測等方面提供藥學服務。結果與結論：臨床藥師是醫(yī)師、護士和患者之間的橋梁，是治療團隊中的一員。臨床藥師只有深入臨床，在實踐工作中不斷地總結和探索，才能切實做好臨床藥學服務工作?！酒诳Q】《中國醫(yī)院用藥評價與分析》【年(卷),期】2015(000)001【總頁數(shù)】3頁(P134-136)【關鍵詞】臨床藥師;腫瘤患者;藥學監(jiān)護【作者】唐波;王若倫;葉麗卡;馮霞;王一西【作者單位】廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260【正文語種】中文【中圖分類】R97腫瘤患者是一類特殊的群體，一方面，腫瘤的治愈率較低，他們除了要忍受病痛的折磨，還要飽受精神的煎熬;另一方面，絕大多數(shù)抗腫瘤藥在抑制或殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織、器官不可避免地產(chǎn)生損害或毒性反應，給患者帶來了極大痛苦。這就要求臨床藥師結合自身專業(yè)特長，協(xié)助醫(yī)師制定化療計劃，指導和監(jiān)督護士的護理及用藥，防范藥品不良反應，對患者進行用藥教育，實施全程化的藥學監(jiān)護，以促進臨床合理用藥。藥物治療的藥學監(jiān)護協(xié)助制定藥物治療方案例1：男性患者，72歲，體質(zhì)量61kg，身高175cm，體表面積1.74m2，因“反復排尿不暢2年，加重7個月”于2012年10月23日入院。診斷為：(1)膀胱浸潤性尿路上皮癌Ⅳ期(輸尿管、盆腔轉(zhuǎn)移);(2)慢性腎功能不全，尿毒癥期?；颊攥F(xiàn)定期行血液透析治療［1周3次(周一、周四、周六)規(guī)律血液透析］，仍1620μmol/L，經(jīng)血液透析治療后可下1055μmol/L。102418.54mmol/L，肌酐為1122μmol/L。1028GC1d后約50%從尿液中排泄，劑量過大時，可在給藥后3h內(nèi)給予透析清除。藥師建議該患者順鉑的用量為正常劑量的50%，且在血液透析后用藥;吉西他濱(800～1000mg)對于腎衰竭血液透析患者是安全的，應在此次血液透析后、下次血液透析前24h給藥［1-2］。根據(jù)血液透析時間安排表，確定該患者的化療方案為吉西他濱1.4g，第1日、第8日;順鉑40mg、第3日，20mg、第9日?；颊呶闯霈F(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，且雙下肢浮腫較前消退?；熀?2周患者漸有尿初時為血性，后轉(zhuǎn)清，24h尿量約400～500ml，監(jiān)測血常規(guī)未發(fā)生明顯骨髓抑制。11月25日繼續(xù)給予原化療方案，第2個化療周期后，患者24h尿量為1300～1800ml，尿清。12月15日復查腎功能示：尿素為12.36mmol/L，肌酐為215μmol/L。12月17日復查盆腔CT示腫物較前縮小。例2：男性患者，66歲，體質(zhì)量70kg，身高170cm，因“肝癌術后6年余，3201433110年，平素規(guī)律服藥，血壓平穩(wěn);20131054118.94mmol/L，肌酐為383μmol/L，尿酸為644μmol/L，無關節(jié)紅腫、疼痛，管床50mg/d16.53ml/minml/min生成增加，與尿酸競爭排泄，從而又引起血尿酸增高［3］。高尿酸血癥、高血壓80%的為10～20ml/min時，給予別嘌醇200mg/d;肌酐清除率＜10ml/min，別嘌醇劑量應不超100mg/d;肌酐清除率＜3ml/min，可考慮更長的給藥間隔［4］50mg/d開始，無明顯不良反應后再增加劑量至200mg/d8d的住院治療，病情穩(wěn)定，予以出院。藥物相互作用的監(jiān)護1例診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄”的女性患者在行瓣膜封閉擴張術后長期服用華法林(2.5mg/d)，其國際標準化比值(INR)控制在2.0～3.0。后因直腸2個化療周期完成后2d出現(xiàn)腹痛伴黑便及INR升高，醫(yī)師給予垂體后葉素和蛇毒血凝酶止血治療后，患者仍排黑便。臨床藥師考慮可能是由于卡培他濱和華法林間的相互作用，導致華法林的抗凝作用增強，從而出現(xiàn)消化道出血［5］K1對抗治療、輸冷沉淀血漿補充1.25mg/d)后，INR控制在1.5～2.5，繼續(xù)化療時未再出血。這就要求臨床藥師應對卡培他濱和華法林的相互作用給予高度重視，對于使用華法林抗凝的同時有接受卡培他濱化療的患者，應在聯(lián)合用藥3～5dINR［6-9］。加強對乙酰氨基酚劑量的控制，減少肝損害腫瘤患者在治療癌性疼痛時常需使用一些復方制劑，如氨酚羥考酮片(為羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg的復方制劑)、氨酚雙氫可待因片(為雙氫可待因10mg+對乙酰氨基酚500mg的復方制劑)等。在使用該類復方制劑時，需注意對乙酰氨基酚的劑量，因?qū)σ阴０被右鸬母味拘耘c劑量有關，其常用劑量應＜2g/d，成人最大推薦劑量為4g/d，若超過該劑量則可致肝損害;同時，大部分腫瘤患者還存在營養(yǎng)不良的情況，這就更增加了患者對該藥的敏感性，故需格外警惕肝損害的發(fā)生。指導和監(jiān)督護士合理用藥化療藥的溶劑及配制濃度抗腫瘤化療方案確定后，給藥過程主要由護士實施，而藥物溶解、配制、儲存和使用的全過程，關系到患者的治療效果，這就需要臨床藥師加以用藥指導?；熕幋蠖嘈枞軇┫♂尯箪o脈給藥，臨床藥師應向護士提供正確的使用方法，尤其注意化療藥溶劑的選擇及配制濃度［10］。如奧沙利鉑與0.9%氯化鈉注射液及堿性溶液之間存在配伍禁忌，故需用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋;培美曲塞二鈉只建議使用0.9%氯化鈉注射液溶解、稀釋，不能溶于含有鈣的稀釋劑;表柔比星配制后的終濃度不得超過2mg/ml，依托泊苷的濃度不得超過0.25mg/ml。用藥時間的監(jiān)護1例腫瘤患者化療前監(jiān)測血常規(guī)示白細胞計數(shù)減少(2.0×109/L)，使用重組人粒細胞刺激因子(G-CSF)進行升白細胞治療后，復查白細胞計數(shù)恢復至9.8×109/L，醫(yī)師予以停用G-CSF，并同時開具抗腫瘤藥準備化療。臨床藥師建議需在G-CSF停用24～48h后才可開始化療，否則將對骨髓儲備造成耗竭性損傷，同時會影響升白細胞的療效。建議對于性質(zhì)相對穩(wěn)定的藥物，應結合其作用性質(zhì)和藥動學特點來考慮給藥時間，如氟尿嘧啶的半衰期僅為10～20min，建議滴注時間應＞6～8h，或采用輸液泵連續(xù)給藥維持24h［11］。對藥品不良反應的防范對過敏反應的防范對于抗腫瘤藥引起的過敏反應，臨床藥師可通過針對性的監(jiān)護來防范其發(fā)生。如紫杉醇注射液易導致過敏反應，主要是由于制劑賦形劑聚氧乙烯蓖麻油引起，幾乎都發(fā)生于用藥后最初10min內(nèi)，故在開始用藥15min內(nèi)，滴注速度應控制在10～15滴/min，并嚴密觀察，如無異常反應再將滴注速度調(diào)至40～60滴/min，于3～4h滴畢，以減少過敏反應的發(fā)生［12-13］。同時，臨床藥師提醒并協(xié)助醫(yī)師在使用該藥前依據(jù)說明書給予規(guī)范的預防藥物及預處理方案，如在紫杉醇使用前12h和使用前6h均分別口服地塞米松20mg，治療前30min肌內(nèi)注射苯海拉明50mg，靜脈注射雷尼替丁50mg進行預處理;紫杉醇滴注開始1h內(nèi)，每15min監(jiān)測血壓、心率和呼吸1次。臨床藥師進行監(jiān)護和干預后，使用紫杉醇發(fā)生過敏反應的腫瘤科患者越來越少。對血液毒性的防范多數(shù)抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長春新堿等具有骨髓抑制作用，其通過影響血細胞的生長、分化的不同環(huán)節(jié)而抑制造血，骨髓抑制的作用機制與其對腫瘤細胞的抑制作用機制相同。故臨床藥師建議在使用抗腫瘤藥前、后及治療期間，都應監(jiān)測血常規(guī)，觀察血象變化，如白細胞計數(shù)從＜2.0×109/L至3.0×109/L、血小板計數(shù)從＜50×109/L至80×109/L者應立即停藥，同時使用升白細胞藥和升血小板藥，采取措施預防感染或出血等。同時，須提醒患者，在下一個化療周期前，應檢查血液指標是否達標，必須達標方可進行化療［10］。對腎毒性的防范抗腫瘤藥如順鉑、甲氨蝶呤等可產(chǎn)生腎損害，引起氮質(zhì)血癥、腎小管損傷等，臨床藥師建議對其產(chǎn)生的腎損害主要采取預防措施，如使用順鉑時，給予利尿劑加水化治療，增加尿量，降低腎小管中順鉑的濃度，從而減輕腎損害;使用甲氨蝶呤時，可采用大量輸液和堿化尿液的方法，以減輕腎損害［14］。4對患者的用藥教育臨床藥師對接受化療的患者講解病情、治療方案、相關注意事項及告之化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應，對其進行用藥教育，以降低患者對化療的恐懼，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。1例診斷為“間變性大細胞淋巴瘤Ⅱ期”的患者，使用長春新堿+環(huán)磷酰胺+多柔比星+潑尼松(CHOP)方案化療(長春新堿2mg、靜脈注射、第1日+環(huán)磷酰胺1000mg、靜脈注射、第1日+多柔比星80mg、靜脈注射、第1日+潑尼松片30mg、口服、1日3次、第1～5日)，化療期間囑患者多飲水，以減少高尿酸血癥的發(fā)生和對尿路的刺激性?；颊咴诨煯斖砼偶t色尿，經(jīng)詢問無其他尿路刺激癥狀，暫排除環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物引起的尿路損傷［15］。臨床藥師考慮為多柔比星引起的尿液顏色改變，告知患者無需擔心，在多柔比星用藥后2d會自動消失，減輕了患者的恐懼，化療后第2日患者尿液轉(zhuǎn)清。腫瘤患者尤其是中晚期腫瘤患者常有程度不等的疼痛，臨床藥師應關注患者的疼痛情況，進行疼痛評分，為患者講解阿片類藥治療疼痛的重要性，以消除患者對阿片類藥成癮性的顧慮。1例診斷為“左下肺大細胞癌術后骨轉(zhuǎn)移”的患者，出現(xiàn)腰部疼痛不適，疼痛評分為7分，醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片止痛。該患者認為長期服用此藥將導致成癮，故僅在疼痛時服用，疼痛控制不佳。早晨查房時臨床藥師了解情況后，針對患者的心理，告之患者忍痛有害無益，多數(shù)疼痛經(jīng)過藥物治療都能得到較好控制，且鎮(zhèn)痛藥在治療疼痛時極少發(fā)生成癮。患者接受了臨床藥師的建議，規(guī)范服用鎮(zhèn)痛藥，疼痛得以較好控制。總之，臨床藥師是醫(yī)師、護士和患者之間的橋梁，是治療團隊中的一員。臨床藥師利用自身藥學專業(yè)的知識(藥動學、藥物相互作用、藥品不良反應等)，協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案;監(jiān)督護士按時、準確給藥，并及時進行指導，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟;對抗腫瘤藥引起的藥品不良反應采取一定的防范措施，以減少藥物損害;對患者進行用藥教育，以提高其用藥依從性，使其積極配合治療。通過實施以上藥學監(jiān)護，臨床藥師切實參與臨床治療，提高了藥物治療效果，進一步提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。參考文獻【相關文獻】［1］KianiA，K?hneCH，F(xiàn)ranzT，etal.Pharmacokineticsofgemcitabineinapatientwithend-stagerenaldisease：effectiveclearanceofitsmainmetabolitebystandardhemodialysistreatment［J］.CancerChemotherPharmacol，2003，51(3)：266-270.［2］KobayashiY，NishimuraK，SodaT，etal.Combinationchemotherapywithgemcitabineandpaclitaxelinahemodialysispatientwithmetastaticurothelialcarcinoma［J］.HinyokikaKiyo，2010，56(1)：29-34.［3］［J］.中國藥師，2013，16(4)：606-607.［4］SweetmanSC.馬丁代爾藥物大典［M］.李大魁，金有豫，湯光，等譯.北京：化學工業(yè)出版社，2008：435-436.［5］蔣青偉，李劍，陳書長.卡培他濱并用華法林致嚴重出血1例和文獻復習［J］.藥物不良反應雜志，2009，11(1)：47-49.［6］林曉耘，姚剛，周誼，等.藥物增強華法林抗凝作用5例［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(7)：441.［7］ShahSR，MartinR，DowellJE，etal.Comparisonofthe5-fluorour