全腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積

全腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日4第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日3第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日2第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日1第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日0第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日全腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積（totalparenteralnutrition-associatedcholestasis,TPN-AC）1234第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日目錄01概述02發(fā)病因素03診斷04治療第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、概述定義淤膽是指肝分泌的膽酸及其他溶質(zhì)（溶解度）降低和（或）膽汁流降低，造成膽汁在肝內(nèi)淤積，十二指腸內(nèi)膽汁減少及血清中膽汁成分增高。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素1.原發(fā)?。?）感染細菌、內(nèi)毒素肝細胞膽鹽攝取下降PN支持腸道屏障受損內(nèi)毒素吸收增加促進第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素1.原發(fā)?。?）回腸疾病Pitt等發(fā)現(xiàn)回腸切除后2周即有2/3的動物出現(xiàn)膽囊內(nèi)膽紅素鈣鹽結(jié)晶?。。〉谑豁?，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素1.原發(fā)?。?）早產(chǎn)兒和低出生體重兒Beale等人數(shù)據(jù)表明：1.出生體重與PN-AC的發(fā)生呈負相關(guān)

2.在體重低于1Kg的嬰兒中50%均有PN-AC3.總共接受PN的62名嬰兒中PN-AC的總體發(fā)病率為23.%4.接受超過60天的PN后發(fā)病率增加到80%5.接受超過3個月的PN后發(fā)病率上升到90%第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素2.缺乏腸內(nèi)攝入禁食胃腸液、膽汁、胰液分泌異?？s膽囊素、促胰泌素分泌減少膽囊松弛Oddi括約肌功能異常膽汁排放不暢腸道菌群失調(diào)第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素3.炎性細胞因子Cruccetti等發(fā)現(xiàn)VSEN嬰兒和成人PN嬰兒和成人中性粒細胞的比例低第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素3.炎性細胞因子Zheng等發(fā)現(xiàn)VSEN小鼠PN小鼠TNF-和IL-6明顯升高第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素4.營養(yǎng)液成份（1）非蛋白熱量熱量過多Fat分解減少，合成增多糖原和脂肪酸以脂肪的形式儲存PN液中過多的非蛋白熱量與淤膽的發(fā)生有關(guān)第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素4.營養(yǎng)液成份（2）葡萄糖血糖高降低膽囊動力葡萄糖加脂肪聯(lián)合供能的PN液要比單純用糖供熱的PN液對肝的毒性小降低迷走-膽堿能神經(jīng)活動第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素4.營養(yǎng)液成份（3）脂肪乳劑植物固醇的體內(nèi)積聚可導(dǎo)致PN-AC的發(fā)生Clolmb等人：23名膽汁淤積患兒中，10名伴隨有脂類輸入增加Clayton等人：死亡與PN-AC相關(guān)的患兒肝功能損害程度與血中植物固醇的含量成正比第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素4.營養(yǎng)液成份（4）氨基酸許多個體氨基酸可能與PN-AC相關(guān)賴氨酸、蘇氨酸是分解脂肪的肉毒堿所必須的精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制膽汁流的作用若AA中含有重硫酸鈉，色氨酸被光照7天以上邊可產(chǎn)生肝毒性物質(zhì)含絲氨酸和蛋氨酸的PN液對于淤膽有預(yù)防作用牛磺酸、必需AA和谷氨酰胺的缺乏導(dǎo)致PN-AC第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、相關(guān)發(fā)病因素4.營養(yǎng)液成份（5）其他微量元素鋁、錳升高維生素光照分解產(chǎn)生肝毒性胰高血糖素增高帶動膽汁流淤膽因子CF？第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、淤膽的診斷臨床：尿膽紅素升高，淺色或無膽汁糞便、黃疸或淤斑生理：膽汁流下降組織病理：肝細胞內(nèi)膽汁沉著，膽栓形成，膽管增生，嚴重者常繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化臨床化學(xué)：血清膽汁酸濃度、膽紅素升高，堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）升高、5’2核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、臨床診斷異議膽紅素、AKP、γ-GT、5’2核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特異性血清膽汁酸水平日益受到重視肝細胞脂肪變性是淤膽的早期表現(xiàn)綜合多項指標(biāo)診斷第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施根本大法積極治療原發(fā)病控制導(dǎo)管感染盡早停用PN第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施1.盡可能地腸內(nèi)給予適量營養(yǎng)對于需要長期進行PN治療的患者應(yīng)特別強調(diào)EN的重要性符合生理胃腸粘膜屏障功能胃腸道消化、吸收、分泌功能改善門靜脈和肝的血流灌注避免胃腸道結(jié)構(gòu)萎縮第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施2.促進膽囊素收縮八肽縮膽囊素紅霉素熊去氧膽酸加快膽汁流動不能防止膽石形成或使膽鹽譜恢復(fù)正常第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施2.促進膽囊素收縮健康成人饑餓狀態(tài)下快速輸注氨基酸可促使膽囊收縮快速、分開輸注每天所需氨基酸量的一部分，有可能預(yù)防PNBut新生兒試驗沒有收到預(yù)期效果第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施3.防治腸道細菌易位谷氨酰胺抗生素S-腺苷-L-甲硫氨酸保護腸粘膜屏障，增強淋巴細胞的免疫功能抑制細菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生，消除了引起淤膽的部分致病因素作為基團供體或酶誘導(dǎo)劑，參與3種代謝：轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基和氨基丙基化第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施4.改善營養(yǎng)液配方（1）脂肪乳劑的選擇中長鏈脂肪乳迅速穿過線粒體氧化添加魚油高植物固醇血癥與PN-AC相關(guān)第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施4.改善營養(yǎng)液配方（2）氨基酸的選擇正常膽酸甘氨膽酸牛磺膽酸約3:1標(biāo)準(zhǔn)PN液中不含胱氨酸濃度下降小兒半胱氨酸硫化酶功能下降?；撬釡p少膽汁比例失調(diào)發(fā)生淤膽第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、淤膽的防治措施5.