事故調(diào)查與處理講義

安全管理學(xué)

第十一章事故調(diào)查與處理1/22/20231安全管理學(xué)目錄調(diào)查的準(zhǔn)備11.1調(diào)查基本步驟11.2事故分析與驗(yàn)證11.3事故處理與調(diào)查報(bào)告11.41/22/20232安全管理學(xué)11.1調(diào)查的準(zhǔn)備11.1.1準(zhǔn)備工作平時(shí)和調(diào)查前的準(zhǔn)備工作現(xiàn)場的準(zhǔn)備工作調(diào)查人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查工作的需要學(xué)習(xí)有關(guān)的知識(shí)及現(xiàn)場勘察和物證鑒定的新方法和新成果，此外，還要努力提高繪圖、照相、錄像等專業(yè)技能。配備必要的勘察工具、防護(hù)用品。車輛和通信聯(lián)絡(luò)工具也要保證處于完好狀態(tài)。

（1）事故調(diào)查組（2）現(xiàn)場詢問（3）勘察器材（4）排除險(xiǎn)情去11.1.21/22/20233安全管理學(xué)（1）事故調(diào)查組（已掌握）

11.1事故調(diào)查組的組成返回1/22/20234安全管理學(xué)（2）現(xiàn)場詢問

①可能的事故初始事件、事故源。②事故發(fā)生、發(fā)展的過程。③現(xiàn)場有什么危險(xiǎn)情況，如高壓電源線落地、泄漏可燃?xì)怏w、建筑物有倒塌危險(xiǎn)等。④索取建筑物原來的圖紙、設(shè)備目錄、說明書等。⑤了解事故現(xiàn)場保護(hù)情況，事故時(shí)的氣象情況。返回1/22/20235安全管理學(xué)（3）勘察器材

常用的有勘察箱、照相器材、繪圖器材、清理工具、提取痕跡物證的儀器和工具、檢驗(yàn)儀器等。（4）排除險(xiǎn)情

排除事故現(xiàn)場中潛在的可能對調(diào)查人員造成人身危害的險(xiǎn)情，保證現(xiàn)場勘察安全、順利地進(jìn)行。返回1/22/20236安全管理學(xué)(2)11.1.2調(diào)查原則(1)事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則。

事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長，另一方面不應(yīng)與事故有直接厲害關(guān)系。調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)。(4)(3)堅(jiān)持做到“四不放過”的原則1/22/20237安全管理學(xué)11.1.3現(xiàn)場調(diào)查項(xiàng)目現(xiàn)場調(diào)查項(xiàng)目（1）現(xiàn)場處理（2）收集物證（3）現(xiàn)場記錄（4）繪制事故圖（5）證人取證（6）現(xiàn)場取證去11.21/22/20238安全管理學(xué)在事故調(diào)查分析沒有形成結(jié)論以前，要注意保護(hù)事故現(xiàn)場，不得破壞與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)等。當(dāng)進(jìn)入現(xiàn)場或作模擬試驗(yàn)需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志，同時(shí)要采用照相或攝像，將可能被清除或踐踏的痕跡記錄下來，以保證現(xiàn)場勘察調(diào)查能獲得完整的事故信息內(nèi)容。（1）現(xiàn)場處理（2）收集物證對損壞的物體、部件、碎片、殘留物、致害物的位置等，均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注名時(shí)間、地點(diǎn)、管理者；所有物體應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭；對健康有害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全保護(hù)措施。返回1/22/20239安全管理學(xué)應(yīng)做好以下方面的拍照：①方位拍照，要能反映事故現(xiàn)場在周圍環(huán)境中的位置；②全面拍照，要能反映事故現(xiàn)場各部分之間的聯(lián)系；③中心拍照，反映事故現(xiàn)場中心情況；④細(xì)目拍照，解釋事故直接原因的痕跡物、致害物等；⑤人體拍照，反映傷亡者主要受傷和造成死亡的傷害部位。（3）現(xiàn)場記錄（4）繪制事故圖根據(jù)事故類別和規(guī)模以及調(diào)查工作的需要，繪出事故調(diào)查分析所必須了解的信息示意圖返回1/22/202310安全管理學(xué)盡快搜集證證人口述材材料，然后后對人證材材料的真實(shí)實(shí)性考證，，聽取單位位領(lǐng)導(dǎo)和群群眾意見。。（5）證人人取證（6）現(xiàn)場場取證①與事故故鑒別、記記錄有關(guān)的的材料②事故發(fā)發(fā)生的有關(guān)關(guān)事實(shí)材料料返回1/6/202311安全全管管理理學(xué)學(xué)案例例1：：余余杭杭市市仇仇山山磁磁土土礦礦井井下下發(fā)發(fā)生生透透水水事事故故結(jié)結(jié)果果1/6/202312安全全管管理理學(xué)學(xué)問題題：：1、、根根據(jù)據(jù)《《企企業(yè)業(yè)職職工工傷傷亡亡事事故故分分類類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》》，，按按事事故故發(fā)發(fā)生生的的原原因因指指出出這這次次事事故故的的類類別別？？2、、在在事事故故統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)中中，，這這起起事事故故應(yīng)應(yīng)該該統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)在在（（））中中？？A、、煤煤礦礦事事故故，，B、、非非煤煤礦礦事事故故，，C、、非非礦礦山山事事故故3、、若若該該事事故故在在救救援援過過程程中中所所造造成成的的損損失失為為28萬萬元元，，則則整整個(gè)個(gè)事事故故的的損損失失為為多多少少萬萬元元？？損損失失工工作作日日為為多多少少？？4、、按按《《生生產(chǎn)產(chǎn)安安全全事事故故報(bào)報(bào)告告和和調(diào)調(diào)查查處處理理?xiàng)l條例例》》指指出出該該事事故故屬屬于于什什么么事事故故等等級(jí)級(jí)？？1/6/202313安全管理學(xué)5.2機(jī)電電類事故調(diào)查查—按《企業(yè)業(yè)職工傷亡事事故報(bào)告和處處理規(guī)定》執(zhí)執(zhí)行案例2：設(shè)備備檢修人員死死亡事故某鑄造車間，，4人檢修大大型混砂機(jī)，，請來電工甲甲配合。電工工甲按下停車車按鈕停止混混砂機(jī)電源接接觸器，并用用小竹片清潔潔按鈕。電工工甲失手誤合合刀開關(guān)，混混砂機(jī)啟動(dòng)。。4名檢修人人員中，1人人正準(zhǔn)備進(jìn)入入混砂機(jī)，急急忙縮腿幸免免受傷。另3人已經(jīng)進(jìn)入入混砂機(jī)內(nèi)，，結(jié)果：1人人跳起抓住橫橫梁，幸免于于難；1人多多處骨折，當(dāng)當(dāng)日死亡；1人內(nèi)臟破裂裂，次日死亡亡。調(diào)調(diào)查發(fā)發(fā)現(xiàn)，原配電電方式的設(shè)計(jì)計(jì)不符合安全全要求，留有有嚴(yán)重的隱患患。在分路接接觸器的上方方應(yīng)裝有分路路刀閘開關(guān)，，以便檢修時(shí)時(shí)隔離電源。。電工甲嚴(yán)重重缺乏安全意意識(shí)，即使在在原配電方式式情況下，如如停接觸器后后拔下控制回回路的保險(xiǎn)(熔斷器)，，混砂機(jī)也不不會(huì)突然起動(dòng)動(dòng)。再者，像像這樣的檢修修工作，應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行停電電制度、監(jiān)護(hù)護(hù)制度等保證證檢修安全的的制度。1/6/202314安全管管理學(xué)學(xué)問題：：一、單單項(xiàng)選選擇題題1．低壓壓刀閘閘開關(guān)關(guān)與接接觸器器串聯(lián)聯(lián)安裝裝時(shí)，，停電電操作作的順順序是是（））。A．先停停接觸觸器，，后拉拉開刀刀閘開開關(guān)B．先拉拉開刀刀閘開開關(guān)，，后停停接觸觸器C．同時(shí)時(shí)停接接觸器器和拉拉開刀刀閘開開關(guān)D．無先先后順順序，，無要要求2．下列列()種低壓壓開關(guān)關(guān)電器器有明明顯可可見的的斷開開點(diǎn)。。A．交流流接觸觸器B．低壓壓斷路路器C．刀閘閘開關(guān)關(guān)D．萬能能轉(zhuǎn)換換開關(guān)關(guān)答案：：A、、C、、1/6/202315安全管理理學(xué)二、多項(xiàng)項(xiàng)選擇題題1．電動(dòng)動(dòng)機(jī)在下下列()情情況下將將會(huì)產(chǎn)生生危險(xiǎn)溫溫度。A.繞繞組相間間短路B．三三相電源源線斷一一相C．三相相電源線線斷兩相相

D．．嚴(yán)重過過載E．外風(fēng)風(fēng)扇損壞壞2．下列列電器中中的()屬屬于保護(hù)護(hù)電器。。

A．．交流接接觸器B．直直流接觸觸器C．熱繼繼電器D．熔熔斷器E．過過電流脫脫扣器3．下列列()是防爆爆型電氣氣設(shè)備。。

A．．隔爆型型

B．．增安型型

C．．防塵型型

D．．本質(zhì)安安全型E．保保護(hù)型1．A、B、D、、E2．C、、D、E3．A、、B、D1/6/202316安全管理理學(xué)5.3化化工類類事故調(diào)調(diào)查按《《企業(yè)職職工傷亡亡事故報(bào)報(bào)告和處處理規(guī)定定》執(zhí)行行案例3、、某化工工股份有有限公司司是省屬屬國有企企業(yè)，各各級(jí)機(jī)構(gòu)構(gòu)健全。。某日16時(shí)22分，，公司所所屬4PE裝置置在停車車檢修過過程中，，操作工工對V-306（排料料回收槽槽）進(jìn)行行工藝處處理，打打開V-306放料閥閥，排放放粉料。。操作人人員見排排出的粉粉料與往往常不同同，有煙煙霧狀氣氣體出現(xiàn)現(xiàn)，便立立即關(guān)閉閉了放料料閥。因因排出物物中夾帶帶三乙基基鋁和丙丙烷等可可燃?xì)怏w體，瞬間間三乙基基鋁遇空空氣后自自燃，造造成排出出物中的的可燃?xì)鈿怏w閃燃燃，使在在距出料料口下風(fēng)風(fēng)側(cè)20m處處工作的的某建設(shè)設(shè)公司2名檢修修工甲、、乙被燒燒傷。經(jīng)經(jīng)醫(yī)院診診斷，甲甲需要休休息3個(gè)個(gè)月，乙乙需要休休息1年年，才能能正常上上班。1/6/202317安全管理理學(xué)問題？1．請問問這起事事故應(yīng)該該由誰組組織調(diào)查查，哪些些人員參參加事故故調(diào)查？？參考答案案按按照《企企業(yè)職工工傷亡事事故報(bào)告告和處理理規(guī)定》》，這是是一起重重傷事故故，應(yīng)該該由企業(yè)業(yè)負(fù)責(zé)人人或其指指定人員員組織企企業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)、技術(shù)術(shù)、安全全等有關(guān)關(guān)人員及及工會(huì)成成員參加加事故調(diào)調(diào)查組進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查。2．根據(jù)據(jù)《企業(yè)業(yè)職工傷傷亡事故故分類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》的的規(guī)定，，甲、乙兩兩名受傷傷者是否否都為重重傷？參考答案案甲甲為輕傷傷，乙為為重傷。。1/6/202318安全管理學(xué)學(xué)5.4其其它類事故故調(diào)查及其其相互比較較1、火災(zāi)事事故調(diào)查規(guī)規(guī)定；2、特種設(shè)設(shè)備調(diào)查規(guī)規(guī)定；3、鐵路交交通應(yīng)急救救援和調(diào)查查處理?xiàng)l例例；4、民用航航空器飛行行事故調(diào)查查規(guī)定。1/6/202319安全全管管理理學(xué)學(xué)11.2調(diào)調(diào)圖11.2事事故故調(diào)調(diào)查查程程序序1/6/202320安全管理學(xué)11.2.1事故現(xiàn)場場處理事故現(xiàn)場處理（1）危險(xiǎn)分分析（2）現(xiàn)場營營救（3）二次危危害（4）保護(hù)現(xiàn)現(xiàn)場去11.2.21/6/202321安全管管理學(xué)學(xué)現(xiàn)場危危險(xiǎn)分分析工工作主主要有有觀察察現(xiàn)場場全貌貌，分分析是是否有有進(jìn)一一步危危害產(chǎn)產(chǎn)生的的可能能性及及可能能的控控制措措施，，計(jì)劃劃調(diào)查查的實(shí)實(shí)施過過程，，確定定行動(dòng)動(dòng)次（1））危險(xiǎn)險(xiǎn)分析析（2））現(xiàn)場場營救救最先趕趕到事事故現(xiàn)現(xiàn)場的的人員員的主主要工工作就就是盡盡可能能地營營救幸幸存者者和保保護(hù)財(cái)財(cái)產(chǎn)。。返回1/6/202322安全全管管理理學(xué)學(xué)在現(xiàn)現(xiàn)場場危危險(xiǎn)險(xiǎn)分分析析的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，應(yīng)應(yīng)對對現(xiàn)現(xiàn)場場可可能能產(chǎn)產(chǎn)生生的的進(jìn)進(jìn)一一步步的的傷傷害害和和破破壞壞采采取取及及時(shí)時(shí)的的行行動(dòng)動(dòng)，，使使二二次次事事故故造造成成的的損損失失盡盡可可能能小小。。（3））二二次次危危害害（4））保保護(hù)護(hù)現(xiàn)現(xiàn)場場完成成了了搶搶險(xiǎn)險(xiǎn)、、搶搶救救任任務(wù)務(wù)，，保保護(hù)護(hù)了了生生命命和和財(cái)財(cái)產(chǎn)產(chǎn)之之后后，，現(xiàn)現(xiàn)場場處處理理的的主主要要工工作作就就轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移到到了了現(xiàn)現(xiàn)場場保保護(hù)護(hù)方方面面。。這這時(shí)時(shí)事事故故調(diào)調(diào)查查人人員員將將成成為為主主角角并并應(yīng)應(yīng)承承擔(dān)擔(dān)起起主主要要的的責(zé)責(zé)任任。。返回回1/6/202323安全管理理學(xué)事事故現(xiàn)現(xiàn)場勘察察事故現(xiàn)場場勘察的的目的主要目的的是為查查明當(dāng)事事各方在在事故之之前和事事發(fā)之時(shí)時(shí)的情節(jié)節(jié)、過程程以及造造成的后現(xiàn)場勘察的順序和范圍的確定

現(xiàn)場勘察的順序和范圍應(yīng)根據(jù)不同類型的事故現(xiàn)場來確定。因此，勘察人員到達(dá)現(xiàn)場后，首先要向事故當(dāng)事人和目擊者了解事故發(fā)生的情況和現(xiàn)場是否有變動(dòng)。在勘察前，應(yīng)巡視現(xiàn)場周圍情況，對現(xiàn)場全貌有了概括的了解后，再確定現(xiàn)場勘察的范圍和勘察的順序1/6/202324安全管理學(xué)事故現(xiàn)場勘察察主要關(guān)注的的四個(gè)方面的的信息事故現(xiàn)場勘察察工作是一種種信息處理技技術(shù)。由于其其主要關(guān)注四四個(gè)方面的信信息，即人（（People）、部件件（Part）、位置（（Position）和和文件（Paper），簡稱稱為4P技術(shù)術(shù)?？辈斐绦蚩辈斐绦颍?）準(zhǔn)備階階段（2）勘察階階段（3）材料整整理階段（4）結(jié)論（1）環(huán)境勘勘察（2）初步勘勘察（3）細(xì)項(xiàng)勘勘察（4）專項(xiàng)勘勘察1/6/202325安全管理學(xué)圖11.3勘勘察程序流流程圖1/6/202326安全管理學(xué)學(xué)舉例說明事事故勘察的的各階段的的勘查目的的及主要勘勘查內(nèi)容1）環(huán)境勘勘察環(huán)境勘察是是調(diào)查人員員在現(xiàn)場外外圍或周圍圍對現(xiàn)場進(jìn)進(jìn)行的巡視視和視察，，以便對整整個(gè)現(xiàn)場獲獲得一個(gè)總總的概念。。通過對現(xiàn)現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)進(jìn)行勘察，，可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、采取和和判斷痕跡跡及其它物物證，核對對與現(xiàn)場環(huán)環(huán)境有關(guān)的的陳述，在在觀察的基基礎(chǔ)上可以以據(jù)此確定定事故范圍圍和勘察順順序，劃定定勘察范圍圍。環(huán)境勘勘察并不是是只（1））對事故現(xiàn)現(xiàn)場周圍環(huán)環(huán)境的觀察察，它還包包括（2））從外部向向現(xiàn)場內(nèi)部部的觀察。。拔絲機(jī)械傷害事事故現(xiàn)場1/6/202327安全全管管理理學(xué)學(xué)（1））對對事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場外外部部的的觀觀察察1/6/202328安全管理理學(xué)（2）從從周圍向向事故建建構(gòu)筑物物觀察①燃燒燒范圍；；②建建構(gòu)筑物物的哪一一部分破破壞最嚴(yán)嚴(yán)重；③③建構(gòu)構(gòu)筑物的的倒塌方方式和形形式；④④建構(gòu)構(gòu)筑物的的門窗上上方和其其他部分分的損害害情況；；⑤建建構(gòu)筑物物的門窗窗、陽臺(tái)臺(tái)鐵圍欄欄變形情情況，破破碎玻璃璃散落方方向，拋拋出物的的分布等等。環(huán)境勘察察必須由由現(xiàn)場勘勘察負(fù)責(zé)責(zé)人率領(lǐng)領(lǐng)所有參參加實(shí)地地勘察的的人員，，在現(xiàn)場場周圍進(jìn)進(jìn)行巡視視。觀察察的程序序是先向向外后向向內(nèi)，先先看上后后看下，，先地面面后地下下，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可疑痕痕跡與物物證，及及時(shí)拍照照并可以以將實(shí)物物取下。。1/6/202329安全管管理學(xué)學(xué)2）初初步勘勘察初步勘勘察又又稱靜靜態(tài)勘勘察，，是指指在不不觸動(dòng)動(dòng)現(xiàn)場場物體體和不不變物物體原原來位位置的的情況況下所所進(jìn)行行的一一種勘勘察。。初步勘勘察的的目的的是核核定環(huán)環(huán)境勘勘察的的初步步結(jié)論論；結(jié)結(jié)合當(dāng)當(dāng)事人人或有有關(guān)人人員提提供事事故前前物體體的位位置、、設(shè)備備狀況況以及及火源源、熱熱源、、電源源等情情況進(jìn)進(jìn)行印印證性性勘驗(yàn)驗(yàn)；查查清事事故蔓蔓延路路線，，確定定事故故發(fā)生生部位位。①①現(xiàn)現(xiàn)場有有無縱縱火痕痕跡，，如門門窗破破壞、、物品品移動(dòng)動(dòng)情況況等。。②不不同同方向向、不不同高高度、、不同同位置置的燃燃燒終終止線線。③③不不同部部位各各種物物質(zhì)燒燒毀情情況，，同一一物質(zhì)質(zhì)不同同方向向的燒燒毀情情況。。④倒倒塌塌的部部位、、方向向和形形成倒倒塌的的原因因。⑤⑤墻墻壁及及設(shè)備備煙熏熏火烤烤情況況，煙煙跡位位置及及形狀狀。⑥⑥金金屬、、玻璃璃、陶陶瓷制制品變變形溶溶化和和破壞壞情況況。⑦⑦火火源、、熱源源的位位置及及狀態(tài)態(tài)。1/6/202330安全管理學(xué)學(xué)3）細(xì)項(xiàng)勘勘察細(xì)項(xiàng)勘察，，又稱動(dòng)態(tài)態(tài)勘察，是指初步勘勘察過程中中所發(fā)現(xiàn)的的痕跡與物物證，在不不破壞的原原則下，可可以逐個(gè)仔仔細(xì)翻轉(zhuǎn)移移動(dòng)地進(jìn)行行勘驗(yàn)和收收集。細(xì)項(xiàng)項(xiàng)勘察要對對各組成部部分及一些些痕跡和物物證進(jìn)行更更深入全面面的研究，，容許重新新布置，容容許變動(dòng)某某些物體的的位置和勘勘察過程中中所必須的的其他操作作。詳細(xì)觀觀察和研究究事故現(xiàn)場場有關(guān)物體體的表面顏顏色、煙痕痕、裂紋、、燃燒余燼燼、測量、、記錄有關(guān)關(guān)物體的位位置，進(jìn)行行細(xì)目照相相、錄像、、錄音、測測量距離、、確定大小小、采用各各種儀器、、技術(shù)手段段發(fā)現(xiàn)和收收集痕跡和和物證。1/6/202331安全管理學(xué)學(xué)細(xì)項(xiàng)勘察的的主要內(nèi)容容①可燃物物燒毀、燒燒損的狀態(tài)態(tài)，分析其其受熱或燃燃燒的方向向。根據(jù)燃燃燒炭化程程度或燒損損程度，分分析其燃燒燒蔓延的過過程。②建建筑物和和物品塌落落的層次和和方向。③③物質(zhì)的的熔痕和粘粘連物。④④建筑物物結(jié)構(gòu)和構(gòu)構(gòu)件的耐火火性能及其其燃燒過程程。⑤煙煙熏痕跡。。⑥堆積積物的層次次、厚度、、被燒后殘殘留物的形形態(tài)。⑦懸懸掛物掉掉落的位置置和形態(tài)。。⑧不燃燃物質(zhì)的被被損壞及被被燒情況，，爆炸拋射射物、破碎碎的玻璃等等。⑨搜搜集現(xiàn)場殘殘存的發(fā)火火物、引火火物、發(fā)熱熱體的殘?bào)w體。⑩人人員燒死、、燒傷情況況，死者姿姿態(tài)，判斷斷傷者遇難難前行動(dòng)情情況。1/6/202332安全管理理學(xué)火災(zāi)爆炸炸事故勘勘察過程程中，常常用的細(xì)細(xì)項(xiàng)勘察察方法①觀察察法②比較較法調(diào)查人員員在勘察察中對整整個(gè)現(xiàn)場場及每一一物件的的外觀、、殘留特特征、組組成、顏顏色等進(jìn)進(jìn)行仔細(xì)細(xì)地觀察察、了解解，獲取取感性認(rèn)認(rèn)識(shí)；在在感性認(rèn)認(rèn)識(shí)的基基礎(chǔ)上再再形成理理性認(rèn)識(shí)識(shí)。比較是根根據(jù)一定定的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，把彼彼此有某某種聯(lián)系系的事物物加以對對照，經(jīng)經(jīng)過分析析、判斷斷，然后后得出結(jié)結(jié)論。1/6/202333安全全管管理理學(xué)學(xué)③剖剖面面勘勘察察④逐逐層層勘勘察察在火火災(zāi)災(zāi)、、爆爆炸炸事事故故勘勘察察時(shí)時(shí)，，在在擬擬定定的的起起火火部部位位處處，，將將地地面面上上的的燃燃燒燒殘殘留留物物和和灰灰燼燼分分開開一一個(gè)個(gè)剖剖面面，，并并在在建建立立這這個(gè)個(gè)剖剖面面時(shí)時(shí)不不要要破破壞壞原原堆堆積積物物的的層層次次。。比比較較各各點(diǎn)點(diǎn)每每層層的的堆堆落落物物體體和和燃燃燒燒狀狀況況，，分分析析火火勢勢發(fā)發(fā)展展蔓蔓延延的的情情況況。。對事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場上上燃燃燒燒殘殘留留物物的的堆堆積積層層由由上上到到下下逐逐層層剝剝離離，，觀觀察察每每一一層層物物體體的的燒燒損損程程度度和和燒燒毀毀狀狀態(tài)態(tài)。。1/6/202334安全全管管理理學(xué)學(xué)⑤全全面面挖挖掘掘根據(jù)據(jù)事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場具具體體情情形形可可分分別別采采取取圍圍攻攻挖挖掘掘、、分分段段挖挖掘掘或或一一面面推推進(jìn)進(jìn)的的方方式式。。不不管管哪哪種種挖挖掘掘形形式式，，都都要要采采用用層層層層剝剝離離的的方方法法。。1/6/202335安全全管管理理學(xué)學(xué)4））專專項(xiàng)項(xiàng)勘勘察察這是是對對火火災(zāi)災(zāi)與與爆爆炸炸事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場找找到到的的發(fā)發(fā)火火物物、、物物質(zhì)質(zhì)等等具具體體對對象象的的勘勘察察。。根根據(jù)據(jù)它它的的性性能能、、用用途途、、使使用用和和存存放放狀狀態(tài)態(tài)、、變變化化特特征征等等，，分分析析因因什什么么原原因因發(fā)發(fā)生生故故障障，，或或什什么么原原因因造造成成事事故故。。①各各種種引引火火物物，，如如油油絲絲、、油油瓶瓶殘殘?bào)w體，，根根據(jù)據(jù)物物品品特特征征分分析析它它的的來來源源。。②②電電氣氣線線路路，，檢檢查查有有無無短短路路點(diǎn)點(diǎn)、、過過負(fù)負(fù)荷荷現(xiàn)現(xiàn)象象，，根根據(jù)據(jù)其其特特有有的的痕痕跡跡特特征征，，分分析析短短路路和和過過負(fù)負(fù)荷荷的的原原因因。。③③用用電電設(shè)設(shè)備備有有無無過過熱熱現(xiàn)現(xiàn)象象及及內(nèi)內(nèi)部部故故障障，，分分析析過過熱熱和和故故障障的的原原因因。。④④機(jī)機(jī)械械設(shè)設(shè)備備，，檢檢查查有有無無摩摩擦擦痕痕跡跡，，造造成成摩摩擦擦的的原原因因。。⑤⑤反反應(yīng)應(yīng)容容器器，，檢檢查查其其內(nèi)內(nèi)部部物物料料性性質(zhì)質(zhì)及及數(shù)數(shù)量量和和工工藝藝條條件件。。⑥⑥儲(chǔ)儲(chǔ)存存容容器器，，檢檢查查其其泄泄漏漏原原因因及及形形成成爆爆炸炸混混合合氣氣體體的的條條件件。。⑥⑥自自燃燃物物質(zhì)質(zhì)的的特特性性及及自自燃燃的的條條件件。。1/6/202336安全管管理學(xué)學(xué)5）勘勘察記記錄事故現(xiàn)現(xiàn)場勘勘察記記錄是是分析析和處處理事事故的的重要要依據(jù)據(jù)，是是具有有法律律效力力的原原始文文書。。記錄錄主要要由現(xiàn)現(xiàn)場勘勘察筆筆錄、、現(xiàn)場場照相相和現(xiàn)現(xiàn)場繪繪圖等等3部部分組組成，，還可可采用用錄像像、錄錄音等等記錄錄方式式作為為補(bǔ)充充。①勘察筆筆錄：現(xiàn)場場勘察筆錄錄可分為緒緒論部分、、敘事部分分和結(jié)尾部部分。②現(xiàn)現(xiàn)場照相相：現(xiàn)場照照相是收集集物證的重重要手段之之一。其主主要包括部部件、環(huán)境境、能幫助助發(fā)現(xiàn)事故故原因的物物證等，證證實(shí)和記錄錄人員傷害害和財(cái)產(chǎn)破破壞的情況況。③現(xiàn)現(xiàn)場繪圖：：現(xiàn)場繪圖圖也是一種種記錄現(xiàn)場場的重要手手段?，F(xiàn)場場繪圖與現(xiàn)現(xiàn)場筆錄、、現(xiàn)場照相相均有各自自的特點(diǎn)即即相輔相成成且不能互互相取代。。1/6/202337安全管理學(xué)學(xué)11.2.3保護(hù)護(hù)證人與問問詢在事故調(diào)查查中，證人人的詢問工工作相當(dāng)重重要。大約約50%的的事故信息息是由證人人提供的，，而事故

（1）注意意問題①證人之間間會(huì)強(qiáng)烈地地互相影響響。②證人人會(huì)強(qiáng)烈地地受到新聞聞媒介的影影響。③不不了解他所所看到的事事，不能以以自己的知知識(shí)、想法法去解釋的的證人，容容易改變他他們掌握的的事實(shí)去附附合別人。。④證人會(huì)會(huì)因?yàn)橛洸徊蛔　⒉蛔宰孕呕蜃哉J(rèn)認(rèn)為不重要要等原因忘忘卻某些信信息，如一一個(gè)人10年后才講講出他看到到的事情，，因?yàn)楫?dāng)時(shí)時(shí)他認(rèn)為沒沒有價(jià)值。。⑤問詢開開始的時(shí)間間越晚，細(xì)細(xì)節(jié)會(huì)越少少。⑥問詢詢開始的時(shí)時(shí)間越晚，，內(nèi)容越可可能改變。。⑦最好畫畫出草圖，，結(jié)合草圖圖講解其所所聞所見。。1/6/202338安全管理理學(xué)

（2）確定定證人證人的確確定工作作是人證證保護(hù)與與問詢工工作的第第一步。。因?yàn)闆]沒有證人人的事故故現(xiàn)場幾幾乎沒有有，因而而事故調(diào)調(diào)查人員員應(yīng)盡快快趕到現(xiàn)現(xiàn)場，為為確定目目擊者創(chuàng)創(chuàng)造良好好的機(jī)遇遇。在收收集證據(jù)據(jù)時(shí)首先先要收集集證人的的信息如如姓名、、地址及及電話號(hào)號(hào)碼等，，以便與與證人保保持聯(lián)系系。在一些特特殊情況況下也可可采用廣廣告、電電視、報(bào)報(bào)紙等形形式征集集有關(guān)事事故信息息，獲得得證人的的支持。。1/6/202339安全管理學(xué)

（3）證詞可可信度由于證人背景景的差異及其其在該事件中中所處的地位位都可能產(chǎn)生生證詞可信度度上的差異。。而不同可信信度的證詞其其重要性是有有很大差異的的。可信度最最高的證人是是那些與事故故發(fā)生沒有關(guān)關(guān)聯(lián)且可以根根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)與與水平做出準(zhǔn)準(zhǔn)確判斷者，，一般稱之為為專家證人。。1/6/202340安全管理學(xué)

（4）問詢證證人證人問詢一般般有審訊式和和聞?dòng)嵤絻煞N種方式。審訊訊式--調(diào)查查者與證人之之間是一種類類似于警察與與疑犯之間的的對手關(guān)系，，問詢過程高高度嚴(yán)謹(jǐn)、邏邏輯性強(qiáng)，且且刨根問底，，不放過任何何細(xì)節(jié)。問詢詢式--首先先認(rèn)為證人在在大多數(shù)情況況下沒有義務(wù)務(wù)為你描述事事故、作證，，主要依賴于于自愿，因而而應(yīng)創(chuàng)造輕松松的環(huán)境，感感到你是需要要他們幫助的的朋友。這種種方式花費(fèi)時(shí)時(shí)間較多但可可使證人更愿愿意講話。1/6/202341安全管理學(xué)學(xué)11.2.4物證證收集與保保護(hù)物證的收集集與保護(hù)是是現(xiàn)場調(diào)查查的另一重重要工作，，前面提到到的4P技技術(shù)中3P（部件（（Part）、位置置（Position）、文文件（Paper）））屬于物物證的范疇疇。保護(hù)現(xiàn)現(xiàn)場工作主主要的一個(gè)個(gè)目的也是是保護(hù)物證證。幾乎每每個(gè)物證在在加以分析析后都能用用以確定其其與事故的的關(guān)系，而而在有些情情況下確認(rèn)認(rèn)某物與事事故無關(guān)也也一樣非常常重要。數(shù)據(jù)記錄裝裝置是另一一類物證。。它是為滿滿足事故調(diào)調(diào)查的需要要而事先設(shè)設(shè)置的記錄錄事故前后后有關(guān)數(shù)據(jù)據(jù)的儀器裝裝置。其主主要目的是是在缺乏目目擊者和可可調(diào)查的硬硬件（如已已損壞）的的條件下，，保證調(diào)查查者能準(zhǔn)確確地找出事事故的原因因。遙測技術(shù)的的應(yīng)用也為為數(shù)據(jù)記錄錄分析開辟辟了新的道道路1/6/202342安全全管管理理學(xué)學(xué)事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場照照相相事故故現(xiàn)現(xiàn)場場照照相相的的主主要要目目的的是是獲獲取取和和固固定定證證據(jù)據(jù)，，為為事事故故分分析析和和處處理理提提供供可可視視性性證證據(jù)據(jù)（1））現(xiàn)現(xiàn)場場照照相相的的內(nèi)內(nèi)容容現(xiàn)場場照照相相的內(nèi)內(nèi)容容①現(xiàn)現(xiàn)場場方方位位照照相相②現(xiàn)現(xiàn)場場概概貌貌照照相相③現(xiàn)現(xiàn)場場重重點(diǎn)點(diǎn)部部位位照照相相④現(xiàn)現(xiàn)場場細(xì)細(xì)目目照照相相1/6/202343安全全管管理理學(xué)學(xué)（2））現(xiàn)現(xiàn)場場照照相相的的步步驟驟⑤④③②①醞釀階段段。提煉階段段。選擇題材材階段。現(xiàn)場照片片布局結(jié)結(jié)構(gòu)的確確定階段段。制訂出大大體的拍拍照計(jì)劃劃，使現(xiàn)現(xiàn)場拍照照有條不不紊地進(jìn)進(jìn)行。1/6/202344安全管理理學(xué)1/6/202345安全管理理學(xué)（3）現(xiàn)現(xiàn)場照照相的方方法④回轉(zhuǎn)分段連續(xù)拍照法

①單向拍照法

⑤直線分段連續(xù)拍照法

⑥測量拍照法

②相向拍照法

③多向拍照法

現(xiàn)場照相方法1/6/202346安全管管理學(xué)學(xué)事事故故現(xiàn)場場圖與與表格格(1)現(xiàn)場場圖的的種類類現(xiàn)場圖圖的種類類①現(xiàn)現(xiàn)場位位置圖圖②現(xiàn)現(xiàn)場全全貌圖圖③現(xiàn)現(xiàn)場中中心圖圖④專專項(xiàng)圖圖1/6/202347安全管理學(xué)學(xué)(2)現(xiàn)場場繪圖的重重點(diǎn)①圖中應(yīng)應(yīng)標(biāo)明方向向現(xiàn)場繪圖的的重點(diǎn)②圖中應(yīng)應(yīng)標(biāo)明天氣氣、高度、、距離、時(shí)時(shí)間及繪制制者等有關(guān)關(guān)信息③圖中應(yīng)應(yīng)標(biāo)明主要要?dú)埡〖瓣P(guān)關(guān)鍵物證的的位置④圖中應(yīng)應(yīng)標(biāo)明受傷傷害者的原原始存息地地⑤圖中應(yīng)應(yīng)標(biāo)明關(guān)鍵鍵的照片拍拍攝的位置置和距離1/6/202348安全管理學(xué)學(xué)調(diào)查案例----交交通事故現(xiàn)現(xiàn)場調(diào)查記記實(shí)1/6/202349安全全管管理理學(xué)學(xué)(3)數(shù)據(jù)據(jù)表表格格數(shù)據(jù)據(jù)表表格格表格格也也是是一一種種特特殊殊形形式式的的現(xiàn)現(xiàn)場場繪繪圖圖，，包包含含的的主主要要信信息息包包括括統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)和和測測量量數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)。。這這類類數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)以以表表格格的的形形式式加加以以記記錄錄，，既既便便于于取取用用，，又又便便于于比比較較，，對對調(diào)調(diào)查查者者也也有有很很大大的的幫幫助助。。1/6/202350安全管理學(xué)11.2.7調(diào)查的方方法（1）故障樹樹分析方法（2）故障類類型和影響分分析方法（3）變更分分析方法調(diào)查的方法去11.31/6/202351安全管理學(xué)故障樹分析方方法的步驟①熟悉系統(tǒng)統(tǒng)，繪制工藝藝流程圖或布布置圖。②分分析相關(guān)的的事故案例，，從而設(shè)想可可能發(fā)生的事事故。③定定頂上事件。。④確定目目標(biāo)值。⑤調(diào)調(diào)查原因事事件，調(diào)查與與事故有關(guān)的的所有原因事事件和各種因因素。⑥畫畫出事故樹圖圖。⑦分析析，按事故樹樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡簡化，確定各各基本事件的的結(jié)構(gòu)重要度度。⑧確定定事故發(fā)生的的概率，確定定所有基本事事件發(fā)生的概概率，標(biāo)在事事故樹上，并并進(jìn)而求出頂頂上事件發(fā)生生的概率。返回1/6/202352安全管管理學(xué)學(xué)故障類類型和和影響響分析析方法法的步驟驟①明明確分分析的的對象象及范范圍，，并分分析系系統(tǒng)的的功能能、特特性及及運(yùn)行行條件件，按按照功功能劃劃分為為若干干子系系統(tǒng)，，找出出各個(gè)個(gè)子系系統(tǒng)的的功能能、結(jié)結(jié)構(gòu)與與動(dòng)作作上的的相互互關(guān)系系。收收集有有關(guān)資資料。。②確確定定分析析的基基本要要求；；逐個(gè)個(gè)分析析易發(fā)發(fā)生故故障的的零部部件；；關(guān)鍵鍵部分分要深深入的的分析析，次次要部部分可可簡捷捷；要要有可可靠的的檢測測方法法和處處理措措施。。③詳詳細(xì)細(xì)說明明要分分析的的系統(tǒng)統(tǒng)④分分析析故障障類型型及影影響，，通過過對系系統(tǒng)功功能框框圖所所列全全部項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)進(jìn)行分分析，，判明明系統(tǒng)統(tǒng)中所所有實(shí)實(shí)際可可能出出現(xiàn)的的故障障類型型。為為使所所有的的故障障類型型不會(huì)會(huì)產(chǎn)生生遺漏漏，應(yīng)應(yīng)按照照故障障類型型及影影響分分析表表逐項(xiàng)項(xiàng)填寫寫。返回1/6/202353安全管管理學(xué)學(xué)變更分分析方方法的步驟驟①確確定問問題，，即發(fā)發(fā)生了了什么么。②②相相關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、、規(guī)范范的確確立。。③辨辨明明發(fā)生生什么么變更更、變變更的的位置置以及及對變變更的的描述述；即即發(fā)生生什么么變更更生的的變更更、什什么時(shí)時(shí)間發(fā)發(fā)生的的以及及變更更的程程度如如何。。④影影響響變更更的因因素具具體化化的描描述和和不影影響變變更的的因素素描述述。⑤⑤辨辨明變變更的的特點(diǎn)點(diǎn)、特特征及及具體體情況況。⑥⑥對對發(fā)生生變更更的可可能原原因作作一詳詳細(xì)的的列表表。⑦⑦從從中選選擇最最可能能的變變更原原因。。⑧找找出出相關(guān)關(guān)變更更帶來來的危危險(xiǎn)因因素的的防范范措施施。返回1/6/202354安全管理理學(xué)11.3事故分分析與驗(yàn)驗(yàn)證事故分析析是根據(jù)據(jù)事故調(diào)調(diào)查所取取得的證證據(jù)，進(jìn)進(jìn)行事故故的原因因分析和和責(zé)任分分析。事故的原原因分析析事故的責(zé)責(zé)任分析析直接原因因間接原因因主要原因因直接責(zé)任任者領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任任者主要責(zé)任任者1/6/202355安全管理理學(xué)現(xiàn)現(xiàn)場分分析（1）基基本任務(wù)務(wù)（2）基基本原則則①分析析事故性性質(zhì)，決決定如何何開展下下一步工工作。②分析析事故原原因包括括確定事事故的直直接原因因和間接接原因。。③分析析與事故故發(fā)生有有關(guān)的其其它情況況。①必須須把現(xiàn)場場勘察中中收集的的材料作作為分析析的基礎(chǔ)礎(chǔ)。同時(shí)時(shí)，在分分析前應(yīng)應(yīng)對已收收集材料料甄別真真?zhèn)微诩燃纫砸酝惉F(xiàn)現(xiàn)場的一一般規(guī)律律作指導(dǎo)導(dǎo)，又要要從個(gè)別別案件實(shí)實(shí)際出發(fā)發(fā)③充充分發(fā)揚(yáng)揚(yáng)民主，，綜合各各方面的的意見，，得出科科學(xué)的結(jié)結(jié)論。1/6/202356安全管理理學(xué)（3）基基本步驟驟（4）基基本方法法①匯集集材料②個(gè)別別分析③綜合合分析①比較較②綜合合③假設(shè)設(shè)④推理理1/6/202357安全管理學(xué)學(xué)11.3.2事后后深入分析析綜合分析法法個(gè)別案例技技術(shù)分析法法系統(tǒng)安全分分析法分析方法去11.3.31/6/202358安全管理學(xué)學(xué)（1）綜合合分析法統(tǒng)計(jì)分析法

是以某一地區(qū)或某個(gè)單位歷來發(fā)生的事故為對象，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)綜合分析。綜合分析法按專業(yè)分析法

是將大量同類事故的資料進(jìn)行加工、整理、提出預(yù)防事故的措施的方法。返回1/6/202359安全管理學(xué)學(xué)夷陵區(qū)安監(jiān)監(jiān)局組織專專家對“10.26”事故進(jìn)進(jìn)行取樣鑒鑒定1/6/202360安全管理學(xué)（2）個(gè)別案案例技術(shù)分析析法個(gè)別案例技術(shù)分析法①根據(jù)基本本技術(shù)原理進(jìn)進(jìn)行分析②以基本計(jì)計(jì)算進(jìn)行分析析③從中毒機(jī)機(jī)理進(jìn)行分析析④以責(zé)任分分析法進(jìn)行分分析返回1/6/202361安全管理學(xué)（3）系統(tǒng)安安全分析方法法系統(tǒng)安安全分分析方法法故障樹樹分析析（FTA）事件樹樹分析析（ETA）變化分分析......返回1/6/202362安全管管理學(xué)學(xué)事事故故技術(shù)術(shù)分析析事故技技術(shù)分析事故原原因分分析事故統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分分析事故損損失分分析去11.41/6/202363安全管管理學(xué)學(xué)(1)事故故原因因分析析④確定事故的間接原因

③確定事故的直接原因

②分析傷害方式

①整理和閱讀調(diào)查材料

受傷部部位，，受傷傷性質(zhì)質(zhì)等在國家家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)《企企業(yè)職職工傷傷亡事事故調(diào)調(diào)查分分析規(guī)規(guī)則》》中有有規(guī)定定在企業(yè)業(yè)職工工傷亡亡事故故調(diào)查查分析析中有有規(guī)定定返回1/6/202364安全管管理學(xué)學(xué)(2)事故故統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析傷亡事故的統(tǒng)計(jì)①傷亡事故統(tǒng)計(jì)的范圍②統(tǒng)計(jì)內(nèi)容③事故統(tǒng)計(jì)方法和主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)事故統(tǒng)計(jì)分析傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定了企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍、計(jì)算方法和評價(jià)指標(biāo)。返回回1/6/202365安全全管管理理學(xué)學(xué)(3)事事故故損損失失分分析析事故故損損失失分析析①傷亡亡事事故故經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)損損失失計(jì)計(jì)算算方方法法②經(jīng)濟(jì)濟(jì)損損失失的的評評價(jià)價(jià)指指標(biāo)標(biāo)與與經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)損損失失程程度度分分級(jí)級(jí)③事故故傷傷害害損損失失工工作作日日標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)返回回1/6/202366安全管理理學(xué)上海“蓮蓮花河畔畔景苑””倒覆原原因終于于有了一一個(gè)官方方說法。。上海市市政府當(dāng)當(dāng)日召開開新聞發(fā)發(fā)布會(huì)稱稱，事故故主要原原因?yàn)椋海簶欠勘北眰?cè)短期期內(nèi)堆土土高達(dá)10米，，南側(cè)正正在開挖挖4.6米深的的地下車車庫基坑坑，兩側(cè)側(cè)壓力差差導(dǎo)致過過大的水水平力，，超過了了樁基的的抗側(cè)能能力。這一結(jié)果果來自一一個(gè)14人的專專家組。。據(jù)介紹紹，專家家的專業(yè)業(yè)涉及勘勘察、設(shè)設(shè)計(jì)、地地質(zhì)、水水利等多多方面。。除上海海當(dāng)?shù)貙＜彝?，，還有來來自部屬屬機(jī)關(guān)的的專家。。專家組組組長為為中國工工程院院院士、上上?，F(xiàn)代代建筑設(shè)設(shè)計(jì)集團(tuán)團(tuán)總工程程師江歡歡成。1/6/202367安全管管理學(xué)學(xué)11.4事事故處處理與與調(diào)查查報(bào)告告事事故處處理傷亡事事故發(fā)發(fā)生后后應(yīng)按按照““四不不放過過”的的原則則進(jìn)行行調(diào)查查處理理，對對于事事故責(zé)責(zé)任者者的處處理，，應(yīng)堅(jiān)堅(jiān)持思思想教教育從從嚴(yán)、、行政政處理理從寬寬的原原則。。但是是對于于情節(jié)節(jié)特別別惡劣劣、后后果特特別嚴(yán)嚴(yán)重及及構(gòu)成成犯罪罪的責(zé)責(zé)任者者，要要堅(jiān)決決依法法懲處處。重大事事故、、較大大事故故、一一般事事故，，負(fù)責(zé)責(zé)事故故調(diào)查查的人人民政政府應(yīng)應(yīng)當(dāng)自自收到到事故故調(diào)查查報(bào)告告之日日起15日日內(nèi)做做出批批復(fù)；；特別別重大大事故故，30日日內(nèi)做做出批批復(fù)，，特殊殊情況況下，，批復(fù)復(fù)時(shí)間間可以以適當(dāng)當(dāng)延長長，但但延長長的時(shí)時(shí)間最最長不不超過過30日。。（1））事故故批復(fù)復(fù)及其其執(zhí)行行1/6/202368安全管管理學(xué)學(xué)在事故故處理理過程程中，，無論論事故故大小小都要要查清清責(zé)任任，嚴(yán)嚴(yán)肅處處理，，并注注意區(qū)區(qū)分責(zé)責(zé)任事事故、、非責(zé)責(zé)任事事故和和破壞壞事故故。（2））結(jié)案案類型型（3））事故故責(zé)任任對于責(zé)責(zé)任事事故，，應(yīng)區(qū)區(qū)分事事故的的直接接責(zé)任任者、、領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)任任者和和主要要責(zé)任任者。。其行行為與與事故故的發(fā)發(fā)生有有直接接因果果關(guān)系系的，，為直直接責(zé)責(zé)任者者；對對事故故的發(fā)發(fā)生負(fù)負(fù)有領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)責(zé)任的的，為為領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)任任者；；在直直接責(zé)責(zé)任者者和領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)責(zé)任者者中，，對事事故的的發(fā)生生起主主要作作用的的為主主要責(zé)責(zé)任者者。1/6/202369安全管理學(xué)學(xué)11.4.2事故故調(diào)查報(bào)告告事故調(diào)查報(bào)報(bào)告是事故故調(diào)查分析析研究成果果的文字歸歸納和總結(jié)結(jié)，其結(jié)論論對事故處處理及事故故預(yù)防都起起著非常重重要的作用用。因而，，調(diào)查報(bào)告告的撰寫一一定要在掌掌握大量實(shí)實(shí)際調(diào)查材材料并對其其進(jìn)行研究究的基礎(chǔ)上上完成。①深入調(diào)查查，掌握大大量的具體體材料②反映全面面、揭示本本質(zhì)且不做做表面或片片面文章③善于選用用和安排材材料，力求求內(nèi)容精練練且富有吸吸引力（1）寫作作要求1/6/202370安全全管管理理學(xué)學(xué)（2））報(bào)報(bào)告告格格式式事故故調(diào)調(diào)查查報(bào)報(bào)告告與與一一般般文文章章相相同同，，有有標(biāo)標(biāo)題題、、正正文文和和附附件件三三大大部部分分①標(biāo)標(biāo)題題：：作作為為事事故故調(diào)調(diào)查查報(bào)報(bào)告告，，其其標(biāo)標(biāo)題題一一般般都都采采用用公公文文式式。。②正正文文：：正正文文一一般般可可分分為為前前言言、、主主體體和和結(jié)結(jié)尾尾三三部部分分。。前言言：前前言言部部分分一一般般要要寫寫明明調(diào)調(diào)查查簡簡況況包包括括調(diào)調(diào)查查對對象象、、問問題題、、時(shí)時(shí)間間、、地地點(diǎn)點(diǎn)、、方方法法、、目目的的和和調(diào)調(diào)查查結(jié)結(jié)果果等等，，一一般般不不設(shè)設(shè)子子標(biāo)標(biāo)題題或或以以““事事故故概概況況””等等為為子子標(biāo)標(biāo)題題。。主體體：主主體體是是調(diào)調(diào)查查報(bào)報(bào)告告的的主主要要部部分分。。結(jié)尾尾：調(diào)調(diào)查查報(bào)報(bào)告告的的結(jié)結(jié)尾尾也也有有多多種種寫寫法法。。③附附件件：：事事故故調(diào)調(diào)查查報(bào)報(bào)告告的的最最后后一一部部分分內(nèi)內(nèi)容容是是附附件件。。1/6/202371安全全管管理理學(xué)學(xué)事事故故資資料料歸歸檔檔事故故資資料料歸歸檔檔是是傷傷亡亡事事故故處處理理的的最最后后一一個(gè)個(gè)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)。。事事故故檔檔案案是是記記載載事事故故的的發(fā)發(fā)生生、、調(diào)調(diào)查查、、登登記記及及處處理理全全過過程程的的全全部部文文字字材材料料的的總總和和。。一一般般情情況況下下，，事事故故處處理理結(jié)結(jié)案案后后，，應(yīng)應(yīng)歸歸檔檔的的事事故故資資料料如如下下：：（1）職工傷傷亡事故登記記表；（2）職工死死亡、重傷事事故調(diào)查報(bào)告告書及批復(fù)；；（3）現(xiàn)場調(diào)調(diào)查記錄、圖圖紙和照片；；（4）技術(shù)鑒鑒定和試驗(yàn)報(bào)報(bào)告；（5）物證證、人證材料料；（6）直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失和間間接經(jīng)濟(jì)損失失材料；（7）事故責(zé)責(zé)任者的自述述材料；（8）醫(yī)療部部門對傷亡人人員的診斷書書；（9）發(fā)生事事故時(shí)的工藝藝條件、操作作情況和設(shè)計(jì)計(jì)資料；（10）處分分決定和受處處分人員的檢檢查材料；（11）有關(guān)關(guān)事故的通報(bào)報(bào)、簡報(bào)及文文件；（12）調(diào)查查組成員的姓姓名、單位及及職務(wù)。1/6/202372安全管理學(xué)4.4案例例作業(yè)—浙工工大一實(shí)驗(yàn)室室火災(zāi)事故2010.5.25.晚晚上9點(diǎn)31分，浙江工工業(yè)大學(xué)的一一名學(xué)生在教教室做化學(xué)實(shí)實(shí)驗(yàn)時(shí)，不知知何故引發(fā)火火災(zāi)，火勢較較大，有學(xué)生生被困。9點(diǎn)點(diǎn)50分，記記者趕到離學(xué)學(xué)校還有100多米時(shí)，，就聞到一股股刺鼻的焦味味，但未見明明火。著火的的是校園內(nèi)西西側(cè)的化工樓樓，大量濃煙煙從樓里冒出出來?；菢欠綀A50米米內(nèi)都拉起了了警戒線。警警戒線外，有有幾個(gè)學(xué)生驚驚魂未定學(xué)生：整幢樓樓都彌漫在濃濃煙當(dāng)中什什么都看不見見5月25日晚晚21時(shí)10分，小陳在在位于校園西西側(cè)的化工樓樓里做實(shí)驗(yàn)，，猛得聽到樓樓下傳來兩聲聲巨大的爆炸炸聲?！捌鋵?shí)實(shí)做實(shí)驗(yàn)的時(shí)時(shí)候發(fā)生意外外也有，當(dāng)時(shí)時(shí)我沒想到會(huì)會(huì)那么嚴(yán)重，，還趴到窗臺(tái)臺(tái)上去看。直直到聽到整個(gè)個(gè)樓里一片混混亂聲，我意意識(shí)到出大事事了?！痹S多和和小陳陳一樣樣“慢慢了半半拍””的同同學(xué)很很快被被走廊廊里的的滾滾滾濃煙煙困住住了，，用同同學(xué)們們的話話說““整幢幢樓都都像彌彌漫在在濃煙煙當(dāng)中中，本本身就就是晚晚上，，再加加上黑黑壓壓壓的煙煙霧，，什么么都看看不見見，也也更加加不敢敢亂跑跑了。。”“我聽聽到很很響兩兩聲爆爆炸聲聲，嚇嚇得動(dòng)動(dòng)都不不會(huì)動(dòng)動(dòng)了。?！薄啊拔椅叶愕降阶雷幼拥紫孪氯チ肆?，還還好沒沒事。。”整幢化化工樓樓一共共六層層，約約有150間教教室。。一層層為一一個(gè)小小型危危險(xiǎn)物物品倉倉庫，，存有有少量量實(shí)驗(yàn)驗(yàn)用品品。二二樓到到六樓樓均為為實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室或或教室室。后經(jīng)學(xué)學(xué)校證證實(shí)，，當(dāng)時(shí)時(shí)在樓樓里的的學(xué)生生一共共有42個(gè)個(gè)，大大多數(shù)數(shù)學(xué)生生就讀讀博士士班和和碩士士班。。由于于部分分學(xué)生生正在在準(zhǔn)備備次日日的論論文答答辯，，所以以都在在樓里里做實(shí)實(shí)驗(yàn)。。1/6/202373安全管管理學(xué)學(xué)消防：：2分分鐘清清掃““著火火層””150間教教室就就燒掉掉一間間很快，，杭州州下城城朝暉暉消防防中隊(duì)隊(duì)接到到報(bào)警警，兩兩輛水水罐車車、一一輛搶搶險(xiǎn)救救援車車和17名名指戰(zhàn)戰(zhàn)員在在四分分鐘后后趕到到現(xiàn)場場。大大關(guān)、、三里里亭、、艮山山中隊(duì)隊(duì)也相相繼趕趕來。。4個(gè)個(gè)中隊(duì)隊(duì)一共共出動(dòng)動(dòng)了11輛輛消防防車。?！拔覀兘拥降降膱?bào)警是是爆炸燃燒燒，具體情情況有多嚴(yán)嚴(yán)重我們也也不知道。。到達(dá)學(xué)校校門口后有有幾個(gè)大學(xué)學(xué)生跑出來來接我們，，看起來都都很慌張，，也說不清清楚到底困困了多少人人?！弊钕认鹊綀龅某瘯熤嘘?duì)迅迅速進(jìn)行了了查看，““火苗從化化學(xué)樓西側(cè)側(cè)的214實(shí)驗(yàn)室不不停往外竄竄，也就是是這一個(gè)房房間是有明明火的，但但是火勢比比較大，而而且有往三三樓蔓延的的趨勢?？煽梢源_定的的是，那個(gè)個(gè)房間里已已經(jīng)沒有人人了?！眱芍畼屟秆杆俪鰮?，，其他救援援人員三個(gè)個(gè)一組組成成了營救小小分隊(duì)，分分別從教學(xué)學(xué)樓的東側(cè)側(cè)和西側(cè)進(jìn)進(jìn)入樓內(nèi)，，開始搜救救被困人員員。“最主要的的當(dāng)然是2樓著火層層了，我們們大概用了了兩分鐘的的時(shí)間把這這一層的所所有人員疏疏散掉。比比較多的人人困在4樓樓和5樓。?！背瘯煏熤嘘?duì)副隊(duì)隊(duì)長徐如喜喜帶領(lǐng)的小小分隊(duì)是從從東面上的的樓，他們們舉著手電電筒，一間間間房間地地搜素，將將被困學(xué)生生一個(gè)個(gè)地地帶離化學(xué)學(xué)樓?！翱傮w感覺覺學(xué)生還算算鎮(zhèn)定，主主要是煙霧霧太大，樓樓房里太黑黑暗，他們們沒有辦法法自己離開開房間，所所以要我們們一個(gè)個(gè)地地帶出去。?！碑?dāng)然，，徐隊(duì)長在在四樓也看看到有學(xué)生生爬上空調(diào)調(diào)外機(jī)想要要跳樓逃生生的情況，，但是在消消防隊(duì)員的的幫助下最最終沒有““做傻事””。最終，消防防官兵營救救出34名名被困學(xué)生生，另外8名學(xué)生在在學(xué)校保安安隊(duì)的協(xié)助助下已經(jīng)先先行逃出了了火場。沒沒有人員傷傷亡。9點(diǎn)48分分，明火全全部撲滅。。整幢教學(xué)學(xué)樓150間教室，，就燒掉了了214一一間。另外外就是對面面的一扇門門也被燒壞壞了。1/6/202374安全管理理學(xué)公安：學(xué)學(xué)生實(shí)驗(yàn)驗(yàn)不慎石石油醚醚滴落引引起自燃燃當(dāng)天晚上上發(fā)生在在火場的的，還有有一個(gè)巧巧合。杭杭州下城城公安分分局朝暉暉路派出出所民警警秦壯在在前往浙浙江工業(yè)業(yè)大學(xué)處處置一起起盜竊案案件途中中，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)浙江工工業(yè)大學(xué)學(xué)校園化化工樓方方向飄起起陣陣煙煙霧，并并伴有刺刺鼻的化化工原料料味，他他立即趕趕赴事發(fā)發(fā)地點(diǎn)。。秦壯一邊邊向護(hù)校校隊(duì)了解解情況、、一邊帶帶上防毒毒面具并并指揮兩兩名護(hù)校校隊(duì)員也也帶好防防毒面具具，冒著著濃煙迅迅速上到到四樓，，由于東東側(cè)的通通道被明明火和濃濃煙阻斷斷，秦壯壯果斷得得將西側(cè)側(cè)樓道被被鎖的玻玻璃門砸砸破，迅迅速登上上四樓，，并從四四樓開始始對每個(gè)個(gè)教室進(jìn)進(jìn)行搜索索，并不不斷將學(xué)學(xué)生帶出出教學(xué)樓樓。由于樓道道內(nèi)煙霧霧很大，，能見度度極低，，普通的的電筒無無法達(dá)到到照明效效果，此此時(shí)秦壯壯肩上爆爆閃的警警燈發(fā)揮揮了極大大的作用用，學(xué)生生們跟著著警燈發(fā)發(fā)出的耀耀眼的光光芒，依依次走出出了火場場。半小小時(shí)內(nèi)，，秦壯先先后進(jìn)入入火場4次，和和消防部部門一起起營救被被困人員員。據(jù)公安部部門消息息，火災(zāi)災(zāi)發(fā)生時(shí)時(shí)214房間內(nèi)內(nèi)有一名名姓樓的的同學(xué)獨(dú)獨(dú)自一人人在做實(shí)實(shí)驗(yàn)，因因操作不不慎將化化學(xué)藥品品石油醚醚滴落到到地上，，引起自自燃。還有學(xué)生生反映，，發(fā)生火火災(zāi)的教教室屬于于藥學(xué)院院，去年年也發(fā)生生過類似似事情。。經(jīng)消防防記錄查查詢，從從2007年起起至今，，并沒有有該校區(qū)區(qū)的出警警記錄。。1/6/202375安全管理理學(xué)作業(yè)：要要求寫事事故發(fā)生生的詳細(xì)細(xì)經(jīng)過及及直接原原因和間間接原因因？1/6/202376安全管理學(xué)思考題1.事故現(xiàn)場場調(diào)查前準(zhǔn)備備的主要工作作有哪些?2.詢問證人人是獲得事故故信息的重要要途徑，一般般情況下需要要哪些人作證證?3.現(xiàn)場拍照