功能失調(diào)性子宮出血中西醫(yī)結(jié)合治療

功能失調(diào)性子宮出血中西醫(yī)結(jié)合治療第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

功血

功能失調(diào)性子宮出血病，簡(jiǎn)稱功(DysfunctionalUterineBleeding,DUB）臨床分類：按有無排卵分類

無排卵功血：多見于青春期、更年期有排卵功血：黃體功能不健排卵期出血月經(jīng)過多第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日正常月經(jīng)周期出血機(jī)制(傳統(tǒng)觀點(diǎn))

經(jīng)前黃體萎縮

p↓

E2↓

溶酶體膜破壞

磷脂酶A2↑花生四烯酸↑蛋白水解酶↑子宮內(nèi)膜15羥前列腺素脫氫酶活性↓膠原酶↑間質(zhì)細(xì)胞

PGF2α↑

子宮內(nèi)膜螺旋?。潦湛s

血流淤滯子宮內(nèi)膜功能層血管壁

缺血，缺氧受損，擴(kuò)張出血,內(nèi)膜脫落

AMPS↓第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

正常月經(jīng)周期出血、止血機(jī)制研究進(jìn)展卵巢黃體萎縮

P↓E2↓Ｐ↓

EＴ↑

ETR↑

ET1mRNA↑

TGFβ↓

ＮEP↓MMPmRNA↑經(jīng)前螺旋經(jīng)后基底?。潦湛s?。潦湛s

月經(jīng)出血,止血止血

調(diào)節(jié)作用內(nèi)膜修復(fù)再生降解細(xì)胞

外基質(zhì)

內(nèi)膜降解脫落

ANG-R↑

激活因子

細(xì)胞增殖

血管新生收縮

止血內(nèi)膜再生PGE2

擴(kuò)血管↓ＰIH-rpt↓ET↑經(jīng)期血小板ANGⅡ↑內(nèi)膜破壞第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)期

正常月經(jīng)周期止血機(jī)制

子宮內(nèi)膜,微血管同步化改變

E2,P順序性共同作用

功能層PGF2、TXB2PGEPGI2

微血管擴(kuò)張,破裂

經(jīng)血

經(jīng)血月經(jīng)24hr→5~6d

功能層內(nèi)膜修復(fù)創(chuàng)面血小板粘附,聚集,凝血

血管收縮,新生

月經(jīng)2~3天內(nèi)膜脫落凈

血止

第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血出血機(jī)制子宮內(nèi)膜微環(huán)境異常功血的機(jī)制：子宮內(nèi)膜脫落子宮血管舒縮子宮內(nèi)膜重建

第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血出血機(jī)制

子宮內(nèi)膜血管形成障礙

血管發(fā)育異常子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增生活性特異性增強(qiáng)中、晚期分泌期螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增生指數(shù)明顯降低性激素受體螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增生減弱甚至停滯可導(dǎo)致形態(tài)學(xué)異常VSMC產(chǎn)生螺旋動(dòng)脈卷曲、扭曲

第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血出血機(jī)制

子宮局部生長(zhǎng)因子及受體異常增生中、晚期及分泌期子宮內(nèi)膜局部鹼性成纖維生長(zhǎng)因子（bFGF）及其受體明顯

VSMC增殖子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生血管發(fā)育的異常、內(nèi)膜修復(fù)影響子宮內(nèi)膜VEGF水平血管內(nèi)皮細(xì)胞tpA合成血管通透性—血管纖溶系統(tǒng)激活子宮內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO—血管擴(kuò)張子宮內(nèi)膜腺上皮ET表達(dá)明顯--螺旋動(dòng)脈收縮第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血出血機(jī)制

血管舒縮功能障礙

子宮局部血管活性物質(zhì)包括：ET、NO、AT、PGF2α

月經(jīng)包括螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮、子宮內(nèi)膜功能層脫落基底層血管收縮（促發(fā)止血）擴(kuò)張系列復(fù)雜的過程子宮內(nèi)膜NO水平血管的擴(kuò)張血小板凝集抑制月經(jīng)過多子宮平滑肌細(xì)胞舒張ET的減少基底層血管收縮子宮內(nèi)膜再生修復(fù)障礙子宮內(nèi)膜ATⅡ受體水平表達(dá)均明顯螺旋動(dòng)脈發(fā)育較差，血管收縮力出血時(shí)間長(zhǎng)、月經(jīng)過多和不規(guī)則出血

PGF2α螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血出血機(jī)制

雌孕激素受體異常有排卵功血：子宮內(nèi)膜ER、PR濃度在分泌晚期升高

ER升高致流血量增加無排卵型功血：內(nèi)膜具高水平的ER致月經(jīng)流量增加第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血出血機(jī)制

子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率增加子宮內(nèi)膜的凋亡受E2、P水平的調(diào)控

P水平的下降可誘導(dǎo)凋亡發(fā)生子宮內(nèi)膜功能層腺上皮細(xì)胞凋亡發(fā)生率：增生早、中期增生晚期、分泌早、中期分泌晚期凋亡經(jīng)期凋亡發(fā)生功血患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率較高

P水平

E2水平誘導(dǎo)凋亡發(fā)生導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日功血與激素關(guān)系的出血類型雌激素撤退性出血：

無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、優(yōu)勢(shì)卵泡閉鎖卵泡期全部或部分切除性腺或切除性腺者單投入外源性雌激素停后刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)一定厚度第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日功血與激素的關(guān)系出血類型雌激素突破性出血：相當(dāng)量或小量雌激素、長(zhǎng)期刺激無孕酮作用，影響內(nèi)膜生長(zhǎng)間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步溶酶體不穩(wěn)定，釋放水解酶雌激素波動(dòng)>50％引起的出血雌激素絕對(duì)或相對(duì)不足第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日功血與激素關(guān)系的出血類型

孕激素突破性出血：保持內(nèi)膜穩(wěn)定性的P/E2比例為10：1

P/E2比例異常引起的突破性出血

雌激素量在閾值以下第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日病因病機(jī)

青春期功血

青春期出現(xiàn)與成熟：精神、型體、生理→成熟階段，特點(diǎn):H：對(duì)-EP敏感性GnRH合成、釋放

P：分泌Gn模式改變—LH

、脈沖式分泌及晝夜波動(dòng)與FSH分泌同步O：與腎上腺皮質(zhì)激素、降黑色素調(diào)節(jié)作用有關(guān)

H—-EP抑制作用—GnRH

-FSH

LH排卵

E2

青春期功血發(fā)病機(jī)理：

H—P—O軸調(diào)節(jié)不完善

第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日青春期無排卵功血特點(diǎn)FSH呈低水平，缺少正反饋，無LH峰值各級(jí)卵泡生長(zhǎng)，無排卵，卵泡自行閉鎖

E2水平高低不一，但E2相對(duì)是足夠的

P水平低下子宮內(nèi)膜增生或增生過長(zhǎng)，內(nèi)膜脫落不完全月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無明顯規(guī)律性、自限性出血多可伴貧血第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日更年期功血發(fā)病機(jī)理

第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血病理

無排卵功血:卵巢：各級(jí)生長(zhǎng)卵泡,無排卵、黃體卵泡成團(tuán)、卵泡膜細(xì)胞增生黃素化、白膜增厚內(nèi)膜：增生期,增生過長(zhǎng),不典型增生第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血診斷

病史,體征排卵功能測(cè)定:BBT,VS,CMS,FSH,LHT,PRL.BScan：卵泡、排卵、內(nèi)膜厚度診刮其他內(nèi)分泌功能:甲狀腺,腎上腺.

血象

第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血治療—止血西藥治療：

一般止血藥性激素止血

第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日一般止血藥抗纖溶藥：抗纖溶酶藥，甲滅酸、萘普生

6氨基己酸有效（功血者第2天內(nèi)膜組織纖維蛋白酶原激活活性增加）止血敏：消炎痛：前列腺素合成抑制劑第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日性激素治療原則一般分止血、調(diào)節(jié)周期、誘發(fā)排卵三階段青中年：誘發(fā)排卵更年期：控制出血量調(diào)整周期防止內(nèi)膜癌變第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血治療--性激素止血內(nèi)膜生長(zhǎng)法:內(nèi)膜修復(fù)止血，青春期功血

內(nèi)膜脫落法：內(nèi)膜脫落后，再修復(fù)止血（青春期功血、育齡期、更年期功血）內(nèi)膜萎縮法：更年期功血

第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日激素藥物的治療作用-孕激素對(duì)抗內(nèi)膜增生：誘導(dǎo)內(nèi)膜產(chǎn)生17β-OHSDαse→E2→E1

抑制ER受體-E2活性↓減少有絲分裂及內(nèi)膜增生阻抑增生過長(zhǎng)內(nèi)膜萎縮血管擴(kuò)張、子宮內(nèi)膜血流量↓第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日激素藥物的治療作用-孕激素內(nèi)膜分泌反應(yīng)：內(nèi)膜間質(zhì)呈假蛻膜層覆蓋細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定改變組織脆性

PGs前體花生四烯酸

PGF2a/PGE2

血管收縮撤藥性流血：內(nèi)膜基底—海綿層交界處脫落完整，縮短出血時(shí)間

第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日激素藥物的治療作用-孕激素內(nèi)膜血管平滑肌、內(nèi)膜細(xì)胞無PR，僅ERE2可使子宮血管擴(kuò)張，增加子宮內(nèi)膜血流量

P對(duì)抗E2、降低ER，減輕E2對(duì)子宮血管內(nèi)膜血流量第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日孕激素制劑

種類性能制劑規(guī)格作用時(shí)間

E2活性T活性抗E抗TP活性黃體酮--+-10-20mg/支1-2d口服微粒黃體酮

--+-強(qiáng)100mg/粒已酸孕酮--+-強(qiáng)125-250mg/支10-14d醋酸甲孕酮-±+-強(qiáng)50-150mg/支14dMPA--+-強(qiáng)2mg/片1-3d醋酸甲地孕酮-±--強(qiáng)1mg/片1-3d氯地孕酮--++強(qiáng)2-6mg/片1-3d醋酸環(huán)丙孕酮---+強(qiáng)1mg/片1-3d炔諾酮±++-強(qiáng)0.625mg/片1-3d18甲基炔諾酮-++-強(qiáng)0.3mg/片1-3dTibolone（Livial）±±-

-

強(qiáng)2.5mg/片

第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日激素藥物的治療作用-雌激素

雌激素：內(nèi)膜增生修復(fù)內(nèi)膜細(xì)胞PR↑毛細(xì)血管水平凝血纖維蛋白原↑凝血因子↑促進(jìn)血小板聚集↑降低毛細(xì)血管通透性

第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日雌激素制劑

種類效能制劑規(guī)格作用時(shí)間生理替代量

倍美力弱0.3mg，0.625mg/片2d1.25mg/d

1.25mg/粒

微粒17-βE2

強(qiáng)1-2mg/粒2d1-2mg/d苯甲酸E2

較強(qiáng)1-2mg/支2-3d0.5mg/dEE強(qiáng)0.125mg，0.005mg/片CEE強(qiáng)2mg，3.3mg/片1m2-3.3mg/dE3醚強(qiáng)2mg，5mg/片2-4w2mg，5mg/2-4wDes強(qiáng)0.5mg，1mg/片2d1mg/d補(bǔ)佳樂強(qiáng)1mg/片2d2mg/d

第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日激素藥物的治療作用-雄激素雄激素：減輕盆腔充血，減少出血量

抗促性腺激素及E作用

第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日性激素復(fù)合制劑

種類制劑規(guī)格作用時(shí)間用法復(fù)方黃體酮1ml/支2-3d1mgqd*3-5d三合激素1ml/支2-3d1mgqd*3-5dDian-35CPA2mg2d1片qd*21dEE0.035mgOrganon地索高諾酮0.15mg2d1片qd*21dEE0.03mg2d第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日止血原則8小時(shí)內(nèi)有顯效；48~72小時(shí)內(nèi)血止選用藥物及首劑量視體內(nèi)雌激素水平、流血量、流血天數(shù)而定血止后每隔3天，減少1/3量遞減至維持量治療效果差者，需進(jìn)一步檢查（包括做婦科檢查），常規(guī)做超聲檢查、尤其更年期往往先診刮，需除外器質(zhì)性疾病第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

性激素止血孕激素：長(zhǎng)期雌激素作用或雌激素水平偏高,月經(jīng)過多等炔諾酮，安宮黃體酮，甲地孕酮

雌激素：雌激素水平偏低，經(jīng)量偏少、淋漓不盡的中青年黃體酮：復(fù)方黃體酮：月經(jīng)淋漓不盡，予以撤退性出血--藥物性刮宮作用

T，P療法：更年期經(jīng)量多，經(jīng)期淋漓不盡藥物性刮宮作用雌孕激素合并或序貫療法：止血效果好媽富隆：高效低劑量復(fù)合甾體避孕藥（地索高諾酮150mg，炔雌醇30μg）1#、qdx21d、po、MC3d起，下一周期經(jīng)量多>80ml，則服法同前治療第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日性激素止血的副反應(yīng)炔諾酮：肝損、血栓、心血管發(fā)病率增加脂蛋白系統(tǒng)受損、體重增加等雌激素：內(nèi)膜增殖、增加子宮內(nèi)膜血流量?jī)?nèi)膜脫落不完整出血量多，時(shí)間長(zhǎng)

第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

促排卵雌激素：小劑量、周期療法

克羅米芬：有一定雌激素水平者

hCG針：有一定雌激素水平，卵泡成熟

E、P正反饋缺乏者

第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血治療-調(diào)整周期

一般用生理劑量2-3周期

雌孕激素序貫法：青春期或雌激素水平偏低者

雌孕激素合并療法：體內(nèi)雌激素水平偏高，病程長(zhǎng)者

孕雄激素合并用法：中年或更年期子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過長(zhǎng)者

第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

采用“塞流，澄源，復(fù)舊”即急則塞流固脫血少后澄流清本血止后調(diào)理復(fù)舊

中醫(yī)治療原則第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

無排卵功血治療--止血

血熱妄行型：治則：養(yǎng)陰清熱，涼血固經(jīng)方藥：清熱固經(jīng)湯加減清滋之品：丹皮、生地、地骨皮、白薇、炒黃芩苦寒瀉降傷陰之品參慎用第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣不攝血型治則：溫陽(yáng)益氣，固經(jīng)攝血方藥：補(bǔ)中益氣湯合理中湯加減

參第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血治療--止血

氣血瘀滯型治則：活血化瘀，祛瘀生新方藥：桃紅四物湯合失笑散加減

第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日止血藥收斂止血、凝血仙草：三七白芨血余碳陳棕碳烏碳第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日無排卵功血

中藥人工周期及促排卵的辨證論治

治則:

補(bǔ)腎--活血化瘀--補(bǔ)腎—活血調(diào)經(jīng)

第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日促卵泡湯

腎陽(yáng)虛

熟地，淮山藥菟絲子,巴戟肉仙靈脾，仙茅當(dāng)歸，川芎

腎陰虛

熟地，淮山藥

菟絲子，蓯蓉女貞子，旱蓮草制首烏

第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日促排卵湯

腎陽(yáng)虛

當(dāng)歸，丹參桃仁,茺蔚子川斷，香附雞血藤，桂枝

腎陰虛

當(dāng)歸，赤芍熟地,澤蘭桃仁，杞子香附

第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日促黃體湯

腎陽(yáng)虛熟地，淮山藥蓯蓉,菟絲子葫蘆巴,瑣陽(yáng)首烏，川斷阿膠，當(dāng)歸

紫石英、蛇床子

腎陰虛

熟地，菟絲子蓯蓉，首烏龜板,女貞子旱蓮草，杞子丹皮

第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日黃體功能不健

（LutealPhaseDeficiency，LDP）

LDP病因病機(jī)：黃體分泌P數(shù)量異常和（或）子宮內(nèi)膜孕酮受體對(duì)P反應(yīng)不良在H-P-O軸水平上影響卵泡發(fā)育，成熟排卵因素，黃體合成類固醇激素、inhibin、

PGS異常

oxytocin、GF自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)異常第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日活血調(diào)經(jīng)湯

腎陽(yáng)虛當(dāng)歸，熟地

白芍,丹參茺蔚子，赤芍澤蘭，香附腎陰虛

當(dāng)歸，熟地赤芍,丹參澤蘭，茺蔚子香附

第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日病理按Noyes法分類子宮內(nèi)膜分泌時(shí)相成熟延遲>2d以上分泌不足，不同步

MC5-7d，子宮內(nèi)膜增生相和分泌相并存激素受體ERC，PRC，PRN第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷

第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

處理

西醫(yī)治療第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日中藥治療

第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)過多

（menorrhea）

正常月經(jīng)：

子宮松弛血小板積聚↓--子宮血流量↑利孕卵著床（LP）

第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)理

經(jīng)血、子宮內(nèi)膜TXB2↑

纖溶酶活性↑PEG2血小板積聚↑

血粘度↑

毛細(xì)血管網(wǎng)紊亂↑

血栓形成

消耗大量凝血因子

血凝↑纖溶↑

血瘀

血管脆性↑

皮膚瘀塊舌質(zhì)瘀點(diǎn)經(jīng)血多夾塊

FDP↑

纖維蛋白沉積受阻

內(nèi)膜血管閉合

凝血↓

纖溶亢進(jìn)

月經(jīng)過多

PGE2↑PGE2↓

PGF2α↑

子宮收縮乏力

血管舒張

氣陰二虛陰虛內(nèi)熱

瘀阻胞絡(luò)瘀阻胞絡(luò)

tpA↑

月經(jīng)過多

第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

診斷病史：生育年齡，流