第11章外科感染kekao-98期臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)預(yù)防口腔

第12章外科感染中國醫(yī)大四院肛腸科李春雨Tel:(中國肛腸醫(yī)師網(wǎng))（中國肛腸健康網(wǎng)）第11章外科感染中國醫(yī)大四院肛腸科教學(xué)大綱1.熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；2.掌握軟組織急性化膿性感染的診斷處理原則；3.熟悉膿毒癥和菌血癥的診斷和處理原則；4.了解破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療；5.熟悉抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用。

第一節(jié)概論定義感染：病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應(yīng)，病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌與寄生蟲等。外科感染(surgicalinfection):是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。

外科感染特點(diǎn)：

1.多為混合病菌感染

2.有突出的局部癥狀

3.常影響局部功能

4.多需手術(shù)治療臨床分類一.非特異性感染（化膿性感染/一般性感染）：常見有癰、癤、蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎、肛周膿腫等一種致病菌可引起不同的化膿性感染而不同致病菌又可引起同一種感染。臨床分類二.特異性感染：一種特定致病菌引起特定的感染。

結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病等臨床分類三.其他分類：根據(jù)感染病程：急性（＜3周）亞急性（3周～2月）慢性（＞2月）根據(jù)感染發(fā)生部位：原發(fā)傷口直接污染繼發(fā)愈合過程中感染根據(jù)侵入途徑：內(nèi)源性原存體內(nèi)外源性體外入侵

臨床分類三.其他分類：根據(jù)發(fā)生條件：

1.二重感染：經(jīng)長期藥物治療，原有對藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌感染。

2.條件感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，指平常致病力低的致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。

3.醫(yī)院內(nèi)感染：又稱醫(yī)院獲得性感染。指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院內(nèi)感染。

病原體致病因素

與宿主防御機(jī)制

正常菌群（有重要生理意義）變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷。（一）、病原體致病因素外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量和毒力有關(guān)毒力：病原體形成的毒素或胞外酶的強(qiáng)度以及入侵、穿透和繁殖的能力（二）人體的抗感染免疫天然免疫宿主屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞補(bǔ)體細(xì)胞因子獲得性免疫T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶（二）人體的抗感染免疫局部性因素：創(chuàng)傷缺氧缺血管腔阻塞壞死組織及異物水腫全身性因素：糖尿病癌癥，化療白血病艾滋病免疫缺陷營養(yǎng)不良3.人體易感染因素

病程演變（病理）

（一）非特異性感染轉(zhuǎn)歸機(jī)體抵抗力＞致病微生物治愈機(jī)體抵抗力＝致病微生物慢性感染機(jī)體抵抗力＜致病微生物膿腫形成、擴(kuò)散（菌血癥、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥）（二）特異性感染特定的致病作用1、結(jié)核病的局部病變：浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干烙樣壞死、冷膿腫等。2、破傷風(fēng)：隨意肌緊張與痙攣。3、氣性壞疽：有氣泡---嚴(yán)重全身中毒。4、真菌感染：局部炎癥、全身反應(yīng)1、局部癥狀：紅腫熱痛功能障礙臨床表現(xiàn)3、受累器官-系統(tǒng)的功能障礙泌尿系感染--尿頻、尿急；肝膿腫---腹痛、黃疸4、特異性表現(xiàn)破傷風(fēng)----強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽----皮下捻發(fā)音（氣泡）診斷1、病史搜集2、體格檢查

一般情況局部癥狀相關(guān)器官功能特殊表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞上升核左移2、滲出物檢查：性質(zhì)（顏色、氣味、粘度）革蘭氏染色（陰性、陽性）3、培養(yǎng)：最能明確診斷感染性疾病的方法包括需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

診斷影象學(xué)檢查：用于深部感染的診斷

1、超聲

2、X-線

3、CTMRICT、MRI

外科感染的預(yù)防1、防止微生物污染---正確清創(chuàng)、無菌原則2、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力①及時(shí)有效的特異性免疫療法②積極治療糖尿病、尿毒癥等③改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)④合理應(yīng)用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑：預(yù)防院內(nèi)感染外科感染的治療外科感染的治療原則消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力以及促進(jìn)組織修復(fù)（一）局部處理：l、保護(hù)感染部位，以免感染范圍擴(kuò)展。2、淺部的急性病變：未成膿時(shí)促使病變消退或局限成膿成膿后應(yīng)及時(shí)使膿液排出感染的傷口創(chuàng)面則用換藥方法處理3、深在的病變：應(yīng)視其所在的組織器官以及進(jìn)展程度，直接施行手術(shù)處理或先用非手術(shù)療法。（二）改善全身狀態(tài)

休息、飲食糾正水電酸鹼紊亂以維持體液平衡營養(yǎng)支持：熱量、維生素、EN或TPN適當(dāng)輸血、丙球治療原發(fā)病并發(fā)休克和MOF者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療重癥----激素、炎癥介質(zhì)抑制劑（三）抗菌藥物的應(yīng)用

用藥原則：有理有利有節(jié)應(yīng)用指證：急性創(chuàng)傷及中重度感染外科預(yù)防性用藥1根據(jù)致病菌感染特點(diǎn)選藥2實(shí)驗(yàn)結(jié)果前可經(jīng)驗(yàn)性用藥3根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥4藥量足，治療3-5天無效應(yīng)更換5盡量用窄譜抗生素6可聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效抗生素的應(yīng)用方法

抗生素不能代替外科治療和無菌術(shù)不可濫用廣譜抗生素注意改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力注意毒、副作用抗生素的應(yīng)用注意事項(xiàng)潛在繼發(fā)感染率高者：如嚴(yán)重污染的開放性創(chuàng)傷、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)一旦繼發(fā)感染后果嚴(yán)重者，如風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后、人工材料體內(nèi)移植術(shù)等預(yù)防性運(yùn)用抗生素

致病菌首選藥物可選藥物葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌綠膿桿菌變形桿菌青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株）青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林(用于耐藥菌株）哌拉西林+慶大霉素、阿米卡星、新頭孢菌素，諾氟沙星（用于尿路感染）羧芐西林+慶大霉（或妥布霉素）、環(huán)丙沙星、多粘菌素慶大霉素（用于奇異變形桿菌）、哌拉西林（用于奇異變形桿菌和其他變形桿菌）紅霉素、頭孢菌素、環(huán)丙沙星，萬古霉素紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素氨芐西林、頭孢菌素、吡哌酸(尿路感染)羧芐西林、阿米卡星、新頭孢菌素羧芐西林、新頭孢菌素、氨基糖苷類藥物的選擇和使用

致病菌首選藥物可選藥物克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌擬桿菌

真菌氨基糖苷類

甲硝唑、頭孢菌素（用于脆弱擬桿菌）、青霉素、氯霉素（用于其他擬桿菌）

兩性霉素B（全身性感染）、氟康唑，制霉菌素（局部感染）新頭孢菌素、哌拉西林、阿米卡星

克林霉素、氯霉素（用于脆弱擬桿菌）、克林霉素、頭孢菌素（用于其他擬桿菌）氟胞嘧啶、酮康唑、克霉唑（局部感染）藥物的選擇和使用

第二節(jié)淺部化膿性感染

一、癤（furuncle）1、定義：單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因：

以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

好發(fā)部位

面部背部大腿臀部乳房腹股溝腋窩直徑<2cm隆起，觸痛，發(fā)紅，光澤強(qiáng)烈，搏動(dòng)性痛黃色或白色奶油樣分泌物體征及癥狀膿栓，炎癥范圍可擴(kuò)大，再數(shù)日后，膿栓脫落而痊愈不同部位多個(gè)癤反發(fā)生稱癤病全身癥狀一般不明顯體征及癥狀切忌擠壓因感染可通過內(nèi)眥靜脈和眼靜脈，進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。面部癤鼻、上唇及周圍面部癤---危險(xiǎn)三角區(qū)

保持皮膚清潔。剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。局部理療，外用藥(石炭酸、碘酒)。膿腫形成切開引流或挑開膿頭。預(yù)防及治療二、癰（carbuncle）

定義：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。病菌：金黃葡萄球菌為主

頸背部和背部等厚韌皮膚部多見成年人肥胖、貧血和糖尿病者易患此病

好發(fā)部位疼痛，腫脹多個(gè)膿栓,破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死,周圍紅腫，“火山口”，局部淋巴結(jié)腫大可有全身癥狀畏寒、發(fā)熱、食欲不振、白細(xì)胞升高體征及癥狀治療全身治療：休息、營養(yǎng)、止痛選用青霉素等抗生素糖尿病患者予以胰島素及飲食控制癰切開引流術(shù)作“十”、“十十”形切開。癰切開引流術(shù)切口長度超過炎癥，直達(dá)深筋膜。癰切開引流術(shù)清除所有壞死組織，傷口內(nèi)用碘仿紗布填塞止血。三、皮下急性蜂窩織炎

（acutecellulitis）

病因

皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌或其他型鏈球菌等。特點(diǎn)病變擴(kuò)展較快，因?yàn)椴【卸拘詮?qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，加以受侵組織的質(zhì)地較疏松。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常也受感染且常有明顯的毒血癥。臨床上本病可分為下列類型1、一般性皮下蜂窩織炎2、新生兒皮下壞疽受壓處3、老年人皮下壞疽4、頜下急性蜂窩織炎小兒多見5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎厭氧菌體征癥狀

界線不清、中央壞死表淺者局部紅腫熱痛明顯深部紅腫不明顯，全身癥狀明顯口底、頜下及頸部病變—

呼吸困難、窒息厭氧菌引起者—

局部捻發(fā)音。

治療全身治療局部治療切開引流口底、頜下病變盡早切開減壓厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織四、丹毒（erysipelas）

1、定義:

皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌感染所致的急性炎癥

2、好發(fā)部位：病變多見于下肢、面部3、病理特點(diǎn)：從皮膚粘膜的細(xì)小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結(jié)丹毒蔓延很快，全身反應(yīng)劇烈很少有組織壞死或化膿好發(fā)部位下肢70-80%面部5-20%累及皮膚及淋巴管較表淺皮下組織病史起病突然初期發(fā)熱寒戰(zhàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛惡心頭痛全身感染癥狀鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復(fù)紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈），嚴(yán)重者可有水泡蔓延快、少有組織壞死或膿腫近側(cè)淋巴結(jié)常腫大、壓痛全身癥狀明顯

體征癥狀休息、抬高患肢藥物外敷50%硫酸鎂全身抗生素預(yù)后反復(fù)發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導(dǎo)致皮膚粗厚和肢體腫脹----“象皮腫”

治療五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

1、定義：

病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結(jié)炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝，有的可在肘內(nèi)側(cè)或蟈窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。急性淋巴結(jié)炎2、臨床表現(xiàn)：（1）輕者：僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）重者：局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀1、分類：網(wǎng)狀淋巴管炎即為丹毒管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬感染2、臨床表現(xiàn)

淺層淋巴管炎：在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸，質(zhì)硬而有壓痛深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。急性淋巴管炎診斷體格檢查淋巴結(jié)活檢血培養(yǎng)淋巴結(jié)炎及淋巴管炎可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速播散，傳播入血有時(shí)可危及生命及時(shí)處理損傷，治療原發(fā)感染灶。全身應(yīng)用抗生素。除非形成膿腫，一般禁作切開引流。治療七、膿腫病因

金黃色葡萄球菌繼發(fā)于其他化膿性感染血腫異物表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動(dòng)感深部膿腫紅腫波動(dòng)不明顯，可有全身癥狀深部膿腫穿刺抽膿即可確診結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫

臨床特點(diǎn)膿腫未形成時(shí)予理療、外用藥。膿腫形成即切開引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素。治療在波動(dòng)最明顯處切開；切口足夠長，低位引流；切口與皮紋平行，不跨關(guān)節(jié)；切口不穿過對側(cè)膿腔壁；分離纖維間隔，保證引流。第三節(jié)全身性外科感染

一、概念膿毒癥（sepsis）：因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）：

是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。二、病因致病菌強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染

潛在的感染途徑：靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染三、全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽性球菌3、無芽胞厭氧菌4、真菌

四、臨床表現(xiàn)1、革蘭染色陽性細(xì)菌膿毒癥

可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。發(fā)生休克的時(shí)間較晚。臨床表現(xiàn)2、革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長臨床表現(xiàn)3、真菌性膿毒癥

酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥一般情況迅速惡化少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象?？沙拾籽臃磻?yīng)五、診斷

一般不難作出初步診斷大致判斷G+或G-菌感染確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥六、治療治療原則：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌1、處理原發(fā)感染灶（清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對癥治療第四節(jié)特異性感染

破傷風(fēng)（tetanus）

破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染，也見于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。病菌：破傷風(fēng)梭菌為專性厭氧革蘭染色陽性特征：臨床上以病人全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為其特征。病因破傷風(fēng)桿菌必須通過皮膚和粘膜傷口侵人人體，在缺氧的環(huán)境中方可生長繁殖，產(chǎn)生外毒素致病。戰(zhàn)傷。交通、生產(chǎn)事故。消毒不嚴(yán)的接生、人工流產(chǎn)及產(chǎn)后感染。病理生理外毒素（痙攣毒素）—隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素—

交感神經(jīng)過度興奮—

血壓、脈搏、體溫升高、自汗臨床表現(xiàn)

潛伏期，通常是6-12日（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進(jìn)等。（2）典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最先受影響的肌群是咀嚼??；最后膈肌痙孿。（3）張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、“角弓反張”或“側(cè)弓反張”

可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而發(fā)作。

并發(fā)癥：

并發(fā)癥：骨折、尿潴留、呼吸驟停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程：3-4周診斷和鑒別診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)：凡有外傷史，不論傷口大小、深淺鑒別診斷：①化膿性腦膜炎②狂犬?、埏D下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病預(yù)防

1、創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵2、可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。自動(dòng)免疫法白百破被動(dòng)免疫法注射TAT（抗毒素）10日內(nèi)有效，深部創(chuàng)傷一周后追加一次。治療

清除毒素來源中和游離毒素—早期應(yīng)用TAT1-6萬單位控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥全身支持治療青霉素、甲硝唑世界肛腸外科高級(jí)研修班奧地利.維也納2006年9月同Dr.Longo合影維也納出版教材、專著大學(xué)教材：主編《肛腸病學(xué)》（“十二五”規(guī)劃本科教材），高等教育出版社,2013.3參編《外科學(xué)》（第2版）（全國高等醫(yī)藥院校教材），人民衛(wèi)生出版社,2007.10參編《外科學(xué)》（第3版）（“十二五”規(guī)劃本科教材），人民衛(wèi)生出版社,2014.2參編《局部解剖學(xué)》（“十二五”規(guī)劃本科教材），高等教育出版社,2012.8肛腸專著：主編《肛腸外科手術(shù)技巧》，人民衛(wèi)生出版社,2013.6主編《實(shí)用肛門手術(shù)學(xué)》，遼寧科技出版社，2005,9主編《實(shí)用肛腸外科學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社,2009.7主編《新編肛腸病學(xué)》，遼寧科技出版社，2001,8科普讀物：主編《肛腸病名醫(yī)解答》，人民軍醫(yī)出版社,2011.10主編《結(jié)腸炎名醫(yī)解答》，人民軍醫(yī)出版社,2011.11主編《大腸癌名醫(yī)解答》，人民軍醫(yī)出版社,2012.8主編《便秘名醫(yī)解答》，人民軍醫(yī)出版社,2012.8出版教材、專著廣西南寧召開《肛腸病學(xué)》定稿會(huì)議

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科普系列主編：李春雨全國高等學(xué)校“十二五”規(guī)劃教材。全國高等醫(yī)藥院校肛腸專業(yè)第一部正規(guī)統(tǒng)編教材。填補(bǔ)了國內(nèi)一項(xiàng)空白?！笆濉币?guī)劃教材《肛腸病學(xué)》【主編】

李春雨【副主編】高楓任東林【出

版

社】

高等教育出版社【出版時(shí)間】

2013年6月

【ISBN】