等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理專家培訓(xùn)

主要內(nèi)容護(hù)理評(píng)審流程部分條款解讀護(hù)理評(píng)審流程一、護(hù)理評(píng)審專家人員組成由衛(wèi)生廳醫(yī)政處等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室從評(píng)審專家?guī)熘须S機(jī)抽取2名護(hù)理專家。（一名任組長(zhǎng)：做反饋匯報(bào)及問(wèn)題的澄清）二、護(hù)理評(píng)審專家任務(wù)分工負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的所有條款；對(duì)第三章的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)。參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)。參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤；參加危重癥管理的管理系統(tǒng)追蹤；參加個(gè)案追蹤。參評(píng)的第三章的條款列表三、檢查日程安排第一天上午聽(tīng)取匯報(bào)：與其他評(píng)審專家進(jìn)入醫(yī)院聽(tīng)取主要院領(lǐng)導(dǎo)做準(zhǔn)備復(fù)審、評(píng)審工作的多媒體匯報(bào)。檢查文檔：檢查由醫(yī)院提供的所有護(hù)理文檔。文檔內(nèi)容1接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門的檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況：包括：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)工程、管理年檢查護(hù)理部分、質(zhì)量萬(wàn)里行護(hù)理部分、三好一滿意護(hù)理部分等。等級(jí)醫(yī)院自查護(hù)理部分的自查報(bào)告、第五章中2條核心條款的達(dá)標(biāo)情況的報(bào)告。建章立制：醫(yī)院現(xiàn)行使用的護(hù)理規(guī)章制度、管理辦法、工作流程、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、崗位說(shuō)明書、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等。計(jì)劃方案：護(hù)理中長(zhǎng)期規(guī)劃、2012年護(hù)理工作計(jì)劃，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)方案、質(zhì)控方案、培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)理管理構(gòu)架、仼命書等。文檔內(nèi)容2文檔內(nèi)容3人力資源：護(hù)理人員花名冊(cè)，護(hù)理人力資源情況（配置、資質(zhì)、學(xué)歷構(gòu)成、職稱分布等）工作量和工作質(zhì)量（6個(gè)月）：護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)控整改資料、不良事情分析報(bào)告、各種護(hù)理表單（記錄單、評(píng)估單、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等）文檔檢查的目的是否符合醫(yī)院的實(shí)際核實(shí)臨床工作是否按所寫的去執(zhí)行提問(wèn)相關(guān)人員回答的問(wèn)題是否與所寫的是一致。第一天下午：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉100%。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。訪談提綱1、作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您是如何提供支持保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的實(shí)施？2、您院護(hù)理績(jī)效如何分配的？開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)前后護(hù)士的績(jī)效變化。3、作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您是如何保證患者身份的正確確認(rèn)？4、作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您是如何讓醫(yī)護(hù)人員履行手朮安全核查制度。5、作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您采取了哪些激勵(lì)政策鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件上報(bào)的？第二天上午至下午前兩小時(shí)對(duì)照第五章全部條款及第三章部分條款進(jìn)行全面檢查。個(gè)案追蹤檢查通過(guò)追蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院4個(gè)方面的內(nèi)容：（一）用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）。與醫(yī)療評(píng)審員、管理評(píng)審員共同完成病人追蹤選擇標(biāo)準(zhǔn)<根據(jù)醫(yī)院提交的當(dāng)日住院病人一覽表及社工部提交的投訴案例，選擇涉及多學(xué)科、住院時(shí)間較長(zhǎng)、單病種控制或有潛在糾紛傾向的患者等>追蹤路徑：根據(jù)選擇的病人來(lái)定個(gè)案追蹤第二天下午后2小時(shí)：專項(xiàng)訪談訪談對(duì)象：護(hù)理部主任，先聽(tīng)取護(hù)理部主任陳述護(hù)理質(zhì)量控制與護(hù)理績(jī)效考核的內(nèi)容（15分鐘）。訪談提綱：1、作為護(hù)理部主任，您是如何改進(jìn)護(hù)理工作的？2、作為護(hù)理部主任，您對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行績(jī)效考核的主要理論依據(jù)？考核方法？

第三天上午：檢查情況匯總整理（亮點(diǎn)、存在問(wèn)題、改進(jìn)建議）下午：由組長(zhǎng)進(jìn)行檢查反饋。部分條款的解讀第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述確立護(hù)理管理組織體系(4條)

評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的重視程度評(píng)價(jià)各級(jí)護(hù)理管理人員的管理能力醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的重視度定期會(huì)議解決護(hù)理工作中的問(wèn)題？查看護(hù)理部、院辦會(huì)議記錄與分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)訪談實(shí)地查看：護(hù)士外出情況（物資、耗材、被服、供應(yīng)、標(biāo)本、藥品、維修、常規(guī)病人陪檢等，有無(wú)成立護(hù)理外勤：工作任務(wù)）檢查組織構(gòu)架是否合理？是否實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)合理。查閱醫(yī)院任命書、名冊(cè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（中級(jí)職稱以上）有合理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度。檢查是否逐步落實(shí)護(hù)理垂直管理？人、財(cái)、物、責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一，如何體現(xiàn)人力資源管理、績(jī)效管理、其它管理等。有框架，無(wú)實(shí)質(zhì)。檢查各級(jí)護(hù)理管理人員的管理能力護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年計(jì)劃？查看：制定與醫(yī)院總體、特別是與護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方向一致。集體討論、征求意見(jiàn)。提問(wèn)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)內(nèi)容知曉。檢查準(zhǔn)入管理？人員準(zhǔn)入：新護(hù)士、無(wú)證護(hù)士、注冊(cè)，重點(diǎn)崗位人員資質(zhì)，重點(diǎn)學(xué)科人員要求等。技術(shù)準(zhǔn)入：?？撇僮鳌⒆o(hù)理會(huì)診等檢查是否實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理？層級(jí)：學(xué)歷、職稱、工作年限等。能級(jí)：能力檢查分級(jí)要求有護(hù)士能力標(biāo)志？根據(jù)護(hù)士能力分級(jí)？如何判斷不同級(jí)護(hù)士的能力？不同能力的護(hù)士如何使用？不同能力護(hù)士績(jī)效差別？不同能力護(hù)士成長(zhǎng)軌跡？護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)技術(shù)護(hù)士三級(jí)技術(shù)護(hù)士三級(jí)技術(shù)護(hù)士二級(jí)技術(shù)護(hù)士二級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士二級(jí)輔助護(hù)士一級(jí)輔助護(hù)士康復(fù)助理一級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士二級(jí)輔助護(hù)士一級(jí)輔助護(hù)士康復(fù)助理一級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士一級(jí)技術(shù)護(hù)士二級(jí)輔助護(hù)士二級(jí)輔助護(hù)士一級(jí)輔助護(hù)士康復(fù)助理一級(jí)輔助護(hù)士康復(fù)助理護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、?？谱o(hù)理常規(guī)？符合醫(yī)院的實(shí)際。及時(shí)修訂、制訂執(zhí)行規(guī)范程序（試行--修改--批準(zhǔn)--培訓(xùn)--執(zhí)行）特別是對(duì)核心制度、崗位職責(zé)、管理制度等有培訓(xùn)、考核。有記錄檢查護(hù)理人力資源管理(5條)

考核護(hù)理部與人力資源部對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的合理配置與科學(xué)管理護(hù)理崗位管理2011-10-19衛(wèi)生部醫(yī)政司：關(guān)于確定護(hù)士崗位管理試點(diǎn)醫(yī)院及有關(guān)工作的通知2012-05-03衛(wèi)生部醫(yī)政司：衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)護(hù)理崗位類型醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置分為護(hù)理管理崗位、臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位。護(hù)理管理崗位是從事醫(yī)院護(hù)理管理工作的崗位，臨床護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供直接護(hù)理服務(wù)的崗位，其他護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供非直接護(hù)理服務(wù)的崗位。護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位的護(hù)士應(yīng)當(dāng)占全院護(hù)士總數(shù)的95%以上。37

按身份管理，同工不同酬突出問(wèn)題

按科室分配，多勞不多得按年限晉升，缺職業(yè)發(fā)展

按功能分工，缺乏價(jià)值感

形式化考核，缺乏客觀性12345護(hù)理崗位管理護(hù)理崗位管理規(guī)定護(hù)理崗位設(shè)定護(hù)理崗位說(shuō)明書護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理崗位績(jī)效管理護(hù)理崗位考核標(biāo)準(zhǔn)合理配置護(hù)士數(shù)量普通病房實(shí)際護(hù)床比不低于0.4:1，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過(guò)8個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為2.5-3:1新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術(shù)室等部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護(hù)士。完善績(jī)效考核制度——護(hù)士的個(gè)人收入與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，以護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者滿意度為主要依據(jù)?！⒅嘏R床表現(xiàn)和工作業(yè)績(jī)，并向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護(hù)理崗位傾斜?！纬捎屑?lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。護(hù)理職稱管理——護(hù)士職稱晉升更加注重工作業(yè)績(jī)、技術(shù)能力，更加注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，更加注重群眾滿意度?！梢愿鶕?jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定放寬職稱晉升的外語(yǔ)要求，不對(duì)論文、科研作硬性規(guī)定。護(hù)士培訓(xùn)臨床護(hù)士按層級(jí)培訓(xùn)新護(hù)士培訓(xùn)專科護(hù)士培訓(xùn)管理培訓(xùn)加強(qiáng)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)?！伦o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士職責(zé)、服務(wù)理念、醫(yī)院規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任制整體護(hù)理的要求及臨床護(hù)理技術(shù)等。——以臨床科室?guī)Ы淌綖橹?，在醫(yī)院內(nèi)科、外科等大科系進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)的意識(shí)和能力。加強(qiáng)?？谱o(hù)理培訓(xùn)——根據(jù)臨床專科護(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門要求，開(kāi)展對(duì)護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)?！攸c(diǎn)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、血液凈化、腫瘤等專業(yè)領(lǐng)域的骨干培養(yǎng)，提高專業(yè)技術(shù)水平。?？谱o(hù)士培訓(xùn)規(guī)范的培訓(xùn)教材、大綱、學(xué)員手冊(cè)、授課及帶教老師資格，合理的理論與實(shí)踐教學(xué)時(shí)數(shù)、培訓(xùn)考核及管理制度等加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)從事護(hù)理管理崗位的人員，應(yīng)當(dāng)按照要求參加管理培訓(xùn)，包括現(xiàn)代管理理論在護(hù)理工作中的應(yīng)用、護(hù)士人力資源管理、人員績(jī)效考核、護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理等，提高護(hù)理管理者的理論水平、業(yè)務(wù)能力和管理素質(zhì)。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(12條)

考核具體工作制度、規(guī)范的落實(shí)及執(zhí)行力核心條款2條，必須達(dá)標(biāo)。分級(jí)護(hù)理要求【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。危重病人護(hù)理護(hù)理人員資質(zhì)能力（理論及技術(shù)考核）病情、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全措施到位圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)圍手術(shù)期評(píng)估落實(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。各種治療處置、給藥護(hù)理落實(shí)查對(duì)制度自備藥管理看服到口自備胰島素注射輸血護(hù)理規(guī)范流程（采血、送血、取血、輸血等）執(zhí)行三步雙人核對(duì)輸血護(hù)理記錄儀器、設(shè)備和搶救物品管理建立操作流程處于應(yīng)急完好狀態(tài)有問(wèn)題掛牌警示護(hù)理人員熟練掌握常用搶救設(shè)備健康教育與出院指導(dǎo)分段進(jìn)行健康教育，內(nèi)容更新。出院延伸服務(wù)（隨訪）臨床路徑、單病種、病歷書寫建立制度、控制流程電子表單病歷書寫按衛(wèi)生部要求執(zhí)行護(hù)理查房、會(huì)診、討論有制度有資質(zhì)有成效護(hù)理安全管理

共6條

5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

職責(zé)明確，有監(jiān)管措施5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全

（不良）事件與隱患信息的

制度

改進(jìn)措施到位

改進(jìn)措施到位5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析

及改進(jìn)措施

案例5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

如跌倒、墜床、壓瘡

管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等

第三章患者安全5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

護(hù)士知曉否？可行措施？

鼓勵(lì)報(bào)告制度有否？實(shí)施怎樣？5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥

的預(yù)防與處理規(guī)范5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案

和處理流程

有培訓(xùn)與演練

特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)共3條

手術(shù)室

5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理工作流程符合要求潔污流程合理

5.5.1.2手術(shù)室有

工作制度、崗位職責(zé)

及操作常規(guī)，有培訓(xùn)

工作人員配備合理手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低與3：1手術(shù)室經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人數(shù)占總數(shù)≤

20%手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱

并有手術(shù)室5年以上工作經(jīng)驗(yàn)

5.5.1.2手術(shù)室有

工作制度崗位職責(zé)

及操作常規(guī)有培訓(xùn)

工作人員配備合理崗位職責(zé)與薪酬激勵(lì)機(jī)制相符管理人員長(zhǎng)白班護(hù)士

臺(tái)上護(hù)士巡回護(hù)士

夜班臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士

≤5.5.1.2手術(shù)室有

工作制度崗位職責(zé)

及操作常規(guī)有培訓(xùn)

工作人員配備合理術(shù)前與手術(shù)麻醉醫(yī)生核對(duì)病人接送病人流程與病房交接

與患者溝通規(guī)定術(shù)前一天訪視患者規(guī)定

5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度

有患者交接核查安全用藥

手術(shù)物品清點(diǎn)標(biāo)本管理

等安全制度

遵醫(yī)囑正確用藥

有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案

重點(diǎn)手術(shù)安全核查毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程

5.5.1.4有消毒隔離制度各項(xiàng)措施落實(shí)到位

消毒供應(yīng)室

5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）

護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施

護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善

符合規(guī)范要求

工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求

5.5.2.2實(shí)施集中管理

合理配備工作人員

建立與其相適應(yīng)的管理體制

符合規(guī)范要求5.5.2.3建立完善的規(guī)章制度

工作職責(zé)

工作流程

符合規(guī)范要求

5.5.2.4建立完善的監(jiān)測(cè)制度

質(zhì)量控制過(guò)程的記錄

符合追溯要求

征求服務(wù)對(duì)象的意見(jiàn)

5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度

根據(jù)專業(yè)進(jìn)展

開(kāi)展培訓(xùn)

更新知識(shí)

新生兒室

5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施

護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄

有無(wú)新生兒室監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄

5.5.3.1有新生兒

病室工作制度

崗位職責(zé)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

5.5.3.2新生兒室