當歸四逆湯辨治應用

當歸四逆湯辨治應用當歸四逆湯中醫(yī)理論爭論1．當歸四逆湯證的病因形成當歸四逆湯證的病因有很多種，但萬變不離其宗的根本是對陽寒木枯；感受寒邪，耗損肝陽；心情抑郁，氣耗及陽；氣血受損，陽隨耗脫；房勞傷精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受損；起居不調，陰陽失衡。這些病因，都影響到了肝陽的升發(fā)疏泄功能，導致了疾病的發(fā)生。2．當歸四逆湯證的病機陰篇351手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。當歸三兩、桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、細辛三兩、甘草二兩(炙)、通草二兩、大棗二十五枚(攀，一法十二枚)，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服“方。目前教科書及多數的醫(yī)家發(fā)表的文章大多認為其病機為血虛寒厥，但通過臨床實踐和查閱古代文獻，認為血虛寒厥只是當歸四逆湯證中病機的一局部，而不是最根本的病機，并沒有完整地提醒疾病的病理狀態(tài)。當歸四逆湯證的最根本病機為肝陽虧虛不升，導致了血虛、寒凝、血瘀的病理狀態(tài)，同時這些病理狀態(tài)又相互影響，從而加重了病情。下面就當歸四逆湯證的病機以定位、定性的方法來進展具體分析。1〕病位于厥陰肝經首先，當歸四逆湯證的病位在六經中應當定于厥陰病的范疇。緣由除了《傷寒論》中條文位于厥陰篇外，還有就是當歸四逆湯證中最具有特征性的病癥：意思是由于陰陽氣不相順接，陽氣不能順當運轉通達四末，故發(fā)為手足厥寒。陰陽氣不相順接，這種現象正是厥陰病的特點。厥陰具有陰盡陽生、極而復返的生理特性，故凡病邪有礙于陰陽的相互轉換、相生的過程的，都屬于厥陰病的范疇。由于當歸四逆湯證的病癥中既有陽虛的表現，也有陰血虧虛的表現，陰缺乏以納陽，陽缺乏以入陰，陰陽氣不相順接，故發(fā)為厥逆。此病機特點符合厥陰病的特點，所以當歸四逆湯的病位應當定于厥陰病。如清代尤在涇在《傷寒貫珠在厥陰病中包括了手厥陰心包和足厥陰肝，當歸四逆湯證應當陽受之則入腑，陰受之則入臟”，這說明白不同臟腑對邪氣的易感性的區(qū)分。手厥陰心包經雖然不屬于六腑，但是它同樣具有多火多熱的特點，簡潔感受熾熱之邪；足厥陰肝作為陰臟之一，則簡潔受到陰寒之邪的入侵。劉渡代表方之一，主治的證候中有陽虛寒凝的病癥，所以病機定位于足厥陰肝。除了定位于厥陰肝臟外，歷來醫(yī)家對六經三陽三陰病證有經腑之分。雖然經絡與臟腑聯(lián)系親熱，但是不同的定位也意味著疾病深淺、輕重的不同。通過查閱醫(yī)家對當歸四逆湯病機的描述，認為疾病主要影響的還是厥陰肝手足厥冷，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證??當歸四逆是厥陰傷寒之表床實際而言，當歸四逆湯證的疾病大多消滅于肝經的循行位置，如皮疹、苦痛、瘙癢、麻木常發(fā)生于肢體兩側。由此可知，本證病在經絡，當無疑義。然經絡臟腑相互聯(lián)屬，經絡之病，未有不影響其臟腑者，故厥陰肝臟亦有輕度病變。如當歸四逆湯證患者可能會消滅精神疲乏、乏力氣短、惡心嘔吐、頭暈耳鳴等病癥，這些是肝臟陽氣虧虛的表現。依據臟病和經病來區(qū)分病邪的深淺和輕重，只是一個相對的說法，并無嚴格的定義。臟腑和經絡，原來就是密不行分的。厥陰肝經的病邪留滯時間長了，必定會傳入臟腑，所以當歸四逆湯證輕者為經病，重者則為經臟同病，在臨床上應當隨證加而侵害經脈的病邪為寒邪。從臨床上來看，本病大多起病的手足厥冷、脈細緊等寒邪入侵的表現，正如《素問舉痛論》寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則不通“此方用桂枝湯以解外，而以當歸為君者，因表述中可以推斷出，他認為此證是因寒邪由外侵襲而產生此則因風寒中于血脈而逆，當歸四逆所由立也，風寒中于血脈，則“吳坤安在《傷寒指掌》中說凡傷寒手足厥冷，脈細欲絕者，此寒傷厥陰之經，但當溫散其表，不行病機定性之一，為經脈受寒邪所犯，寒主收引凝滯，導致氣血流通不暢。3〕定性于營血虧虛從臨床上可以覺察，當歸四逆湯證的患者可能會有面色少華、唇舌淡白、月經量少、手足厥寒??脈細欲絕者，血虛不能溫于四末。并不能榮于脈因血虛失養(yǎng)所致。在《傷寒論》本方原文也可以看出，之所陽虛之象，細者，血虧之脈。由于陰血虧虛不能榮于脈，導營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五4〕定性于血瘀當歸四逆湯證的患者，在臨床上常常伴有血瘀的病癥，比方面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月經色暗有血塊、皮膚青紫斑等。血瘀的病機主要是由于寒凝和血虛所導致的。寒邪凝滯血脈，導致血液流通不暢，分散形成瘀血。正血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不由于血虛脈道不能充盈，流淌無力，簡潔停滯形成血瘀。反之血產生充分，則經脈充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛多留意血虛寒厥，而無視了陽虛的存在。筆者認為，陽虛在當歸四逆湯的病機。局部古代醫(yī)家對此也有所論述，成無己解釋其病機為“陽氣外虛，陰血內弱”本證手足厥寒，為邪入陰經、正氣因損、真陽虛衰之象。氣血相依，陽氣既衰，則陰血自不能充實，脈為血府，是以微細手足厥寒，脈細欲絕，是經絡無所不寒，氣血俱虛之至。脈之虛細，本是陽氣衰微，而陰血更為缺乏“側重點各有不同，但是都留意到了當歸四逆湯證中陽虛血弱3當歸四逆湯病機主要定位于厥陰肝經，所以陽虛的病機也主要表現在肝陽虛，也就是肝的功能方面降低。很多醫(yī)家片面肝常有余”肝無補法”火之臟，不行能消滅肝陽虛或肝氣虛的狀況。然而五臟皆有為功能。肝陽虛、肝氣虛性質一樣而程度有別，兩者都是代表了肝的功能的低下，氣虛為肝臟精氣缺乏為特征，陽虛為肝臟陽虛寒凝為特征，氣虛是陽虛之漸，陽虛是氣虛之極。既然當歸四逆湯的病機中肝陽虛為重要的病理因素之一，也就是說當歸四逆湯證患者的肝臟的功能為低下的病理狀態(tài)，那肝的功能到底在當歸四逆湯的病機中扮演了什么樣的角色呢?下面就肝陽與當歸四逆湯的其他病理因素的聯(lián)系分別進展論述。1〕肝陽主生發(fā)血肝是血液去故生、陳代·張介賓對此注解云肝屬木??《本草經解·肝者，敢也，以生血氣之臟也”：又如《張氏醫(yī)通·于腎而為精。精不泄，歸精于肝而化清血”。肝陽是肝的功能強弱的表達，故肝陽充分，生發(fā)有力，則血生成源源不絕；如肝陽虧虛，血生成停滯，則導致血虛。2〕肝陽·與舊事物的破滅。故肝陽的作用，除了生發(fā)血，也有祛除人體的氣血能夠得到暢通，廢物不致瘀阻而能得到正常排泄，這就是瘀血就是阻滯氣血運行的主要廢物，故肝陽的疏泄功能推動3〕肝陽可防范寒邪肝主衛(wèi)外，是其最主要的功能之一。從其得名的歷史就可說明，敦煌醫(yī)書殘卷《明堂五臟論》一卷說”干，扦也，即相衛(wèi)也”。故·靈蘭肝者，將軍之官，謀慮出焉”，其把肝比方帝肝者，將軍之官，其氣剛毅，故能捍御而使之侯外”。故肝陽充分，則衛(wèi)外結實，寒邪無以侵襲。4〕陽主溫通經脈元氣產生于腎，通過肝陽的疏泄作用而生發(fā)運送到各個臟腑組織、經絡、肢體、肌表。張錫純在《醫(yī)學衷可見，陽氣也是通過肝陽的疏泄而溫通經脈。誠如周學海所凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，《四圣心源·木性喜肝屬’故肝陽充分，則經脈暢通，寒邪無法凝滯。4?．其他病性之間的關系1〕血瘀與血虛的關系瘀血和血液的生成之間具有親熱的關系，血瘀能加重血虛，血虛也能加重血瘀。唐容川在《血證論》舊血不去，則血斷然不生，而血不生，則舊蓋“阻礙血的化生。當瘀血祛除，則經脈通暢，血液才能順當流淌，臟腑得到滋潤，生化氣血力量增加；血產生之后，經脈氣血充盈，氣血快速的流淌也有助于瘀血的祛除。2〕寒凝與血虛的關系寒凝導致血液流淌緩慢，局部臟器、經絡和四肢肌表供血缺乏，導致血虛；反之，由于血載陽氣，在血虛狀況下，陽氣無法通過血液的輸布而傳送到外周各器官，從而到達溫煦的作用，故簡潔產生寒凝。3〕寒凝與血瘀的關系寒凝使血液流淌緩慢，凝滯在脈中，故產生血瘀；血瘀又反過來影響血液的順暢流淌，使陽氣不能隨血液到達遠端的器官或經絡，導致了寒凝。4〕寒凝、血虛、血瘀與肝陽虛的關系寒為陰血，耗損陽氣，故寒凝加重肝陽虛；血載陽氣，血虛則導致肝陽疏泄升發(fā)陽氣的功能下降；血瘀阻滯脈絡影響陽氣的運行輸布導致肝陽不升寒凝血虛、血瘀這三個病理因素，或是導致肝陽耗損，或是影響了肝陽的升發(fā)疏泄從而加重了肝陽虛的病情5?肝陽的其他作用除了肝陽對寒凝、血虛、血瘀的作用外，它對人體還有其他重要的作用。局部醫(yī)家的觀點認為肝為多氣多火之臟，簡潔消滅肝陽過剩，故只存在有肝陰虛而不存在肝陽虛。萬事萬物都是分陰陽的，有肝陰虛必定有肝陽虛的存在。既然當歸四逆湯的根本病機為肝陽虛，那肝陽到底有什么作用呢？肝司人身陽氣的生發(fā)與升騰，只有肝陽氣升發(fā)，則諸臟之氣生；肝膽陽氣不升，則影響諸臟而病。故任應秋在《讀書隨筆》中寫到“陽氣生發(fā)于肝”，而“臟腑十二經之氣化皆必藉肝膽之氣以鼓舞之”所以肝為諸臟升發(fā)疏泄的動力之源。1〕助腎陽升發(fā) 腎陽為人身諸臟陽氣之根源，然腎為水臟，應于冬，其氣寒沉，以閉藏為職。而肝為木臟，應于春，其氣溫升，以疏泄為責，故腎中元陽，必需借助肝陽的升發(fā)條達，才能敷布于全身，溫煦他臟。正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所言“人之元氣根基于腎，萌芽于肝”2〕助脾運化 肝稟少陽初春之氣，內寄相火，為厥陰風木之臟其陽主動脾為陰中至陰太陰濕土之臟，非陽不能動。周學海在《讀書隨筆》里有具體論述“脾主中心濕土，其體淖澤??其性冷靜??靜則易郁，必借木氣以疏之，??故脾之用于動，是木氣也”《醫(yī)貫》里面也記載：“脾能化食，全借少陽相火之無形”。唐容川謂“木之性于疏泄食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免“所以脾運化水谷輸布精微的動力來源于肝陽的生發(fā)疏泄。3〕助心溫煦 肝為藏血之臟，內寄相火，心主血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生關系，故肝陽為心陽之守，心陽為肝陽之使，心陽的運動，需賴肝陽的升發(fā)溫煦。故心雖主一身之血脈，然血之運行，必借助肝陽的敷布。正如薛己在《明醫(yī)雜著》強調的“肝氣通則心氣和肝氣滯則心氣乏“4〕助肺膽肅降 肺、膽主肅降。陽氣既在肝陽的升發(fā)作用下升騰，又應當在肺氣、膽經的肅降作用下潛降。陽氣升極而降，降極而升，所以陽氣順當地升發(fā)是充分潛降的前提。陽氣的潛降對人體有著重要的作用，由于肺經降則生腎水，膽經降則生腎火，而腎水腎火是人體陰氣陽氣產生的根本。只有水中火足了，肝木的陽氣才能足夠、才能升發(fā)有力。就在這氣機陰陽的升降過程中，形成了維持人體氣機正常運行的圓運動。5〕興奮陰器，助月事下行 《靈樞·經脈篇》說“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”《素間·厥論篇》又日“前陰者，宗筋之所聚”，故陰器又有宗筋之稱。只有肝陽條達，才能調整血量以充陽道，興奮宗筋。假設陽氣不振，則如《靈樞·。又腎藏精而不泄，只有肝陽的疏泄，才能調整腎精的排泄，以完成生殖機能《女科證治》日“女子屬陰以血為本，故有女子以肝為先天之稱。肝又為藏血之臟，假設藏血充盈，則血海能滿而下溢”。肝主藏血，月經的按時順暢排出，全靠肝陽的疏泄作用。如肝陽缺乏，則簡潔導致月經不調、不暢甚至停經。6〕興奮精神、調暢情志 《素問·六節(jié)臟象論“肝者罷極之本”“罷”音義“?！?，“極”謂“勞”“罷極之本即“疲乏勞困之本”。王冰《重廣補注黃帝內經素問》日“夫人之運動者，皆筋力之所為也。肝主筋??故日肝者罷極之本?！八愿侮柕氖⑺?、升發(fā)的順暢與否直接影響了精神的疲乏程度。同時，肝主疏泄，調暢氣機《王孟英醫(yī)案》里面記載“肝主一身之里??七情之病，必由肝起”肝陽促進了心情的調暢，肝陽虛簡潔導致抑郁、焦慮、自閉等心理疾病。減藥物規(guī)律厥陰肝經寒凝較甚時，可去芍藥、大棗或當歸，以突出溫肝散寒通絡的成效；病癥無明顯經脈不通的表現時，可去通草；陰血津液虧虛血瘀較甚水飲上沖脾胃氣虛陽氣虛甚、胎動擔憂時，可去細辛、通草；患者內有郁熱、痰濕內蘊、水飲內停時，可去桂枝、細辛。增加藥物規(guī)律如厥陰肝寒較為嚴峻，可在原方根底上加吳茱萸、生姜、艾葉；如陰血虧虛較嚴峻，可加阿膠、麥冬、生地；如陽氣虧虛較重，加黃芪、附子、生姜、羊肉；瘀血較甚，加川芎。在治療兼證方面，如合并脾胃陽虛，可加附子、白術、干姜、人參；合并肺寒，可加杏仁、半夏、五味子；合并氣虛，加黃芪、人參；合并相火心火妄行，加丹皮、滑石、大黃；合并風寒束表，可加麻黃、蔥白；合并風邪在表，加防風；合并水飲，加茯苓、生姜；合并牙痛牙出血，可加礬石；合并胎動擔憂，加阿膠、蓮房；合并腰背痛，加獨活、生姜；合并小便不通，黃““、““乳香和沒藥、茯苓、烏藥、香附和全部其他的合用藥物“這六類。這六類合用藥物，都有各自獨特的成效：①黃芪、附子。黃芪善補氣升陽，附子功在溫陽散寒，兩者都可增加當歸四逆湯溫升肝陽的療效；②吳茱萸、生姜、川芎。吳茱萸、生姜兩者相配，可散厥