外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。病人營養(yǎng)狀況的判斷，目前主要依據(jù)靠臨床表現(xiàn)。臨床意義：腸內(nèi)營養(yǎng)——防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負荷增大等。腸外營養(yǎng)——有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展、促進創(chuàng)傷愈合等。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、外科病人代謝狀況（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點內(nèi)分泌活動改變，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解和動員。（1）機體內(nèi)無食物營養(yǎng)利用，胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多——促進體內(nèi)糖原分解供能。（2）受內(nèi)分泌變化的影響，蛋白質(zhì)分解加速，進入糖異生過程供能。初期嚴重，后期因脂肪分解而減少。第一節(jié)概述第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（3）脂肪水解供能成為饑餓時重要的適應性改變。（4）長期的饑餓可造成機體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)合成不足，從而導致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點創(chuàng)傷和感染等應激時，交感神經(jīng)興奮性增加和胰島素拮抗，機體處于高代謝高分解狀態(tài)。（1）糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡（與饑餓時不同，呈進行性分解，不易糾正，稱為自身相食現(xiàn)象）。（3）脂肪動員及分解加強，為能量主要來源，但未能被機體有效利用，導致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進行。（4）體液平衡紊亂（ADH及ADS分泌增加）。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）外科病人營養(yǎng)的需求機體必需營養(yǎng)素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無機鹽。糖——占總供能量的大部分，供給充足可降低體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，穩(wěn)定體內(nèi)代謝平衡。（100~150g/d）注意：機體利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），應激狀態(tài)下還會下降，過快過多輸入可能導致高血糖、肝損害、高滲性非酮癥昏迷等。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)——提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。（1.0~1.5g/kg·d）注意：必須充分提供熱量才能保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；嚴重感染、損傷等應激狀態(tài)下，須適當減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補給，進行代謝支持。腎衰竭、氮質(zhì)血癥者必須控制蛋白質(zhì)供給量。脂肪——在疾病等應激狀態(tài)下為主要能量供應物質(zhì)。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代謝狀態(tài)下還可以適當增加。其他——電解質(zhì)、維生素、微量元素。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日能量需要量計算公式男性BEE（kJ）=4.184*（）女性BEE（kJ）=4.184*（）W-體重（kg）；H-身高（cm）；A-年齡（歲）校正系數(shù)：外科病人能量消耗發(fā)熱（>37度，每升高1度）——1.12大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、感染——1.1~1.3大面積燒傷——1.5~2.5呼吸窘迫綜合征——1.2第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口腸外營養(yǎng)：經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)外周置入中心靜脈導管第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)——經(jīng)靜脈點滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)——用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)營養(yǎng)代謝支持病人的護理護理評估（一）健康史了解病人有無相關(guān)病史：進食不足或不能；高代謝性疾?。宦韵男约膊〉?。（二）身體狀況1、身高與體重理想體重（kg）=身高（cm）-105低15%即提示有營養(yǎng)不良。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、肱三頭肌皮褶厚度：反映機體脂肪的貯備情況。正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm3、上臂肌肉周徑：反映全身肌肉貯備情況。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）心理-社會狀況治療時間長，費用較高，需要評估病人及家屬的認知程度及接受能力。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（四）輔助檢查1、血漿蛋白測定營養(yǎng)評價的重要指標項目半衰期正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）20日>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8日2.0~2.51.8~2.01.6~1.8<1.6前清蛋白（g/L）2日0.18~0.450.14~0.180.10~0.14<0.10第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、免疫功能測定周圍血總淋巴細胞計數(shù)——反映機體免疫狀態(tài)<1.5*109/L提示營養(yǎng)不良。延遲型皮膚過敏實驗——反映人體細胞免疫功能附：鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時測皮膚硬結(jié)直徑>5mm為陽性,兩種以上抗原陽性者為細胞免疫有反應。營養(yǎng)不良時反應低下。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、氮平衡測定氮平衡(g/d)=24小時氮攝入量（g/d）－（24小時尿素氮+3g）說明:

3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測定的蛋白分解物。營養(yǎng)不良時呈負氮平衡。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日（五）營養(yǎng)治療與反映1、營養(yǎng)支持的適應癥無法正常進食者：消化道瘺、嚴重胃腸道反應等；病情不允許進食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等；處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要者：大面積燒傷、嚴重感染等；明確的營養(yǎng)不良者；具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，如無禁忌，應以經(jīng)口進食為主，必要時經(jīng)腸外途徑補充部分營養(yǎng)素。不能進食或拒絕進食，且胃腸功能尚好的病人，可經(jīng)管飼代替口服。凡不能或不宜口服、管飼以及消化吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。一般腸外營養(yǎng)支持不能超過2周第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日支持途徑選擇的原則：

優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)外混合

全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）是指從靜脈供給病人所需要的全部營養(yǎng)可以防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負荷增大等。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉。（2）腸外營養(yǎng)：體液失衡，低鉀、低磷血癥；高血糖、高滲性非酮癥昏迷；導管性膿毒癥。護理診斷及合作性問題1、營養(yǎng)不良：與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗的因素有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理1、營養(yǎng)液：

無菌環(huán)境配制、低溫保存、24小時內(nèi)用完。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑（附）大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑）要素膳特殊配方制劑第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日附：營養(yǎng)配方種類勻漿飲食:

天然食品混合勻漿化成分全面但殘渣較多用于消化功能好者配方膳:

大分子聚合物標準化生產(chǎn)，流動性好酪蛋白和大豆為氮源要素飲食:無需消化酶第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管：

半臥位或自由體位、防返流和誤吸。3、營養(yǎng)液輸入時保持溫度恒定（38~40攝氏度）4、輸入方式：

小劑量、低濃度、低速度開始。5、管道護理：

清潔、通暢；加強口腔、鼻腔或胃腸造口護理。6、營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察：第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥機械性并發(fā)癥:粘膜損傷、消化管道梗阻感染性并發(fā)癥:吸入性肺炎、腹膜炎胃腸道并發(fā)癥:腹瀉、便秘、吐、痛代謝性并發(fā)癥:高血糖、體液失衡第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理護理前期工作：了解適應證：營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限制、高代謝、抗腫瘤期了解腸外營養(yǎng)液了解營養(yǎng)液配制與輸液了解病人耐受程度與并發(fā)癥插管有關(guān)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施嚴格無菌操作做好靜脈導管護理加強巡視，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度保持導管銜接牢固和輸液暢通做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日（六）護理措施1.預防誤吸管道護理固定，確定導管位置合適的體位30°～45°半臥位及時評估胃內(nèi)殘留量100～150ml觀察病情第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.提高胃腸道耐受性觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度；腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵防止營養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用支持治療：糾正低蛋白血癥第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日3．避免黏膜和皮膚損傷4．感染性并發(fā)癥的護理

吸入性肺炎急性腹膜炎：加強觀察、合理應用抗生素第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日5．其他護理措施保持喂養(yǎng)管通暢代謝及效果監(jiān)測：血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日6.健康教育必要性和重要性，降低自行拔管的風險循序漸進，恢復經(jīng)口飲食出院指導，掌握自我護理方法第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

謝謝第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日例題1.外科營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)液配制后冷藏的有效期為

A.2hB.4h

C.8hD.12hE.24h

2.不需要用管飼飲食的病人是

A.手術(shù)后不能張口進食者

B.拒絕進食者

C.昏迷病人

D.高熱病人需補充高熱量流質(zhì)時

E.晚期食管癌病人

第三十三頁，