搜尋救援和事故調查

第六節(jié)搜尋救援和事故調查作者：韋宏亮教授搜尋救援搜尋救援的含義：擔任搜尋援救民用航空器任務的組織，為了及時有效的避免或者減少遇到緊急情況的民用航空器所造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失。航空器的緊急情況分類：1：情況不明階段:民用航空器的安全出現(xiàn)一些令人疑惑的情況。1）空管部門在規(guī)定時間內與航空器沒有取得聯(lián)系2）航空器在規(guī)定時間內沒有降落也沒有其他信息告警階段：航空器的安全出現(xiàn)一些令人擔憂的情況1）對于在情況不明階段的飛機仍然無法取得聯(lián)絡2）飛機的飛行能力受損但尚未達到迫降要求3）在允許降落時候失去聯(lián)系，且在預計降落五分鐘內沒有降落的遇險階段：航空器遇到緊急情況和嚴重危險需要立即救援的情況1）根據(jù)油量計算，在告警階段之后航空器難以繼續(xù)飛行的2）航空器的飛行能力受到嚴重損害，難以達到迫降程度3）航空器已經(jīng)迫降或者墜毀緊急迫降航空空器器緊緊急急事事件件分分類類：：（A））航航空空器器失失事事；；（（B））航航空空器器空空中中故故障障；；（（C））航航空空器器受受到到非非法法干干擾擾，，包包括括劫劫持持、、爆爆炸炸物物威威脅脅；；（（D））航航空空器器與與航航空空器器相相撞撞；；（（E））航航空空器器與與障障礙礙物物相相撞撞；；（（F））涉涉及及航航空空器器的的其其他他緊緊急急事事件件。。搜尋尋救救援援服服務務的的原原則則1））人人道道主主義義原原則則2））及及時時有有效效的的原原則則搜尋尋救救援援服服務務的的設設置置和和提提供供1.必必須須配配備備121.5MHZ緊緊急急頻頻率率的的通通信信設設備備2.逐逐步步配配備備243MHZ緊緊急急頻頻率率的的通通信信設設備備3.海海上上救救援援配配備備2182千千赫赫茲茲遇遇險險頻頻率率的的通通信信設設備備搜尋尋援援救救服服務務的的組組織織（（P110））搜尋尋救救援援服服務務的的實實施施（（援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心在在各各個個緊緊急急階階段段中中的的工工作作程程序序））1.情情況況不不明明階階段段出現(xiàn)現(xiàn)情情況況不不明明階階段段時時，，援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心必必須須最最大大限限度度地地與與空空中中交交通通服服務務單單位位及及其其他他有有關關機機構構和和服服務務部部門門合合作作，，以以便便對對發(fā)發(fā)來來的的報報告告迅迅速速進進行行評評審審2.告告警警階階段段出現(xiàn)現(xiàn)告告警警階階段段時時，，援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心必必須須立立刻刻向向搜搜尋尋與與援援救救單單位位告告警警，，并并采采取取任任何何必必要要的的行行動動3.遇遇險險階階段段出現(xiàn)現(xiàn)遇遇險險階階段段時時，，援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心必必須須：：a)由由搜搜尋尋與與援援救救單單位位立立即即按按照照有有關關工工作作計計劃劃開開始始行行動動；；b)查查明明該該航航空空器器的的位位置置，，推推斷斷這這個個位位置置的的不不確確的的程程度度，，并并在在此此情情報報和和當當時時情情況況的的基基礎礎上上確確定定搜搜尋尋區(qū)區(qū)域域范范圍圍；；c)可可能能時時，，通通知知經(jīng)經(jīng)營營人人并并隨隨時時告告知知經(jīng)經(jīng)營營人人發(fā)發(fā)展展情情況況；；d)通通知知可可能能需需要要其其援援助助或或可可能能與與援援助助工工作作有有關關的的其其他他援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心；；e)當當緊緊急急情情況況的的情情報報來來自自其其他他來來源源時時，，要要通通知知有有關關的的空空中中交交通通服服務務單單位位；；f)在在早早期期就就要要求求未未具具體體列列在在有有關關工工作作計計劃劃并并且且有有能能力力援援助助的的航航空空器器、、船船舶舶、、海海岸岸電電臺臺和和其其他他服服務務部部門門：：1)守守聽聽由由遇遇險險航航空空器器、、救救生生無無線線電電設設備備、、或或應應急急定定位位發(fā)發(fā)射射器器所所發(fā)發(fā)出出的的信信息息；；2)盡盡可可能能地地援援助助遇遇險險航航空空器器；；3)向向援援救救協(xié)協(xié)調調中中心心報報告告任任何何發(fā)發(fā)展展情情況況；；g)根根據(jù)據(jù)現(xiàn)現(xiàn)有有情情報報制制定定所所需需的的搜搜尋尋和和/或或援援救救工工的的詳詳細細行行動動計計劃劃，，并并將將此此計計劃劃向向直直接接指指揮揮此此項項工工作作的的當當局局匯匯報報請請示示；；h)根根據(jù)據(jù)不不斷斷變變化化的的情情況況對對詳詳細細行行動動計計劃劃進進行行必必要要的的修修改改；；i)通通知知有有關關的的事事故故調調查查當當局局；；j)通通知知航航空空器器的的登登記記國國。。除情情況況不不許許可可外外，，必必須須遵遵循循上上述述行行動動的的順順序序。。民航航事事故故案案例例分分析析一、、基基本本概概念念及及事事故故調調查查的的目目的的、、原原則則二、、事事故故調調查查的的程程序序三、、事事故故調調查查報報告告航空空器器事事故故的的概概念念民用用航航空空器器事事故故，，是是指指民用用航航空空器器飛飛行行事事故故和民用用航航空空地地面面事事故故。民用用航航空空器器飛飛行行事事故故，，是指指民民用用航航空空器器在在運運行行過過程程中中發(fā)發(fā)生生的的人人員員傷傷亡亡、、航航空空器器損損壞壞的的事事件件。。民用用航航空空地地面面事事故故，，是指指在在機機場場活活動動區(qū)區(qū)內內發(fā)發(fā)生生航航空空器器、、車車輛輛、、設設備備、、設設施施損損壞壞，，造造成成直直接接經(jīng)經(jīng)濟濟損損失失人人民民幣幣30萬萬元元以以上上，，或或導導致致人人員員重重傷傷、、死死亡亡的的事事件件。。航空空器器事事故故的的等等級級劃劃分分劃分分為為三三個個等等級級1..特特別別重重大大飛飛行行事事故故；；2..重重大大飛飛行行事事故故；；3..一一般般飛飛行行事事故故。1））凡屬屬下下列列情情況況之之一一者者為為特特別別重重大大飛飛行行事事故故：：a.人人員員死死亡亡，，死死亡亡人人數(shù)數(shù)在在40人人及及其其以以上上者者；；b.航航空空器器失失蹤蹤，，機機上上人人員員在在40人人及及其其以以上上者者2）凡屬下下列情況之一一者為重大飛飛行事故：a.人員死死亡，死亡人人數(shù)在39人人及其以下者者；b.航空器器嚴重損壞或或迫降在無法法運出的地方方（最大起飛飛重量5.7t及其以下下的航空器除除外）；c.航航空器失蹤，，機上人員在在39人及其其以下者。3）.凡屬下下列情況之一一者為一般飛飛行事故：a.人員重重傷，重傷人人數(shù)在10人人及其以上者者；b.最大起起飛重量5.7t（含））以下的航空空器嚴重損壞壞，或迫降在在或迫降在無無法運出的地地方；c.最大大起飛重量5.7――50t（含））的航空器一一般損壞，其其修復費用超超過事故當時時同型或同類類可比新航空空器價格的10%（含））者；d.最大大起飛重量50t以上的的航空器一般般損壞，其修修復費用超過過事故當時同同型或同類可可比新航空器器價格的5%（含）者；；民航地面事故故案例1999年2月13日，，國航機務從從機庫往外拖拖747飛機機時，747飛機右翼與與一架767飛機左水平平尾翼相撞，，損失32萬萬，構成一般般航空地面事事故。1996年6月14日，，國航747飛機在斯德德哥爾摩機場場落地后，滑滑向17號停停機位，未到到停機線時，，左機翼與廊廊橋相撞，經(jīng)經(jīng)查，機翼距距機身2米處處被撞一個洞洞，面積為1.5X0.5米。直接接損失51.5萬美元，，構成重大航航空地面事故故。2、事故調查查的目的事故調查的目目的是查明發(fā)發(fā)生事故的原原因，提出安安全建議，防防止事故的再再次發(fā)生。而而不是為了分分攤過失或責責任。2、事故調查查的原則（1）獨立調調查原則調查應當由事事故調查組獨獨立進行，任任何其他單位位和個人不得得干擾、阻礙礙調查工作。。（2）客觀原原則調查應當堅持持實事求是、、客觀公正、、科學嚴謹，，不得帶有主主觀傾向性。。（3）深入調調查原則調查應當查明明事故發(fā)生的的各種原因，，并深入分析析產(chǎn)生這些原原因的因素，，包括航空器設計、、制造、運行行、維修和人人員訓練，以以及政府行政政規(guī)章和企業(yè)業(yè)管理制度及及其實施方面面的缺陷等。(4)全面面原則調查不僅應查查明和研究與與本次事故發(fā)發(fā)生有關的各各種原因和因因素，還應當當查明和研究究與本次事故故發(fā)生無關，但在事故中中暴露出來的的或在調查中中發(fā)現(xiàn)的可能能影響飛行安安全的問題。。準備階段調查階段分析階段結束階段審查階段1.接報事故故2.通知相關關部門3、組建事故故調查組4.趕赴現(xiàn)場場1.現(xiàn)場調查查2.專項驗證證、實驗調查查1.事故原因因2.事故結論論3.安全建議議1.調查報告告草案2.報告草案案的審查3、調查報告告的批準、發(fā)發(fā)布1.總結、資料存檔三、事故調查查的程序準備階段1—接報事故事故時間事故地點航空器經(jīng)營人人、類別、型型號事故簡要經(jīng)過過……接報事故：民航總局事故故調查職能部部門應詳細記記錄事故發(fā)生生的時間、地地點，航空器器運營人、類類別、型號，，事故簡要經(jīng)經(jīng)過，傷亡人人數(shù)、航空器器損壞程度等等基本信息。。準備階段2—通知相關部門門通知總局的各各職能部門，，與此次飛行有有關的各單位位通知相關部門門：通知總局各職職能部門；通通知國務院各各部委；通知知與發(fā)生事故故的航空器的的運行及保障障有關的飛行行、維修、空空管、油料、、運輸、機場場等單位，收收到事故信息息后，應當立立即封存并妥妥善保管與此此次飛行有關關的文件、樣樣品、工具、、設備等事故調調查組組應由由委任任或者者聘任任的事事故調調查員員和臨臨時聘聘請的的專家家組成成。準備階階段3—組建事事故調調查組組準備階階段4—趕赴現(xiàn)現(xiàn)場任何情情況下下，參參加事事故調調查的的人員員都應應利用用各種種有效效的交交通工工具和和方式式盡快快到達達事故故現(xiàn)場場，以以獲得得盡可可能完完整的的事故故現(xiàn)場場原貌貌。有有關部部門應應當為為事故故調查查人員員盡快快到達達事故故現(xiàn)場場提供供幫助助。調查階階段1—現(xiàn)場調調查詢問了了解事事故有有關情情況事故時時間發(fā)生經(jīng)經(jīng)過現(xiàn)場調調查包包括：：事故故基本本情況況的了了解；；事故故現(xiàn)場場的接接管；；事故故現(xiàn)場場的安安全防防護，，事故故現(xiàn)場場的調調查（（現(xiàn)場場照相相、攝攝像，，調查查航空空器和和發(fā)動動機狀狀態(tài)，，機上上乘員員調查查，殘殘骸的的處置置，證證人調調查，，航空空醫(yī)學學調查查等））調查階階段4—專項驗驗證、、實驗驗調查查情況如如何？？各專業(yè)業(yè)調查查小組組在整整理、、分析析現(xiàn)場場獲得得的信信息、、資料料、證證詞、、證據(jù)據(jù)的基基礎上上，為為解決決疑難難問題題，需需要進進行專專項試試驗、、驗證證工作作，為為事故故原因因綜合合分析析提供供依據(jù)據(jù)。事故原原因分分析直接原原因間接原原因人的不不安全全行為為物的不不安全全狀態(tài)態(tài)技術原原因培培訓原原因安安全管管理分析階階段1—原因分分析分析階階段2—事故結結論事故結結論是是對事事故調調查結結果和和在調調查中中確定定的各各種原原因的的陳述述分析階階段3—安全建建議安全建建議為了預預防同同類事事故的的再次次發(fā)生生，應應當對對調查查中確確定的的各種種事故故原因因和影影響飛飛行安安全的的所有有因素素，向向相關關部門門提出出改進進安全全的建建議。審查查階階段段1—形成成調調查查報報告告草草案案×××事事故故調調查查報報告告單位位概概況況發(fā)生生經(jīng)經(jīng)過過責任任認認定定處理理建建議議防范范措措施施事故故原原因因性性質質人員員傷傷亡亡損損失失情情況況事故故調調查查報報告告草草案案應應當當由由事事故故調調查查組組組組長長負負責責組組織織完完成成。。審查查階階段段2—調查查報報告告草草案案的的審審查查組織織事事故故調調查查部部門門的的航空空安安全全委委員員會會負責責對對事事故故調調查查報報告告草草案案進進行行最最終終審審查查審查查階階段段3—調查查報報告告的的批批準準、、發(fā)發(fā)布布由國國務務院院或或者者國國務務院院授授權權部部門門組組織織的的事事故故調調查查，，事事故故調調查查報報告告由由國國務務院院有有關關部部門門批批準準和和發(fā)發(fā)布布，，民民航航總總局局轉轉發(fā)發(fā)。。由民民航航總總局局或或者者地地區(qū)區(qū)管管理理機機構構組組織織的的事事故故調調查查，，事事故故調調查查報報告告由由民民航航總總局局批批準準，，并并負負責責統(tǒng)統(tǒng)一一發(fā)發(fā)布布。。×××事事故故調調查查報報告告事故故調調查查結結束束后后，，組組織織事事故故調調查查的的部部門門應應當當對對事事故故調調查查工工作作進進行行及及時時的的總總結結，，對對事事故故調調查查的的文文件件、、資資料料、、證證據(jù)據(jù)等等清清理理歸歸檔檔并并永永久久保保存存結束束階階段段——總總結結、、資資料料存存檔檔四、、事事故故調調查查報報告告1、、事事故故調調查查報報告告的的基基本本內內容容a．．調調查查中中查查明明的的各各種種事事實實；；b．．事事故故原原因因分分析析及及主主要要依依據(jù)據(jù)；；c．．事事故故結結論論；；d．．安安全全建建議議；；e．．各各種種必必要要的的附附件件；；f．．調調查查中中尚尚未未解解決決的的問問題題。。2、、事事故故調調查查報報告告的的格格式式事故故調調查查報報告告由由標題題、、概概述述、、正正文文和和附附錄錄四部分組組成。。（1）標標題事事故故調查報報告標題題由下列列內容順順序組成成：經(jīng)營人名名稱；航航空器型型號、國國籍及注注冊號；；事故等等級。（2）概概述a、事故故通知，，事故調調查部門門，發(fā)布布報告的的部門和和日期。。b、經(jīng)營營人名稱稱，航空空器制造造廠、型型號、國國籍及注注冊號，，發(fā)生事事故的地地點和日日期，任任務名稱稱和性質質，人員員傷亡和和航空器器的損失失情況，，事故等等級。(3)正正文①事實情情況a、飛行行經(jīng)過:航班班號，最最后起飛飛地點和和時間，，預定著著陸地點點;事故故位置(經(jīng)、緯緯度，標標高)，，相對于于鄰近機機場或城城鎮(zhèn)、村村莊的方方位和距距離，事事故發(fā)生生的時間間。b、人員員傷亡情情況:死亡、、重傷、、輕傷/未傷。。c、航空空器損壞壞情況：：簡述航航空器因因事故而而受損壞壞的情況況(機毀毀、嚴重重損壞、、輕微損損壞、未未損壞)。d、其他他損壞:航空空器以外外的其他他物體因因事故所所受損壞壞的情況況。e、人員員情況:有關關飛行機機組各成成員的資資料，包包括：年年齡、執(zhí)執(zhí)照有效效期、技技術等級級、飛行行經(jīng)歷(總飛行行小時和和各機型型飛行小小時)以以及有關關執(zhí)勤時時間的資資料。f、航空空器情況況:航航空器的的適航情情況及維維修情況況。g、氣象象資料：：與事事故有關關的氣象象條件，，包括預預報和實實況資料料，以及及空勤機機組獲得得氣象資資料的情情況。h、助航航設備:可用用助航設設備的情情況，包包括目視視和非目目視助航航設備。i、通信信:航空移動動和固定定通信服服務及其其工作效效能的有有關資料料。j、飛行行記錄器器:飛飛行記錄錄器在航航空器內內的安裝裝位置，，回收時時的狀況況，處理理和譯碼碼情況，，及其提提供的資資料和分分析結果果。k、殘骸骸及碰撞撞情況:事故現(xiàn)現(xiàn)場的一一般情況況及殘骸骸分布形形狀；所所發(fā)現(xiàn)的的材料破破損或部部件故障障。此外還包包括逃生生、撤離離、救援援，調查查中采用用的新的的、有效效的調查查技術等等方面的的情況。。②分析析只只對“事事實情況況”以及及有關確確定事故故原因和和結論的的資料作作出適當當?shù)姆治鑫?。③③結論陳陳述調調查結果果和在調調查中確確定的原原因。④④安全全建議簡簡述為為預防事事故而提提出的任任何安全全建議。。（4）附附錄對于理解解報告各各部分內內容所應應當?shù)娜稳魏纹渌嘘P資資料。一、機組組資源管管理的定定義CRM概概念由美美國Helmreich和Foushee于1979年年首次提提出。按照國際際民航組組織的建建議（ICAO217-AN/132通告告）和大大多數(shù)成成員國有有關文獻獻的描述述，將機機組資源源管理（（CrewResourceManagement）,過過去也稱稱為駕駛駛艙資源源管理（（CockpitResourceManagement）,簡稱CRM定定義為：：指有效地地利用所所有可用用資源——硬件、、軟件和和人員來來達到安安全和有有效的飛飛行操作作。人力資源營運信息：飛行手冊、檢查單、航航圖、機場細細則以及氣象象簡述、飛行行計劃等機載設備資源源二、駕駛艙資資源的分類（三）CRM的訓練內容容1、處境意識識（Situationalawarenss）2、交流（Communication）3、問題的解解決和決策4、領導藝術術與從屬藝術術5、應激的管管理（Stressmanagement））6、質詢（Inquiry）7、人際交往往技能處境意識（situationalAwareness）是飛行機組在在特定時段和和特定的情境境中對影響飛飛行的各種因因素、各種條條件的準確知知覺。也叫情情境意識、情情境知覺等。。簡言之，處境境意識就是飛飛行員要知道道自己周圍已已經(jīng)發(fā)生、正正在發(fā)生將要要發(fā)生什么事事情。MonitorAnticipateEvaluateConsider過去現(xiàn)在未來飛行員飛機環(huán)境案例：一架大型渦輪輪發(fā)動機飛機機在起飛后不不久產(chǎn)生了振振動并墜毀，，導致6名機機組成員和64名乘客死死亡。NTSB在報告中中指出：該次次事故很明顯顯是由于機長長在起飛期間間試圖查明振振動的原因，，較大幅度的的降低了四臺臺發(fā)動機的功功率所造成的的。在此過程程中機長未能能很好的控制制飛機，而副副駕駛又未能能監(jiān)視飛行航航路和空速。。機長和副駕駕駛的處境意意識水平都處處于較低的水水平。案例：一架DC-10飛機在完完成向波士頓頓Logan機場的進近近后，正在一一條剎車性能能非常差的濕濕跑道上著陸陸。在大約14秒后，飛飛機滑出了跑跑道并撞入了了波士頓港，，造成兩人死死亡。NTSB指出：該該次事故的可可能原因是機機組對跑道狀狀況和剎車性性能缺乏足夠夠的了解。從從而使機組未未能針對這次次著陸做出深深思熟慮的決決策。處境意識水平平下降的表現(xiàn)現(xiàn)1、與既定的的目標不吻合合2、模棱兩可可的信息或語語義模糊3、無人操縱縱飛機或者無無人掃視駕駛駛艙外時4、固著或者者全神貫注提高處境意識識的途徑扎實的航空理理論知識是建建立駕駛艙處處境意識的重重要前提通過飛行訓練練建立良好的的駕駛艙處境境意識飛行中不斷提提高對處境意意識警覺性通過合理使用用駕駛艙資源源管理的工具具來建立處境境意識9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。01:05:4301:05:4301:051/6/20231:05:43AM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2301:05:4301:05Jan-2306-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。01:05:4301:05:4301:05Friday,January6,202313、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。1月-231月-2301:05:4301:05:43January6,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。06一月20231:05:43上午01:05:431月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月231:05上午午1月-2301:05January6,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/61:05:4301:05:4306January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。1:05:43上上午1:05上上午午01:05:431月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情情努力了未未必有結果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。01:05:4301:05:4301:051/6/20231:05:43AM11、成功功就是是日復復一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。1月-2301:05:4301:05