方藥中老師辨證論治五步運用舉隅

方藥中教師辨證論治五步運用舉隅高思華倡氣化學說為中醫(yī)理論淵源，臨證以氣化學說理論為指導，創(chuàng)辯證論治五步。用之臨床，效假設俘鼓。值此提高臨床療效為中醫(yī)工作的當務之急之際，謹舉吾師臨床醫(yī)案數(shù)例，以為寬闊中醫(yī)臨床工作者反三。例一：癲病X31歲1985017日初診：患者五年前因生氣突然消滅右上肢無力，自主運動障礙，以后反復發(fā)作，曾在其他醫(yī)院診為“癡癡”，服藥無效，發(fā)作日趨頻繁。最近每天發(fā)作兩三次不等，發(fā)作時四肢失去自主掌握，神清，言語不利，且偶有發(fā)作性暈厥，跌倒1—2分鐘后自行緩解。在東直門醫(yī)院作腦電圖檢查示“廣泛中度特別”，納佳，二使調(diào)，乏力，喀睡，月經(jīng)調(diào)。診見患者面色微青，唇有瘀斑，舌體稍大，舌質(zhì)微紅、潤，有齒浪和瘀斑，吉薄白，診為癲病小發(fā)作。方老認為，息者病因生氣而發(fā)，發(fā)作時自主運動障礙，且面色微青，身重乏力，據(jù)肝在志為怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理論，第一步將其定位于肝、脾。其病發(fā)作時以四肢運動障礙為特點，且身重乏2象。放其次步將其定為氣虛血瘀疾阻。迫其病史，因生氣而發(fā)病，先見運動障礙，續(xù)發(fā)乏力嗜睡，故第三步當定為原發(fā)在肝，涉及于脾，氣虛血瘀在先，痰濕內(nèi)阻在后。第四步治病求本，擬疏肝助脾益氣養(yǎng)肝祛痰為法。第五步從臟腑相關理論動身，佐以益肺，取補肺制肝意以助平肝，因處五味異功敬、通竅活血湯、溫膽湯合方加減為治：10106610151010克、黨參151030610151010克，每日一劑，水煎分兩次服，并囑患者停服其他全部抗頒藥物。23日復診：服藥七劑，發(fā)作明顯減輕，一周來共發(fā)作五次。乏力、嗜睡亦見好轉(zhuǎn)，舌脈同前。藥見顯3015克以增加益氣平肝之力。守原方，囑其繼服，隔日～劑。5日四診：發(fā)作次數(shù)益發(fā)削減，兩個月來僅發(fā)作十次。唇舌瘀班已退，面色轉(zhuǎn)紅潤，精神好，乏力、加黃茂、地龍：1030610101010克、黨1515克，水煎分二次服，隔日一劑。7日五診：服藥期間狀況穩(wěn)定，一個月來僅發(fā)作兩次，最長發(fā)作時間達一分鐘。繼以上方進退調(diào)理。乃以十味溫膽湯加薄荷調(diào)理善后，以資穩(wěn)固。處方：30610101530克、葛10103克。并舉而先以治標為主，待病癥掌握后又重在治本，以本帶標，選方用藥得其機要，放其效彰著。例二：神經(jīng)性腹痛X30歲自然消逝，服中西藥治療無效。除大便枯燥，小便稍黃外，余無不適。檢其脈弦稍數(shù)，舌質(zhì)梢紅、苦薄白，診為“神經(jīng)性腹痛”?！诺谌轿纯紤]，處竹葉石儲湯合增液湯方：151510103061030克，水煎分兩次服，囑四劑后復診。腹痛，白天亦覺輕度販痛外，苦痛根本未再發(fā)，二便轉(zhuǎn)調(diào)，納佳眼可，脈已不數(shù)。病已衰其大半，用藥當緩，遂改予清操救肺場調(diào)理善后。處方：1561010301010克、桑1015克特點，治病當因人、因地、因時制宜，是氣化學說的根本觀點。此患者以腹痛定時為特點，方老運用辯證但藥進癌止，充分表達了祖國醫(yī)學三因制宜的整體治療思想的科學性。三．全面把握病候，證非僅癥XX72歲。上癥恢復，但其后始終全身疲乏無力，頭暈，哭笑天常，久治不愈。來診時主訴為頭暈疲乏，不欲睜眼，哭笑無常，不能自主。問其食納尚可，二便調(diào)，眠可，無其他不適。檢見其脈沉細弱，無明顯瘀色，首薄稍黃，診為中風后遺癥。～步將其定位于丹鳴逍遙散合方，水煎分二次服：20661066031061515101533克85122日二診：上方服二十劑，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，乏力顯著改善，精神已能完全自主掌握，狀況根本穩(wěn)定，納佳，二便調(diào)，睡眠好，脈沉細稍弱，舌潤稍紅，苦稍黃?？紤]患者已年過七旬渭水亦衰，且瘀血已去，內(nèi)熱之象尚在，當佐以滋腎法治療對十水濟火以助心，遂去疏肝辛燥2補中益氣揚、生脈散、增波湯合方；黃茂20克蒼白術各6克青陳皮各6克黨參10克柴胡6克升麻6克甘草3克當歸10克麥冬10克五61010克水煎分兩次服。六味地黃丸以資穩(wěn)固。每日二次，每次各一丸?！舶础撤嚼险J為，以五臟為中心的臟腑經(jīng)絡定位診斷，除依據(jù)癥候表現(xiàn)的部位、臟腑各自的功能特點、各臟腑病變的體征特點、各臟腑與病因的關系、各臟腑與季節(jié)氣候方面的關系等進展定位以外，各臟腑與發(fā)病時間的關系及與體型、體質(zhì)、年齡、性別、情志關系和治療經(jīng)過等都是臟腑定位所不容無視的因素，在某些狀況下，這些因素也往往成為定位的主要依據(jù)。那種認為一些經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學檢查患有某些疾病，但又無明顯臨床病癥表現(xiàn)的患者〔如某些糖尿病患者僅有血糖上升，尿糖陽性而無不適之癥，某些慢性腎病患者僅有蛋白尿而無臨床病癥等等不懂中醫(yī)“證”的根本內(nèi)涵及其外延的表現(xiàn)。方老認為，“證”，就是證據(jù)，就是可以據(jù)以診斷疾病的各種因素，包括病癥、體征、發(fā)病時間、病因及誘因、患者的年齡、性別、體質(zhì)、禁賦、居處環(huán)境、生活習慣、病史、病程及治療經(jīng)過等等都屬于“證”，臨診當綜合分析這些因素，證其屬于何臟何腑則治從何臟何腑，證其屬于何虛何實則治以何補何瀉。此患者僅表現(xiàn)為乏力頭暈，哭笑無常，無明顯臟腑病變體征，除，就充分說明白這一點。例四：枯燥綜合癥患者十余年來始終限干、口干、鼻干、大使干，外院診為“枯燥綜合癥”，經(jīng)中西醫(yī)治療無效，于1985年年輕外觀，脈沉細稍緩，舌淡苔干，外眼無明顯特別，同意外院診斷。方老認為，患者以口、眼、鼻枯燥乏津，大使干結及眠差為主要臨床表現(xiàn)，結合患者雖年過七七但月經(jīng)尚挾鼻入目內(nèi)眥及脾主運化，藏意，第一步將其定位于腫。患者枯燥乏津，病程已久，貌似陰虛，但舌談苦干，脈沉細緩，且久服養(yǎng)陰生津藥無效，皆證其枯燥非津液之虧，乃氣虛不能運化律液使然。故其次步定性當為氣虛。分析疾病過程，患者壯年發(fā)病，無其他病史及明顯誘因，十多年來變化不大，故第三步可以定為其原發(fā)在脾，證屬氣虛。第四步治病求本，擬健脾為主，佐以養(yǎng)胃。為驗證診斷，第五步暫未考慮。方以加味理中湯：30克蒼白術各15克干姜6克甘草6克天花粉45克水煎分二次服，囑四劑后復診。1530克，取酸以瀉肝，甘寒清腎意，兼制肝腎，以助扶脾。201510克，期陰陽并收。仍以加味理中湯加味：30151566451515克后。129日又來診，述前服藥病已痊愈，唯。最近兩顆側頭痛，耳鳴如蟬，腳畏冷，手畏熱，納一般二使尚因擬溫補肝腎為治，以掛附地黃湯加味調(diào)理，服藥而愈。燥證多屬陰虧，單純陽虛氣虛不能化津者較少見，本例患者枯燥十余年，方老在分析病候的根底上，依據(jù)病史及既往治療經(jīng)過，辨其為脾氣虛津失布化，更據(jù)脹加味理中場得效之所證，而立健脾益氣瀉肝清腎之法，藥投效顯。后又據(jù)多加滋陰之藥病情反滯之所證，責其為氣虛太甚不勝陰柔，治專以健脾益氣，佐以瀉肝，得收全功。后息者又發(fā)頭痛耳鳴，方老又據(jù)其病癥表現(xiàn)及病人既往氣虛及發(fā)病時天氣嚴寒之所證，責之其素體陽虛缺乏又逢天肘之虛而然，仍以溫比求本，上病下取，藥到病除。亦充分說明白辯證論例五：浮腫劉某，女，15歲，學生。14800／立方53%450—10—l，管型〔－〕。血壓：170／100mmHg。舌潤，苔薄白，脈弦細稍數(shù)。診為“浮腫待查。”中醫(yī)辨證按五步分析：浮帥突發(fā)，無外感表證，且浮腫以下肢和外陰為甚，故第一步依據(jù)脾主運化水濕，無外感表證而突發(fā)浮腫，明顯當責之為氣滯水停，故其次步定性為氣滯水停。分析患者病史及表現(xiàn)，水腫故第三步可定為原發(fā)在牌，涉及于腎，氣滯在前，水停在后。第四步治病求本，當擬脾腎同治而以治脾為主，行氣以利水。第五步從治未病角度動身，考慮脾氣盛實，當慎防侮肝，且肝主疏泄，肝臟氣機暢達，可促進氣血運行，又有助于脾腎氣機的通利，故當在治病求本的根底上佐以疏肝，遂擬助脾利膀胱，行氣利水，佐以疏肝為治則。處大橘皮湯加味：1010123010101030克甘63030克日、劑，分二服。128/88mHg0—1，0－1，無任何不適。囑前方繼服四劑，以資穩(wěn)固。后隨訪未再發(fā)。風水為患，臨證只有既通其常，又達其變，辨證明確，才能效假設桴鼓。例六：支氣管哮喘易某，男，21歲，工人。198710191～2時因憋氣而醒，醒后咳喘發(fā)作，發(fā)佳，但大便偏塘，小便尚調(diào)，睡眠受咳喘影響而較差。檢見其舌質(zhì)紅，有齒痕，苔黃，脈沉細弦稍數(shù)。當防心氣來乘、肝氣來侮；腎陰不及，當防脾氣來乘、心氣來侮而佐以清心、平肝、瀉牌的治療，然考慮滋腎水即可涵肝木、制心火，化痰濕即所謂瀉脾氣，故仍擬滋補肺腎清熱化痰為治，處麥味地黃、定喘湯合方：1010301015103010克白果1061510101010106克每日一劑，水煎分二次服。871022日再診：服前方四劑，咳喘不作，大便轉(zhuǎn)調(diào)，小便對，納、眠均調(diào)，仍舌紅苦黃、脈弦細稍數(shù)。雖邪退病減，但未全除，囑繼服前方。8710261022日夜間又有輕度喘咳外，哮喘均未冉作。納、眠、便均調(diào)，舌紅齒痕，苔薄黃，脈沉細稍數(shù)。雖痰邪已去，但余熱未清，遂去化痰之劑，酌加養(yǎng)陰清肺上品，改予麥味地黃楊、竹葉石膏湯、麻杏石甘湯合方；1010301010101030克澤101015