vv-ecmo血流動力學(xué)和氧輸送

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所重癥醫(yī)學(xué)科徐永昊VV-ECMO的氧輸送和血流動力學(xué)主要內(nèi)容VV-ECMO的再循環(huán)2VV-ECMO的血流動力學(xué)3VV-ECMO的氧輸送4小結(jié)5VV-ECMO的生理1體外循環(huán)的一種方式：給予氧合支持和清除二氧化碳JDonaldHillMDandMauryBramsonBME,SantaBarbara,Ca,1971.(CourtesyofRobertBartlett,MD)WHATISECMO?

ExtracorporealMembraneOxygenation

VV-ECMO的生理初步氧合的動脈血膜肺和自身肺氧合后的動脈血VV-ECMO的生理再循環(huán)RecirculationAgerstrandetal.ASAIO2014.Recirculation(%)=(SpreO2-SvO2)/(SpostO2-SvO2)×100如何計算再循環(huán)SpreO2:膜肺前氧飽和度SpostO2:膜肺后氧飽和度SvO2:靜脈回流血液氧飽和度放置肺動脈導(dǎo)管提高呼吸機(jī)支持、關(guān)閉ECMO的氣流SaO2達(dá)到相同水平下測定SvO2PAC法放置上、下腔中心靜脈導(dǎo)管分別監(jiān)測SVC和IVC的靜脈飽和度取兩者平均值反映SvO2CVL法SvO2測定方法超聲稀釋法測定再循環(huán)率DarlingEM,ASAIOJ,2006如何降低再循環(huán)率？引流管和回流管之間的距離管道類型的選擇ECMO泵轉(zhuǎn)速和血流速度管道留置的部位胸腔心腔腹腔內(nèi)壓力再循環(huán)相關(guān)因素JApplPhysiol.1995增加兩根管道之間的距離AgerstrandCL,ASAIOJ,2014使用雙腔插管AgerstrandCL,ASAIOJ,2014再循環(huán)率最低至2%LinTY,JThoracCardiovascSurg,2008使用J頭的回流管道和X置管方式BonacchiM,JThoracCardiovascSurg,2011下腔-心房OR心房-下腔方式？RichPB,JThoracCardiovascSurg,19989例成人患者的實(shí)驗(yàn)性對比研究放置兩條23F插管，尖端分別達(dá)心房和下腔設(shè)置轉(zhuǎn)換導(dǎo)管可以按需轉(zhuǎn)換引流和回流方向兩種方式分別測量測量：（1）最大流量（2）最高的肺動脈氧飽和度（3）維持同等肺動脈氧飽和度所需ECMO流量下腔-心房OR心房-下腔方式？下腔-心房心房-下腔P值最大流量55.6±9.851.1±11.10.04最高肺動脈氧飽和度89.9±6.683.2±4.20.006維持同等肺動脈氧飽和度所需流量37.0±12.246.4±8.80.04RichPB,JThoracCardiovascSurg,1998泵轉(zhuǎn)速、管徑、血流量小管徑大管徑低轉(zhuǎn)速高轉(zhuǎn)速相同流量高負(fù)壓高再循環(huán)低負(fù)壓低再循環(huán)VV-ECMO的血流動力學(xué)靜脈引流管引流量回流至靜脈流量血管內(nèi)皮損傷間質(zhì)水腫肺部感染炎癥反應(yīng)呼吸衰竭的病理生理改變肺泡上皮損傷II型肺泡上皮損傷氧合下降肺順應(yīng)性下降肺血管阻力升高機(jī)械通氣和胸內(nèi)壓升高右心衰右房、右室增大冠脈血氧含量下降心肌受損收縮力下降靜脈血VV-ECMO動脈血肺循環(huán)動脈血體循環(huán)腔靜脈肺血管阻力下降右心功能改善冠脈氧含量增加左心功能改善VV-ECMO過程中的心輸出量監(jiān)測快速的血流和再循環(huán)使指示劑丟失熱稀釋測量準(zhǔn)確性下降VV-ECMO過程中的心輸出量監(jiān)測超聲似乎為比較好的選擇VV-ECMO過程中的心輸出量監(jiān)測利用氧代謝計算心輸出量基于以下假設(shè)1.沒有再循環(huán)2.回流血氧飽和度和進(jìn)入ECMO的氧飽和度一樣3.溶解在血液中的氧含量忽略不算SO2A+B=SO2A×{FlowA}+SO2B×{FlowB}FlowA+BFlowA+BFlowA:ECMO血流量FlowB:沒有進(jìn)入ECMO的血流量FlowA+B：心輸出量SO2A:經(jīng)ECMO氧合后的氧飽和度SO2B:直接回流到右心房的血氧飽和度SO2A+B:肺動脈血氧飽和度ECMOExtracorporealCardiopulmonarySupportinCriticalCare4thEditionVV-ECMO過程中的氧輸送CaO2=Hb×SaO2×1.36+PaO2×0.003CvO2=Hb×SvO2×1.36+PvO2×0.003DO2=CO×CaO2VO2=CO×(CaO2–CvO2)氧代謝公式VV-ECMO過程中的氧輸送DO2=CaO2×Q=

CECMOO2×ECBF+CvO2×(Q?ECBF)為更好理解氧輸送概念：我們假設(shè)1.沒有再循環(huán)2.靜脈回流血氧飽和度和進(jìn)入ECMO的氧飽和度一樣3.自身肺無功能，機(jī)體氧供完全由ECMO提供

CECMOO2:經(jīng)ECMO后的氧含量ECBF：ECMO血流量Q：心輸出量VV-ECMO過程中的氧輸送當(dāng)機(jī)體處于一種相對穩(wěn)態(tài)時，即DO2和VO2處于相對平衡ECMO提供了機(jī)體的VO2：VO2=（CECMOO2-CiO2）×ECBFCECMOO2：經(jīng)ECMO氧合后的氧含量CiO2：進(jìn)入ECMO的血氧含量VV-ECMO過程中的氧輸送VO2=（CECMOO2-CiO2）×ECBF當(dāng)VO2上升時，如何增加氧輸送？增加轉(zhuǎn)速增加血流量增加HbVV-ECMO過程中的氧輸送為了達(dá)到同樣的氧輸送，不同的Hb和ECBF的關(guān)系VV-ECMO過程中的氧輸送VO2/DO2理想狀態(tài)：25%（SvO275%）正常狀態(tài)：30%（SvO270%）安全低限：35%（SvO265%）危重狀態(tài)：50%（SvO250%）VV-ECMO過程中的氧輸送SpinelliE,ASAIOJ,2014