體格檢查-四肢與關節(jié)檢查

-.z.四肢及其關節(jié)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合。主要觀察四肢及其關節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動情況等。一、形態(tài)異常(一)肢體的形態(tài)異常1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，外表粗糙、干脆有條紋。病因：常為組織缺鐵或*些氨基酸代謝紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬等。匙狀甲2.杵狀指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指(acropachy)或鼓槌狀指。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端反面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度。杵狀指(1)發(fā)生機制

一般認為與肢體末端的慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關。認為以上因素可使肺及肝破壞復原型鐵蛋白的能力減弱，加之缺氧使末梢毛細血管增生、擴張，致指(趾)端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大，指(趾)甲隆起。(2)常見病因1)呼吸系統(tǒng)疾病

如支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤及肺原性肥大性骨關節(jié)病等。2)*些心血管疾病

如發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。3)營養(yǎng)障礙性疾病

如吸收不良綜合征，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。4)其他

鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指處于外展位，拇指末節(jié)指關節(jié)屈曲，食指伸直，小指與無名指的掌指關節(jié)過伸，指關節(jié)屈曲不能伸直，呈爪狀畸形。掌骨間隙及小魚際明顯凹陷。手指不能并攏且小指不能外展。手稍向橈側(cè)偏斜。此種手部姿態(tài)稱為"爪形手〞。見于尺神經(jīng)損傷、進展性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等。

爪形手4.扇形手(sectorhand)囑病人伸出雙手，檢查者觀察其外形，可見其手指粗短而寬大，手背厚而寬，皮膚皺紋多而深，指端圓鈍，形如蒲扇，即為扇形手。本征僅見于肢端肥大癥的病人。扇形手5.猿形手(monkeypaw)又稱"扁平手〞。正中神經(jīng)麻痹的體征之一。病人手的兩個橫弓消失，大魚際肌萎縮，掌心扁平，拇指伸直與其他手指在同一水平面上，且不能對掌，食指與中指常伸直不能彎曲，形如猿手。檢查時還可見手背皮膚潮紅或蒼白，多汗或無汗，有時可見皮膚角化過度或皮膚變薄等。食指與中指的掌面感覺常減退。本征見于正中神經(jīng)麻痹，其損傷可由肩關節(jié)脫位、肘關節(jié)外傷、肱骨或橈骨骨折、腕部穿通傷、上臂或前臂受壓、腕管道中被滑膜炎、腫瘤或增厚的韌帶壓迫等所致。

猿形手6.膝內(nèi)、外翻

正常人雙腳并攏直立時，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈"O〞形，稱膝內(nèi)翻(genuavarum)或"O〞形腿畸形。當兩膝關節(jié)靠近時，兩小腿斜向外方呈"*〞形彎曲，使兩腳的內(nèi)踝別離，稱為膝外翻(genuavalgum)或"*〞形腿畸形。膝內(nèi)、外翻畸形可見于佝僂病和大骨節(jié)病等。膝內(nèi)外翻膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻7.足內(nèi)、外翻

正常人當膝關節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達35°。假設足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。內(nèi)翻足外翻足8.骨折與關節(jié)脫位

骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節(jié)脫位后可有肢體位置改變，關節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。9.平路足

正常人直立時足跟與足掌前部及足趾部位平穩(wěn)著地，而足底中部內(nèi)側(cè)應稍微離開地面。假設足底變平，直立時足底中部內(nèi)側(cè)也能著地，稱為平路足(flatfood)或平板腳，多為先天性異常。平路足者不能持久站立，并影響長途行走及行進速度。扁平足足印檢查法10.肌肉萎縮

*一肢體的局部或全部肌肉的體積縮小、松弛無力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。肌肉萎縮常見病因：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷；雙下肢的局部或全部肌肉萎縮多為多發(fā)性神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎，外傷性截癱、進展性肌萎縮等。11.下肢靜脈曲張

多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。其特點為靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位者更明顯，嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚顏色暗紫或有色素沉著，甚或形成潰瘍經(jīng)久不愈或遺留棕褐色瘢痕常見于從事站立性工作者或栓塞性靜脈炎患者。

下肢靜脈曲張1下肢靜脈曲張2下肢靜脈曲張312.水腫

常見以下情況：(1)雙側(cè)肢體水腫

可為壓陷性水腫、非壓陷性水腫1)壓陷性水腫

全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫多較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙側(cè)肢體水腫雙側(cè)肢體水腫2)非壓陷性水腫

雙下肢非壓陷性水腫見于甲狀腺功能減退癥。(2)單側(cè)肢體水腫

多由于靜脈血或淋巴液回流受阻所致。1)靜脈回流受阻

多見于血栓性靜脈炎或靜脈外部受壓，也可由于肢體癱瘓或神經(jīng)營養(yǎng)不良所致。單側(cè)肢體水腫(左股動靜脈瘺并左下肢深靜脈血栓)2)淋巴液回液受阻

常見于絲蟲病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管擴張、破裂，淋巴液外溢致纖維組織大量增生，皮膚增厚，指壓無凹陷。稱淋巴性水腫(lymphedema)或象皮腫(elephantedema)。淋巴液回液受阻象皮腫13.淋巴管炎

表現(xiàn)為一紅線，由感染灶向局部淋巴淋巴結(jié)蔓延所致。(二)關節(jié)的形態(tài)異常1.指關節(jié)形態(tài)異常

常見病變?nèi)缦拢?1)梭形關節(jié)

為指間關節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強直、活動受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見于類風濕性關節(jié)炎。梭形關節(jié)1梭形關節(jié)2鵝頸指(類風濕)(2)赫別登(Heberden)結(jié)節(jié)

多見于指末節(jié)指關節(jié)兩側(cè)，2～4cm大小，堅硬，無移動性，有壓痛，開展緩慢，以后可致使指關節(jié)向一側(cè)偏斜，但對指功能影響不大。此征可見于指骨性關節(jié)炎。痛風的結(jié)節(jié)與此類似。赫別登結(jié)節(jié)(3)其他

老年性骨關節(jié)炎多發(fā)生于遠端的指間關節(jié)，病變部位常有堅硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)。同時常有其他關節(jié)病變。2.腕關節(jié)形態(tài)異常

常見疾病如下：(1)腱鞘滑膜炎

多發(fā)生在腕關節(jié)反面和掌面，關節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關節(jié)活動。常由類風濕性關節(jié)炎或結(jié)核病變引起。(2)腱鞘囊腫

多發(fā)生在腕關節(jié)反面或橈側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。腱鞘囊腫(3)腱鞘纖維脂肪瘤

多在腕關節(jié)反面，為圓形無痛性包塊，觸之柔軟或柔韌，推動肌腱時可隨之移動。(4)其他

腕關節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關節(jié)外形發(fā)生改變。3.膝關節(jié)形態(tài)異常

常見疾病如下：(1)炎癥

膝關節(jié)如有兩側(cè)形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運動，多為炎癥所致，見于風濕性關節(jié)炎發(fā)作期。膝關節(jié)炎(類風濕所致)(2)出血

假設受輕傷后引起關節(jié)的肌肉或皮下出血，關節(jié)增生、腫脹，見于血友病。(3)關節(jié)腔積液

指關節(jié)腔內(nèi)有過多液體積聚。其特點為關節(jié)周圍明顯腫脹，當膝關節(jié)屈曲成90°時，髕骨兩側(cè)的凹陷消失。觸診有浮動感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象(floatingpatellaphenomenon)。檢查方法為：病人平臥位，患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手的拇指和其他手指分別固定于關節(jié)下方兩側(cè)并加壓，使關節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向前方按壓數(shù)次。當按壓時有髕骨與股骨關節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕試驗陽性。假設為結(jié)核性膝關節(jié)腔積液時，由于結(jié)核病變破壞關節(jié)軟骨，且滑膜有肉芽增生，髕骨與關節(jié)面相碰，有一種如同觸及絨墊的柔軟感。4.其他

痛風時由于尿酸鹽在關節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉積，并能侵蝕、破壞骨質(zhì)，使關節(jié)僵硬、肥大或畸形，亦可在關節(jié)周圍形成結(jié)節(jié)樣痛風結(jié)石，甚至使局部潰破形成瘺管經(jīng)久不愈。最常累及拇趾及跖趾關節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關節(jié)。足部痛風石二、四肢運動功能檢查四肢的運動功能是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動關節(jié)的活動來完成，其中任何一個環(huán)節(jié)受損害，都會引起運動功能障礙或異常運動。因此檢查時應包括肌肉、關節(jié)和相關的神經(jīng)功能，并識別其障礙以何為主。(一)檢查方法1.觀察日常的活動及步態(tài)：注意各種日常動作例如穿衣、解扣、脫襪、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳躍等綜合性運動，分析其有無異常。另外，步態(tài)的觀察對下肢關節(jié)疾病的診療很有幫助。例如：(1)疼痛

患者表現(xiàn)為保護性跛行。當患足落地后，迅速更換健足起步?；贾~步小；健足邁步大。而且步態(tài)呈現(xiàn)急促不穩(wěn)。(2)下肢短縮

一側(cè)短縮超過3cm時，常以患足尖著地或彎曲健側(cè)膝部而行走。(3)關節(jié)強直

一側(cè)膝關節(jié)直伸位強直時，引起健側(cè)足跟的抬高或患側(cè)骨盆的抬高，形成患肢向外繞半弧形前進。(4)足弓疾患

患嚴重扁平足時，患足呈外翻位拖行。(5)先天性髖脫位

表現(xiàn)為搖擺步態(tài)。(6)脊髓灰質(zhì)炎引起的緩和性步態(tài)

股四頭肌癱瘓時，患者以手扶按患側(cè)膝前上方而行走。臀大肌癱瘓時，患者以手扶按患側(cè)臀部挺腰位行走。病理步態(tài)2.主動運動檢查

包括各個或各組肌肉的檢查和各個關節(jié)活動范圍的檢查。(1)肌力檢查

(詳見第十一章有關內(nèi)容)(2)關節(jié)運動功能的檢查

正常各關節(jié)的運動方式及范圍，可因部位而不同。而正常人又因年齡、性別、生活方式及體力鍛煉的程度而有不同。1)關節(jié)活動角度的測量

測量方法一般有三種，最簡單的是目測，比擬準確的是用量角規(guī)測，更準確的是用*線照片測，但后者不常用。具體操作步驟如下：①先確定相臨的每一肢段的測量軸線，而且此軸線在活動時不變位。量角軌的軸線與關節(jié)軸線應一致或者正確地畫投影線于后者。②確定所測的運動平面，按常規(guī)可選額位、矢位及橫位測量。③讓被檢查者運動其關節(jié)，記錄關節(jié)的活動角度，具體的方法有兩種，一是中立位0度法：先確定每一關節(jié)的中立位，以中立位為0度來計算，中立位必須固定不動。例如肘關節(jié)直伸時為中立位0度，完全屈曲時可到140度。另一種是鄰肢成角法：是以夾角的兩個相鄰肢段互相移位時形成的角度計算。例如完全屈肘時前臂與上臂可成40度角，伸肘時可成180度角。較大關節(jié)運動功能的檢查，參閱。髖關節(jié)的活動范圍膝關節(jié)活動范圍踝關節(jié)及足活動范圍肩關節(jié)活動范圍肘關節(jié)活動范圍

腕關節(jié)活動范圍拇指各關節(jié)活動范圍手指各關節(jié)活動范圍2)各關節(jié)的正?；顒臃秶?1)肩關節(jié)

屈曲(上臂前舉)可達90°；伸(上臂后伸)可達45°；外展(肩關節(jié)固定)可達90°；內(nèi)收時肘部可達前正中線；外旋約30°；內(nèi)旋約80°。(2)肘關節(jié)

只能作屈伸運動。握拳屈腕、屈肘時拇指可觸及肩部；伸直可成180°，如超過180°即為肘關節(jié)過伸。(3)腕關節(jié)

伸約40°，屈約50°～60°，外展約15°，內(nèi)收約30°。(4)指關節(jié)

各指關節(jié)可以伸直，屈指可握成拳。(5)髖關節(jié)

屈曲時股前部與腹壁相貼；后伸可達30°；外展約60°；內(nèi)收約25°；外旋與內(nèi)旋各45°。(6)膝關節(jié)

屈曲時小腿腓腸肌可與股后部相貼；伸直可達180°；膝關節(jié)在半屈位時，小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)動作。(7)踝關節(jié)

立位時足跖部與小腿成直角；背屈約35°；跖屈約45°；內(nèi)翻各約35°。3.被動運動檢查

包括兩組檢查方式：(1)與主動運動同一方向的被動運動

正常時被動運動范圍應大于主動運動。一般病人應先檢查其自動運動，后檢查其被動運動，并記錄比照其二者的范圍相差度。以區(qū)別運動障礙系來自關節(jié)本身病變，還是神經(jīng)肌肉癱瘓。例如關節(jié)強直時，主動及被動運動均有障礙；肌肉癱瘓時，主動運動不能，但被動運動可正常，甚至超過正常的范圍。(2)非主動運動方向的被動運動

包括各個關節(jié)的不同方式的特殊檢查。例如屈髖90度時，沿股骨干縱軸方向上推或下拉，以檢查髖關節(jié)有無過多的上下活動，先天性髖關節(jié)脫位時此征常為陽性。(二)運動功能障礙的臨床意義

神經(jīng)肌肉或關節(jié)的損害均可引起運動功能障礙。(1)神經(jīng)肌肉組織的損