三11細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)

WS287-2008細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了細(xì)菌性痢疾和阿米巴性痢疾的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)細(xì)菌性痢疾和阿米巴性痢疾的診斷、報(bào)告。第一部分細(xì)菌性痢疾術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。bacillarydysentery簡(jiǎn)稱菌痢，是由志賀菌屬細(xì)菌引起的腸道傳染病。toxicbacillarydysentery起病急驟，突起寒戰(zhàn)、高熱，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭。診斷依據(jù)流行病學(xué)史患者有不潔飲食和（或）與菌痢患者接觸史。臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時(shí)至7d，一般1d-3d。臨床癥狀和體征起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)伴高熱，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，每天排便10次-20次，但量不多，呈膿血便，并有中度全身中毒癥狀。重癥患者伴有驚厥、頭痛、全身肌肉酸痛，也可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可有左下腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)。臨床分型急性普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱，可伴乏力、頭痛、納差等毒血癥癥狀，腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或黏液便，左下腹部壓痛。急性輕型（非典型）癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。急性中毒型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）伴有急性呼吸窘迫綜合征respiratorydistress。常伴有腹痛、腹瀉。腦型（呼吸衰竭型）腦水腫甚至腦疝表現(xiàn)，如煩躁不安、驚厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改變，呼吸衰竭，可伴有ARDS，可校址有不同程度的腹痛、腹瀉?；旌闲途哂幸陨蟽尚偷呐R床表現(xiàn)：慢性急性細(xì)菌性痢疾反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過(guò)2個(gè)月以上。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)糞便常規(guī)檢查，白細(xì)胞或膿細(xì)胞倍），可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞（A）。病原學(xué)檢查，糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性。診斷原則根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷。確定診斷須依靠病原學(xué)檢查。診斷疑似病例的腹瀉者。臨床診斷病例3.13.23.3.1，并排除其他原因引起之腹瀉。確診病例臨床診斷病例并具備3.3.2。6鑒別診斷急性細(xì)菌性痢疾腸型感冒、急性闌尾炎、腸套疊及急性壞死性小腸炎等相鑒別（見C.1.1）.慢性細(xì)菌性痢疾需與慢性阿米巴性痢疾、結(jié)腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別（見C.1.2）.C.1.3休克型需與其他細(xì)菌引起的感染性休克相鑒別。腦型需與流行性乙型腦炎（乙腦）和其他小兒高熱驚厥相鑒別。第二部分阿米巴性痢疾術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。amoebicdysentery又稱腸阿米巴病，是由溶組織內(nèi)阿米巴所致的腸道感染。entamoebahistolyticatrophozoite10μm-60μm組織內(nèi)阿米巴活動(dòng)、吞噬和增值的階段，也是診斷依據(jù)的標(biāo)志之一。溶組織內(nèi)阿米巴包襄cystofentamoebahistolytica10μm-20μ1-4Charcot-Leydencrystals是嗜酸性粒細(xì)胞崩解的嗜酸性顆粒Charcot-Leyden診斷依據(jù)流行病學(xué)史進(jìn)食不潔食物史。臨床表現(xiàn)潛伏期1周至數(shù)月不等，甚至可長(zhǎng)達(dá)1年以上，多數(shù)為1周-2周。臨床癥狀和體征發(fā)熱、腹痛、腹瀉、果醬樣黏液血便，右下腹壓痛，全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復(fù)發(fā)。臨床分型急性阿米巴性痢疾（普通型）起病緩慢，間歇性腹痛，右下腹部可有壓痛、腹瀉，黏液血便，典型呈果醬樣。急性阿米巴性痢疾（重型）起病急，高熱伴明顯中毒癥狀，劇烈腹痛、腹瀉，大便每日數(shù)十次，大便為水樣或血水樣便，奇臭，可有脫水、電解質(zhì)紊亂，休克表現(xiàn)。慢性阿米巴性痢疾常為急性型的持續(xù)，病程超過(guò)數(shù)月，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。輕型間歇性腹痛腹瀉，癥狀輕微，大便可檢出阿米巴包囊。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)糞便涂片檢查可見大量紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞、夏科－雷登結(jié)晶。糞便涂片檢查可見溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和（或）包襄。診斷原則靠病原學(xué)檢查。診斷疑似病例起病較緩，腹瀉，大便帶血或黏液便有腥臭，難以確定其他原因引起的腹瀉者。臨床診斷病例8.18.2.38.3.1，或抗阿米巴治療有效。確診病例8.18.2.38.3.2。鑒別診斷相鑒別（見C.2）。ws287-2008附錄A（規(guī)范性附錄）細(xì)菌性和阿米巴性痢疾實(shí)驗(yàn)室診斷方法細(xì)菌性痢疾實(shí)驗(yàn)室診斷方法糞便常規(guī)檢查糞便性狀急性菌痢糞便量極少，為黏稠的膿血便或黏液便，無(wú)糞質(zhì)，有時(shí)為稀便，水樣便。鏡檢1～21／2，厚薄均勻。先用低倍鏡觀察，然后換高倍鏡檢查，急性菌痢糞便中，可見大量白細(xì)胞（稱膿細(xì)胞），高倍鏡下每視野平均≥15病原學(xué)診斷方法標(biāo)本的收集糞便標(biāo)本便盒留便lg～5g(水樣便5mL)，立即送檢。直腸棉拭子或采便管（先用無(wú)菌生理鹽水蘸濕（用無(wú)菌生理鹽水蘸濕或潤(rùn)滑劑涂抹）3cm～5cm3600即送檢。2h2ld-70℃2d～7d)。血液標(biāo)本5mL～lOmL進(jìn)行培養(yǎng)。病原分離直接分離(MacConkeyagar，MAC)及木糖賴氨酸去氧膽酸鈉(XyloseLysineDesoxycholate(XLD)agar)瓊脂平板各1塊．36℃±1℃培養(yǎng)18h～24h后觀察結(jié)果。1：(DesoxycholateCitrateHektoenEntericagar，HEXLDSS其可抑制志賀菌Ai增菌分離ld、2d7d，36℃±1℃24h～48h病原鑒定從選擇培養(yǎng)平板（或血增菌分離平板上）挑選上述可疑菌落3～5(MIU體瓊脂（接種KIA后的接種針直接穿刺MIU2/3），36℃±1℃培養(yǎng)后觀察結(jié)果。生化初篩志賀菌屬在KIA在MIU管內(nèi)，志賀菌屬無(wú)動(dòng)力（只沿穿刺線生長(zhǎng)）；尿素酶陰性（穿刺部分不顯紅色），加0.5mL靛基質(zhì)試劑于MIU志賀菌屬因型別不同，靛基質(zhì)反應(yīng)有的陽(yáng)性、有的陰性。經(jīng)生化初篩檢查，下列培養(yǎng)物可排除志賀菌屬：①KIA管內(nèi)斜面、底層均呈黃色或均呈紅色者；②有動(dòng)力者；③產(chǎn)硫化氫者；④尿素酶陽(yáng)性者；⑤產(chǎn)生氣體者（福氏志賀菌6型有時(shí)產(chǎn)少量氣體）。血清學(xué)分型挑取KIA如呈現(xiàn)凝集，則用BD群血清及AiA2K可用宋內(nèi)菌Ⅱ相（粗糙型）血清做凝集反應(yīng)。B1～668（見表A．1）。注1:+凝集；一不凝集；()個(gè)別菌株系陰性反應(yīng)。注1:+凝集；一不凝集；()個(gè)別菌株系陰性反應(yīng)。注2:2b‘抗原式為Ⅱ：3，4;7，該菌與群7因子血清試管凝集效價(jià)超過(guò)一半，而群3，4達(dá)不到一半，且不與群3因子單克隆診斷血清凝集，以區(qū)分于2b。型和亞型型抗原群因子血清凝集3,467,81aI+——1bI++—1cII——+2aII+——2bII——+2b*III+—+3aIII—++3bIII++—3cIV—+—4aIV+——4bIV++—4cV——+5aV+——5bV——+6VI（+）——X變體-——+Y變體-+——志賀菌四種多價(jià)血清不凝集的培養(yǎng)物C118A3～10系統(tǒng)生化鑒定、苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸脫羧酶、氰化鉀生長(zhǎng)、水楊苷發(fā)酵等試驗(yàn)，志賀菌屬上述試驗(yàn)均為陰性反應(yīng)。菌；沒(méi)有血清學(xué)鑒定結(jié)果，即使各項(xiàng)生化反應(yīng)均符合，也不能診斷為志賀菌屬細(xì)菌。藥物敏感試驗(yàn)參照《國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)》制定的瓊脂平板擴(kuò)散法進(jìn)行。(EcoLiATCC，36℃士1℃18h～24h用接種針將生長(zhǎng)良好的單個(gè)菌落的上半部轉(zhuǎn)種到營(yíng)養(yǎng)肉湯管中，36℃±1℃4h。稀釋調(diào)整被測(cè)菌和質(zhì)控菌濃度到o．5(McFarlandstandard)。用滅菌棉簽沾取菌液M-H(Mueller-Hinton3600360C±l℃（試驗(yàn)全過(guò)程應(yīng)在15min之內(nèi)完成24h結(jié)果判定依據(jù)NCC.LS最新抗生素敏感試驗(yàn)抑菌環(huán)直徑標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果報(bào)告7d7d長(zhǎng)”o物及耐藥藥物名稱”o菌種保存與管理l菊株依據(jù)<中華人民共存、運(yùn)送與管理。阿米巴性痢疾實(shí)驗(yàn)室診斷方法糞便檢查直接涂片法標(biāo)本采集采集自然排出、無(wú)尿液摻混的新鮮糞便（注意保溫），30min)o取預(yù)溫潔凈載韌玻片一張，加滴37℃1～2在保溫條件下，用竹簽挑取糞便標(biāo)本可疑部分，在鹽水中涂抹成直徑為lcm糞便薄膜，厚度以透過(guò)糞便薄膜能看清字為宜。蓋上蓋玻片，置保溫罩內(nèi)顯微鏡下觀察有無(wú)活動(dòng)、吞噬有紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體。溶組織內(nèi)阿米巴與腸內(nèi)其他阿米巴的區(qū)別見表A．2。報(bào)告結(jié)果。碘液玻片法（用于包囊檢測(cè)）涂片時(shí)用碘液代替生理鹽水，制法及注意事項(xiàng)同A．2.1。蓋上蓋玻片，顯微鏡下觀察包囊。溶組織內(nèi)阿米巴包囊與腸內(nèi)其他阿米巴包囊的區(qū)別見表A．20報(bào)告結(jié)果。濃集檢查法（汞碘醛離心沉淀法，用于包囊檢測(cè)）2.35mL，置小試管內(nèi)，加入新配制的盧戈碘液0.15mL.在兩液混合以前，挑取含血、黏液部分的待檢糞便約0.25g21于離心管內(nèi)加入4mL乙醚并蓋緊管口，用力搖動(dòng)（ImL2min1600r／min2min4層為糞渣，層為糞便溶解層（硫柳汞一醛一碘），體沉淀。3溶組織內(nèi)阿米巴包囊與腸內(nèi)其他阿米巴包囊的區(qū)別見表A．2。（一）。鐵蘇木素染色法用新鮮糞便或濃縮沉淀物在載物玻片上制成薄膜。60℃肖丁固定液iti2min40℃5min～30min)o馭出立即放人碘乙醇必酒精中加數(shù)滴盧戈碘液成琥珀色）/mIn除去沉70%、502min2min140℃2%2min2min。40℃5%的蘇木素染色液中l(wèi)Omin2mino再放人22min～5min，色過(guò)深，須繼續(xù)退色至顏色適當(dāng)，細(xì)胞核清晰可見為止。5min～30min，至標(biāo)本顯藍(lán)色為止，再用蒸餾水沖洗1依次放人30507080902095≯21002Irun～5min。A．2.1.4.10放人二甲苯（2次）各約3min以透明之。A．2.1.4.11用中性樹膠封片、干燥、油鏡檢查：A．2.1.4.12見表A．2）。培養(yǎng)檢查法采取標(biāo)本選擇新鮮糞便的膿血及黏液部分放入清潔干凈器皿，切勿混入尿液，立即送檢。培養(yǎng)方法0.5mL)，接種于培養(yǎng)基（洛克液雞蛋血清培養(yǎng)基或營(yíng)養(yǎng)瓊脂血清鹽水培養(yǎng)基）中（以上操作應(yīng)在30min內(nèi)完成），放入48h。用吸管取沉淀物一滴，作涂片檢查。方法見A．2.1。若檢查結(jié)果為陰性，應(yīng)從培養(yǎng)管底部吸取沉淀物0.5mL48h血清學(xué)診斷(IHA)900V被檢血清用含1%正常兔血清的生理鹽水進(jìn)行倍比稀釋，每孔含稀釋血清量05mL，同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性和陰性對(duì)照。2.50.01ml。WS287-20082min～3minth～2h結(jié)果判定待檢血清≥1:10，紅細(xì)胞凝集“++"為陽(yáng)性。(ELISA)0.05mol/LpH9.65tim～lOFrm/mL)包被到(PS(PVClOOpL200pL37℃2h后再放4℃過(guò)夜。0.os96200.005mol/LPBS(pH7.23滌后，將孔內(nèi)液體甩干吸盡。0.05200.005mol/LPBS(pH7.2)稀釋的待測(cè)血清設(shè)陽(yáng)性及陰性參考各1孔，振搖混勻，置37℃孵育lOmin(或室溫lh)o甩去血清，如A2.3.2.23加新鮮配制的酶結(jié)合物，每孔lOOpLL37℃反應(yīng)lOmin(或置室溫lh)oA．2.3.2.6如A．2.3.2.2洗滌3次。每孑LlOOt,L5min～lOmino50pLL2mol／LH2S042.3.2.9b492nmOD測(cè)定樣本一測(cè)定孔OD值／陰性孔OD值 ≥(2.1)為陽(yáng)性附錄B（資料性附錄）細(xì)菌性和阿米巴性痢疾病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)細(xì)菌性痢疾病原學(xué)(ShigeLla(dysentery0.oPLm～0.7~m×2PLm～3,JLIn，(O抗原)147（包括亞型及變種），分別為AS．dysenteriae)，12ifIL（316（含亞型及變種yd181流行病學(xué)傳染源而慢性患者排菌時(shí)間長(zhǎng)，為重要傳染源。傳播途徑J感染，亦可經(jīng)過(guò)蒼蠅、蟑螂等媒介（10個(gè)～200個(gè)細(xì)菌就可使人致病易感性和免疫力 人群普遍易感，但以學(xué)齡前兒童和青壯年多發(fā)。病后僅產(chǎn)短暫而不穩(wěn)定的免疫力，不同菌群及血清型之間無(wú)交叉免疫，易重復(fù)感染和多次發(fā)?。餍刑卣骷八捅┌l(fā)流行。發(fā)病率受氣候、經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況、生活習(xí)慣等因素的影響。臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時(shí)至7d，一般ld～3d。臨床分型急性普通型（典型）B．1.3.2.1.1.2（非典型）癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。中毒型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）(acuterespiratorydistress腦型（呼吸衰竭型）吸衰竭，可伴有ARDS。B．1.3.2.2.3慢性急性菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過(guò)2個(gè)月以上。阿米巴性痢疾病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）是阿米巴性痢疾的病原體，按生活史分為lOpLm～20pLm，活動(dòng)力弱；大滋養(yǎng)體活動(dòng)力強(qiáng)，直徑20ptm～60Wn體團(tuán)縮并分泌一種較硬的外壁，形成球形包囊，直徑5pLm～20t.Lm，有較強(qiáng)的抵抗外界的能力；成熟的包囊含4個(gè)核，具有傳染性。流行病學(xué)傳染源無(wú)癥狀排包囊者、慢性和恢復(fù)期患者是傳染源。傳搖途徑常通過(guò)進(jìn)食被感染者排泄的包囊所污染的飲水、食物、蔬菜或使用污染的餐具而感染。蒼蠅、蟑螂可作為本病的傳播媒介。同性戀者可因口一肛接觸而受到感染。人群易感性人群普遍易感，成人多于兒童，農(nóng)村高于城市。營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者及男同性戀者感染率較高。流行特征平、衛(wèi)生條件和生活習(xí)慣有關(guān)。夏秋季發(fā)病率較高，男多于女。臨床表現(xiàn)急性阿米巴性痢疾（普通型）起病緩慢，間歇性腹痛，右下腹部可有壓痛。腹瀉，黏液血便，典型呈果醬樣。急性阿米巴性痢疾（重型）起病急，高熱伴明顯中毒癥狀。劇烈腹痛、腹瀉，大便每日數(shù)十次，大便為水樣或血水樣便，奇臭。可有脫水、電解質(zhì)紊亂、休克。慢性阿米巴性痢疾常為急性型的持續(xù)，病程超過(guò)數(shù)月。癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。輕型間歇性腹痛腹瀉，癥狀輕微。C（資料性附錄）細(xì)菌