冠狀動(dòng)脈分叉病變的分類(lèi)及介入治療方法(全文)

冠狀動(dòng)脈分叉病變的分類(lèi)及介入治療方法(全文)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)領(lǐng)域中,冠狀動(dòng)脈分叉病變是目前具有挑戰(zhàn)性的病變類(lèi)型之一。冠狀動(dòng)脈分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［1］，冠脈分叉病變占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療總量的15％-20％［2］。冠脈分叉病變解剖結(jié)構(gòu)千變?nèi)f化，且治療過(guò)程中也會(huì)隨時(shí)改變，目前尚無(wú)適用于所有分叉病變的手術(shù)方法。盡管近年來(lái)進(jìn)展非常大，其治療策略仍存在爭(zhēng)論。通常分叉病變的手術(shù)治療方式分為六類(lèi)：(1)單支架技術(shù)(one-stenttechnique，OST)；(2)支架球囊技術(shù)(stentwithballoontechnique，SBT)；(3)支架對(duì)吻技術(shù)(kissingstenttechnique，KST)；(4)T支架技術(shù)(Tstentingtechnique.TST);(5)支架擠壓技術(shù)(crushstentingtechnique,CRT);(6)Cullotte支架技術(shù)(Cullottestentingtechnique,CUT)。與簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變的PCI治療相比,分叉病變介入治療手術(shù)遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率、術(shù)后再狹窄率及手術(shù)費(fèi)用較高,而臨床預(yù)后較差、手術(shù)成功率較低［2］。因此，冠脈分叉病變最合適的策略、最優(yōu)化的技術(shù)策略不只是要達(dá)到最佳的即刻臨床效果，更重要的是要獲得最佳的長(zhǎng)期預(yù)后效果：較低的再狹窄、主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents,MACE)的發(fā)生率等。1.分叉病變的定義冠脈分叉病變是指冠脈主支、分支部位分別或同時(shí)存在的嚴(yán)重狹窄的病變，主要包括前降支一對(duì)角支病變，其次為回旋支一鈍緣支病變、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變和左主干末端分叉病變。冠狀動(dòng)脈真性分叉病變（bifurcationcoronarylesions,BCI）是指分叉部位2支血管均有〉50%的狹窄病變，且病變累及分支（sidebranch,SB）血管開(kāi)口。歐洲分叉病變俱樂(lè)部將分叉病變定義為:病變鄰近或累及較大分支口部,該分支血管對(duì)于患者有明顯功能價(jià)值（與癥狀有關(guān)、存在大量存活心肌、提供側(cè)支循環(huán)以及對(duì)左心功能意義重大等）,在介入治療過(guò)程中不可丟失［3］。治療分叉病變最具有挑戰(zhàn)性的是,在處理主支血管病變時(shí),由于“鏟雪”效應(yīng)引起斑塊移行、支架嵴移位等原因易導(dǎo)致鄰近分支血管受累。.分叉病變的常見(jiàn)分型Duke分型：A型：病變只累及主支近側(cè)。B型：病變只累及分叉后的主支。C型：病變累及主支近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)，分支未受累及。D型：最常見(jiàn),占40%,病變累及主支近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)及分支開(kāi)口，形成倒“Y”型。E型：病變只累及分支。F型：病變累及主支近側(cè)和分支開(kāi)口處。Safian分型主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位而進(jìn)行分型。工型：分叉近端和遠(yuǎn)端主支狹窄。A：累及邊支（真性分叉病變），B：邊支正常。n型：分叉近端主支狹窄。A：累及邊支（真性分叉病變）,B：邊支正常。m型：分叉遠(yuǎn)端主支狹窄。a:累及邊支（真性分叉病變），B:邊支正常。IV型：主支正常，邊支開(kāi)口狹窄。Lefevre［4］分型1型：病變累及主支近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)及分支開(kāi)口。2型：病變累及分叉部位的主支，但未累及分支開(kāi)口。3型：病變位于主支的分叉近側(cè)。4型：病變累及分叉的各分支開(kāi)口，而不累及主支分叉的近側(cè)。4a型：病變累及主支的分叉遠(yuǎn)側(cè)。4b型：病變累及分支開(kāi)口處。Medina分型依據(jù)主支近、遠(yuǎn)側(cè)及分支“順序，有病變記錄為“1”,“無(wú)”病變記錄為“0”。狹窄程度之50%病變顯示為“1,0,1”，則表示主支近側(cè)和分支有病變、主支遠(yuǎn)側(cè)無(wú)病變。Medina分型簡(jiǎn)單易記，但與Duke分型、Lefevre分型、Safian分型類(lèi)似，只考慮了病變位置和是否累及分支，而對(duì)其他分叉病變的信息未給予記錄。目前，國(guó)際上多數(shù)介入專(zhuān)家推薦此分型，因其簡(jiǎn)單明了，又可作為治療參考，被多數(shù)人采用［5］。Movahed［6］分型這是一種新的、實(shí)用的和具有預(yù)后價(jià)值的分叉病變分類(lèi)法，考慮了斑塊的位置、分布、血管直徑、血管分叉角度、病變特征等因素，相對(duì)全面。該分型由前綴、后綴1-4,共5部分組成，前綴B代表分叉病變，后綴1~2描述斑塊的分布和血管直徑；后綴2描述斑塊是否累及分支血管；后綴3描述血管分叉角度；后綴4描述病變的鈣化情況或左主干分叉病變。所有真正的分叉病變被簡(jiǎn)單地歸納為一個(gè)容易記憶的B2類(lèi)別（B二分叉，2二同時(shí)涉及主支和邊支開(kāi)口）。V代表角度<70°,T代表>70°。以B、C（N、S、L）、1M（1S、2）、V（T）、CA（LM,TR,TO,LL20）表示。但任何分型都不能全面和真實(shí)的反映臨床實(shí)際情況，手術(shù)時(shí)具體問(wèn)題應(yīng)具體分析陳氏分型阜外醫(yī)院陳紀(jì)林教授按照分支開(kāi)口是否有嚴(yán)重狹窄將分叉病變分為3種類(lèi)型，分支開(kāi)口有嚴(yán)重狹窄（之50%）即為I型，反之為H型，單純分支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄為m型。在I和n型中根據(jù)主支斑塊負(fù)荷與分支開(kāi)口的關(guān)系分為5個(gè)亞型，即中心型⑻,指主支斑塊騎跨在分支開(kāi)口的類(lèi)型，主支斑塊負(fù)荷若主要集中在分支開(kāi)口的上方、下方、左側(cè)（對(duì)側(cè)）和右側(cè)（同側(cè)）分別為b、c、d、e亞型［7-8］。主支病變和分支開(kāi)口的關(guān)系及規(guī)律性同工型。如分支開(kāi)口有嚴(yán)重狹窄，而主支無(wú)狹窄或僅輕微病變，則為m型。新的分型法簡(jiǎn)化了分叉病變的分型，該分型法的優(yōu)點(diǎn)是規(guī)律性強(qiáng)，容易記憶，同時(shí)對(duì)分叉病變的治療有明確的指導(dǎo)作用，目前該分型已被部分國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家所引用并應(yīng)用于臨床［9］。DINO分型該分型既提供了分支與主支的角度，又提供了病變分布范圍和位置［10］。DINO分型中冠狀動(dòng)脈分叉的定義由3部分構(gòu)成:主支近端（proximalmainbranch,PMB）、主支遠(yuǎn)端（distalmainbranch,DMB）及分支（sidebranch,SB）。這3個(gè)分支構(gòu)成了3個(gè)叉:A.主支近端和主支遠(yuǎn)端構(gòu)成了主支叉;B.主支近端和分支構(gòu)成了近端叉;C.主支遠(yuǎn)端和分支構(gòu)成了遠(yuǎn)端叉。該分型根據(jù)分叉角度將分叉分為3種:Y型成角、T型成角和反向成角［11］。Y型成角分叉角度＜70°;丁型成角分叉角度70°-90°;反向成角分叉角度＞90°［12］。根據(jù)DINO分型描述分支病變時(shí)首先應(yīng)用名詞（三開(kāi)口,雙開(kāi)口，單開(kāi)口）或助記符（P代表主支近端,D代表主支遠(yuǎn)端,S代表分支）描述位置，繼而分支成角（丫代表Y型,T代表T型,R代表反向成型）。例如，一個(gè)三開(kāi)口-T（PDS-T）病變,代表一個(gè)累及分叉三開(kāi)口、分叉T型成角的分叉病變。.支架植入術(shù)策略及術(shù)式選擇處理分叉病變的理想結(jié)果應(yīng)該是保證主支滿(mǎn)意開(kāi)通，同時(shí)使側(cè)支的殘余狹窄＜50%,達(dá)到TIMI血流3級(jí)，冠脈分叉病變具體策略有二：（1）單支架技術(shù)策略，有分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)；（2）雙支架技術(shù)策略，無(wú)分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，但是技術(shù)難度較大，事先確定策略最重要。需要對(duì)分叉部位的病變特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)的研究，弄清是否真分叉病變和分支的大小，開(kāi)口狹窄程度，與主支的角度，并判斷急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于真分叉病變，分支血管內(nèi)徑＞2.5mm，開(kāi)口狹窄程度重佇90%）,與主支遠(yuǎn)端角度小的，一般應(yīng)選擇雙支架技術(shù)。國(guó)際上目前比較公認(rèn)分叉病變理想的處理原則是，保證主支及分支的理想開(kāi)放，或在保證主支理想開(kāi)放的前提下，分支血管的殘余狹窄<50%，血流TIMI3級(jí)或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserve,FFR)>0.75，即分叉病變的支架置入，盡可能的在主支置入一個(gè)支架，除非當(dāng)分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范圍大于主支時(shí)，可在分支置入支架。單支架技術(shù)處理分叉病變，是目前主流。需要指出的是，臨床中確實(shí)有部分分叉病變，因分支血管的管徑較粗(>2.5mm)、供血范圍較大，單支架置入后可能會(huì)造成分支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄和(或)閉塞，這時(shí)應(yīng)考慮采用雙支架治療策略。此外，高壓后擴(kuò)張、球囊對(duì)吻技術(shù)及血管內(nèi)超聲應(yīng)用也使得雙支架植入術(shù)效果更理想。冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療策略選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧主支血管的角度、病變的位置和程度以及分支血管的直徑及供血范圍等。分叉病變治療策略應(yīng)遵循個(gè)體化原則，審慎選擇。單支架技術(shù)臨床研究表明,分叉病變的處理應(yīng)傾向于簡(jiǎn)單策略,在主支內(nèi)植入支架,分支如果血流好則盡量避免植入支架［13-14］。只在主支(MainVessel,MV)植入支架，是臨床上最簡(jiǎn)單和最常用的技術(shù)。一般適合于分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)很小者。其操作要點(diǎn)：(1)分別送人主支和分支雙導(dǎo)絲；(2)必要時(shí)分別預(yù)擴(kuò)主支和分支狹窄病變；(3)分支導(dǎo)絲保留，植入主支支架；(4)必要時(shí)(分支殘余狹窄嚴(yán)重時(shí))將主支導(dǎo)絲經(jīng)支架網(wǎng)眼送人分支，分支導(dǎo)絲“交換”送入主支遠(yuǎn)端；(5)送入大小與血管和支架匹配的球囊分別擴(kuò)張分支和主支，并最后完成較低壓(8?10atm)對(duì)吻擴(kuò)張；(6)造影下主支支架充分?jǐn)U張，兩端無(wú)夾層，分支血管擴(kuò)張滿(mǎn)意也無(wú)嚴(yán)重夾層，血流正常者即結(jié)束；⑺若造影下分支病變未獲滿(mǎn)意擴(kuò)張，殘余狹窄嚴(yán)重(之90%)或嚴(yán)重狹窄影響血流而瀕臨閉塞時(shí)，應(yīng)考慮即時(shí)分支(SideBranch,SB)支架植入(即時(shí)雙支架技術(shù))［15］。雙支架技術(shù)對(duì)于真性分叉病變且分叉血管直徑較粗的,特別是當(dāng)分支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄且開(kāi)口直徑大于2.5mm,供血范圍廣泛時(shí),直接采用雙藥物洗脫支架植入是大部分專(zhuān)家的首選治療方式［16］。雙支架植入的主要問(wèn)題是技術(shù)復(fù)雜且急性、亞急性和晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增大［17］,因此對(duì)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求很高。分叉雙支架術(shù)式傳統(tǒng)上分為4類(lèi):A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，包括“T”、擠壓(crush)和分步擠壓(stepcrush)支架技術(shù)等;B.先在主支植入支架，然后通過(guò)主支支架網(wǎng)眼向分支植入支架，包括即時(shí)T(provisionalT)、反向擠壓(inversecrush)、和內(nèi)擠壓或即時(shí)擠壓(internalorprovisionalcrush)支架技術(shù)等;;C.先在主支植入支架,然后通過(guò)網(wǎng)眼向分支植入支架,但第2個(gè)支架在主支近端與第1個(gè)支架重疊包括(culotteortrousers)支架技術(shù);D.在主支和分支同時(shí)植入支架，指“V”支架技術(shù)。目前常用的術(shù)式包括V支架術(shù)(經(jīng)典的、改良的)、對(duì)吻支架術(shù)、Crush支架術(shù)(包括標(biāo)準(zhǔn)Crush,mini-Crush,Reverse-Crush,InvertedCrush,StepCrush),T支架術(shù)(包括經(jīng)典和改良T支架術(shù)、TAP術(shù)式等)、Cullote術(shù)式(包括經(jīng)典的、改良的)等［18］。較經(jīng)典技術(shù)而言，包括Culotte支架術(shù)［19］、T型支架術(shù)和擠壓（Crush）支架術(shù)（包括miniCrush技術(shù)［20］或DKCrush技術(shù)［21］等可提高對(duì)吻擴(kuò)張成功率，獲得更好臨床預(yù)后［22］。目前對(duì)于選擇何種雙支架術(shù)治療分支病變尚未達(dá)到共識(shí)，主要原因是各種雙支架置入術(shù)有不同的特點(diǎn)和適應(yīng)證，術(shù)者對(duì)各種術(shù)式有不同的偏愛(ài)和熟悉程度，因而很難得出一個(gè)廣泛適用的選擇標(biāo)準(zhǔn)。最合適的策略、最優(yōu)的手術(shù)技術(shù)不只是要達(dá)到最佳的即刻臨床效果，更重要的是要獲得最佳的長(zhǎng)期預(yù)后效果：較低的再狹窄、主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率。V支架技術(shù)又稱(chēng)對(duì)吻支架技術(shù)，技術(shù)操作：分叉的主支遠(yuǎn)端和分支開(kāi)口分別或同時(shí)植入兩個(gè)支架。主要用于分支與分支后的主干血管直徑和重要性相若，并存在以下情況時(shí)應(yīng)用：主干近端與遠(yuǎn)端直徑梯度較大（大于1mm）、主干近端病變較短、主干與分支的夾角較小。此種情況下，其他的處理方式不容易取得滿(mǎn)意療效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，則必要時(shí)在主支近端植入第三個(gè)支架。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作較簡(jiǎn)單、病變完全覆蓋；其缺點(diǎn)包括重造開(kāi)口、再次介入存在困難、遠(yuǎn)期療效不明確等。T支架技術(shù)：操作方法：首先植入分支內(nèi)支架，再植入主支內(nèi)支架，最后進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張。這種處理方式主要適用于真分叉病變（主支和分支均受累），主支與分支成角較大且分支血管極其重要時(shí)。其優(yōu)點(diǎn)為很適合分支開(kāi)口和主血管成直角的情況，可很好覆蓋主血管。缺點(diǎn)為定位較困難，有可能不能充分覆蓋分支開(kāi)口，故認(rèn)為T(mén)支架技術(shù)可能與分支再狹窄率增高有關(guān)系，其技術(shù)要點(diǎn)是要進(jìn)行分支支架精確定位，力求完全覆蓋分支開(kāi)口［23］。改良T型支架術(shù)常用的分叉病變處理方式，并有取代標(biāo)準(zhǔn)T型支架技術(shù)的趨勢(shì)。處理方式為先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支開(kāi)口完全覆蓋，再用預(yù)埋伏在主干的球囊把突出部分壓回分支血管，然后進(jìn)行主干支架。因此，此方法也稱(chēng)為“改良T型支架合并擠壓技術(shù)”。具體操作：采取雙導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，分支支架到位后，把一直徑2.5-3.0mm的球囊導(dǎo)管預(yù)先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1mm，支架釋放完畢后充盈主干球囊，把突出到主干的支架壓回到分支開(kāi)口。將分支導(dǎo)引鋼絲拔出，植入主干支架。重過(guò)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入分支血管，打開(kāi)支架網(wǎng)孔，最后進(jìn)行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是分支開(kāi)口完全覆蓋，而又避免了支架擠壓技術(shù)所導(dǎo)致的多層金屬重疊的缺點(diǎn)。TAP(T-stentingandsmallprotrosiontechnique)技術(shù)：是在應(yīng)用T支架時(shí)將分支支架稍微后撤突出于主支支架內(nèi)的技術(shù)，目的是為了完全覆蓋分支開(kāi)口，一般突出分支開(kāi)口1mm左右，常在主支放入球囊、即可做標(biāo)記又能防止分支支架釋放對(duì)主支血流造成嚴(yán)重影響。裙褲型支架技術(shù)(Culotte)又稱(chēng)Y型支架技術(shù)，在主干和分支血管內(nèi)分別植入支架，兩支架近端相互重疊。具體操作：導(dǎo)引鋼絲送進(jìn)主干血管，先植入主干支架，第二根引導(dǎo)鋼絲通過(guò)支架網(wǎng)孔，球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開(kāi)，送進(jìn)第二枚支架從主干跨到分支。抽出主干導(dǎo)引鋼絲，釋放第二枚支架，導(dǎo)引鋼絲通過(guò)第二枚支架網(wǎng)孔到主干血管遠(yuǎn)端。球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開(kāi)，最后進(jìn)行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。Y型支架技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是完全覆蓋病變，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)再通過(guò)困難。裙褲型支架技術(shù)適用于主干與分支夾角小于70度的分叉病變:Y型分叉）。Adriaenssens等［24］共收錄了132例共134處分叉病變?yōu)槭褂肅ulotte技術(shù)的植入藥物洗脫支架進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究，隨訪(fǎng)6-9個(gè)月后結(jié)果顯示：總的狹窄率為21％，其中16％位于分支開(kāi)口；1年后隨訪(fǎng)，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.5%。從而證實(shí)了Culotte技術(shù)治療分叉病變的良好效果。NordicH研究DES處理分叉病變，Culotte技術(shù)在支架內(nèi)再狹窄、分支開(kāi)口狹窄等方面優(yōu)于Crush技術(shù)［25］。另外有研究提示Culotte技術(shù)對(duì)吻擴(kuò)張成功率高于Crush技術(shù)，考慮與Crush技術(shù)分支開(kāi)口存在3層支架，而Culotte技術(shù)只有1層支架重疊，成功的對(duì)吻擴(kuò)張與術(shù)后心肌梗死及血管重建率有關(guān)，故Culotte再狹窄率低于Crush技術(shù)［26-27］。改良Culotte技術(shù)即主支支架近端超出邊支支架兩支架不齊平，減少雙層支架重疊。操作：在主支和邊支各送入一根導(dǎo)絲，先在邊支植入一個(gè)支架，支架近段少許突出主支內(nèi)，邊緣達(dá)到主支對(duì)側(cè)血管壁，然后交換導(dǎo)絲，主支導(dǎo)絲穿邊支支架網(wǎng)孔，用球囊在主支內(nèi)擴(kuò)張邊支支架網(wǎng)孔以利于主支支架通過(guò)，撤出邊支導(dǎo)絲，植入主支支架，再次穿支架網(wǎng)孔送入邊支導(dǎo)絲，用高壓球囊分別對(duì)主支和邊支支架內(nèi)后擴(kuò)，最后兩球囊對(duì)吻擴(kuò)張［28］。盛曉生等［29］研究的58例冠脈分叉病變患者采用改良的Culotte技術(shù)后，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有9例（15.5％）發(fā)生支架內(nèi)狹窄，其中6例（10.3％）支架內(nèi)狹窄之50%,并進(jìn)行了血運(yùn)重建，狹窄發(fā)生率與血運(yùn)重建率在以上傳統(tǒng)Culotte技術(shù)的相關(guān)研究之間，而復(fù)查時(shí)間在1?9個(gè)月的患者，支架內(nèi)再狹窄率為0，提示優(yōu)于傳統(tǒng)Culotte技術(shù)，但存在樣本量較小等因素，故有一定局限性。近年來(lái)有學(xué)者研究認(rèn)為［30］,與Crush以及傳統(tǒng)Culotte技術(shù)相比，改良Culotte技術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)，操作容易，安全性高,更容易完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張,手術(shù)即刻和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果也較佳。支架擠壓技術(shù)（Crush技術(shù)）標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)具體操作為：雙導(dǎo)引鋼絲技術(shù),兩個(gè)支架同時(shí)到位,主干支架近端應(yīng)蓋過(guò)分支支架的近端。首先釋放分支支架,把主干支架壓向血管壁,拉出分支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)引鋼絲；然后釋放主干支架,把分支支架壓向血管壁,導(dǎo)引鋼絲通過(guò)支架網(wǎng)孔到分支血管遠(yuǎn)端,球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開(kāi)；最后,進(jìn)行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。其優(yōu)點(diǎn)為完全覆蓋病變,缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜、耗材較多及部分患者不能完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張。在crush技術(shù)中，進(jìn)行藥物洗脫支架治療分叉病變的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究表明，PCI手術(shù)成功率高，支架內(nèi)血栓發(fā)生率低,隨訪(fǎng)6-9個(gè)月約有10%-16%的支架內(nèi)再狹