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護(hù)理部護(hù)理不良事件討論分析記錄表時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參加人員：事件經(jīng)過：詳見護(hù)理不良事件上報(bào)表原因分析：科內(nèi)缺乏常規(guī)時(shí)間治療具體操作流程治療班人員未交待清楚使用方法魚骨圖分析輸液外滲科內(nèi)缺乏常規(guī)時(shí)間治療具體操作流程治療班人員未交待清楚使用方法輸液外滲不良事件原因分析物品因素其他因素人員因素環(huán)境因素白天大輸液較多，環(huán)境嘈雜，分散注意力未向患者家屬進(jìn)行用藥宣教巡視不及時(shí)，未重點(diǎn)查看治療單上標(biāo)注使用方法不清晰人員疏忽，未交代家屬特殊用藥注意事項(xiàng)措施指導(dǎo)護(hù)士疏忽，未及時(shí)查對(duì)治療單無宣教意識(shí)未告知家屬用藥目的要因護(hù)士工作疏忽，未做好三查八對(duì)；治療班與責(zé)任組未做好交接班；護(hù)士使用特殊藥物未加強(qiáng)宣教；科內(nèi)缺乏常規(guī)時(shí)間治療藥物輸入流程；整改措施：1、科內(nèi)討論分析成因、整改、體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)2、改進(jìn)治療班工作內(nèi)容，規(guī)范時(shí)間治療執(zhí)行程序；3、重點(diǎn)質(zhì)控特殊藥物的健康宣教；4、強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。效果評(píng)價(jià)：

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