2022急性心肌梗死后左室血栓

2022急性心肌梗死后左室血栓（全文）隨著早期再灌注和抗栓治療的進步，急性心肌梗死后左室血栓的發(fā)生率已經(jīng)顯著下降。盡管如此，左室血栓仍是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥。近日,發(fā)表于JAmCo//的一篇文章對急性心肌梗死后左室血栓的流行病學、病理生理學、解剖學、診斷、治療和預防等進行了詳細的總結(jié)。Virchow三要素：病理生理基礎(chǔ)和治療靶點JLV異常血流V左室功能障礙VV異常血流V左室功能障礙V心尖部廊壁室壁瘤V促炎狀態(tài)V纖維蛋白原和中性粒細胞fV血，J噬聚集—rV心肌梗死V內(nèi)皮下組織?GDMT:指南導向的藥物治療Camaj,A.etal??2O22;79(1O):1O1O-1O22?V?GDMT:指南導向的藥物治療概述在溶栓前時代，急性前壁心梗后左室血栓的發(fā)生率高達60%。雖然溶栓治療減少了左室血栓的發(fā)生，但其發(fā)生率仍高達40%，尤其是大面積心梗患者。進入PCI時代，文獻報告的急性心梗后左室血栓發(fā)生率范圍很廣。一項2018年的研究納入超過2,000名STEMI患者，在心梗后1個月，利用CMR檢測左室血栓。薈萃分析結(jié)果顯示，STEMI患者左室血栓的發(fā)生率為6.3%，前壁STEMI患者的左室血栓發(fā)生率為12.2%,伴有左心室射血分數(shù)(LVEF)<50%的STEMI患者左室血栓發(fā)生率高達19.2%0由左室血栓引起的血栓栓塞事件可能是毀滅性的。有研究發(fā)現(xiàn)，左室血栓患者一年隨訪中，全因死亡率為13%,栓塞事件發(fā)生率為1.9%。在接受治療的左室血栓患者中，全因死亡發(fā)生率為18.9%,主要不良心血管事件發(fā)生率為37.1%，栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%,嚴重出血發(fā)生率為13.2%。病理生理Virchow三要素是急性心肌梗死后左室血栓形成的基石，包括內(nèi)皮組織損傷、血液瘀滯和高凝狀態(tài)。血液瘀滯主要由左室功能障礙、射血分數(shù)降低和/或左心室心尖部或前壁室壁運動障礙導致的血液異常渦流引起有研究表明，由急性心梗引起的血液瘀滯是血栓形成的重要因素。此外，與正常血流模式相比，由局部左室功能障礙導致的異常血流與血栓形成密切相關(guān)。急性心梗時內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下組織和膠原暴露于循環(huán)血液中，繼而觸發(fā)炎癥和血栓前狀態(tài)(即高凝狀態(tài))。治療后心室功能的恢復會改善血流量，減少血液瘀滯，心肌的炎癥消退也會減緩血栓增大，靜脈內(nèi)肝素治療似乎也可以減少附壁血栓。影像學檢查CMR是目前診斷和評估左室血栓的最佳影像學檢查，與手術(shù)和/或病理診斷相比,敏感性為82%-88%,特異性接近100%。多項研究表明，CMR成像在檢測較小的左室附壁血栓方面優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)(圖1)。除了診斷能力之外，CMR在識別左室血栓形成的結(jié)構(gòu)性風險方面也顯示出一定優(yōu)勢，特別是評估心肌瘢痕負擔和梗塞面積等。

TTE診斷左室血栓的附加作用是有限的，由于患者的左室心尖部通常會縮短，特別是在左室擴張、心尖部運動障礙的患者中，從經(jīng)食道或經(jīng)胃的切面可能很難發(fā)現(xiàn)血栓。計算機斷層掃描（CT）檢查作為左室血栓的診斷方式尚未被驗證。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，使用CT診斷左心耳血栓的敏感性和特異性分別為100%和92%,陰性預測值為100%,陽性預測值為23%。增強CT（圖2）具有較高的分辨率（V1mm）,可清晰地顯示心臟形態(tài),并具有檢查快速和低成本的特點，在左室血栓診斷方面具有巨大潛力。圖2急性刖壁心肌梗死后左至血栓的影像豕學評估（A:晚期包增強CMR;B:增強CT;C:18F-FDGPET;箭頭：左室血栓）治療

研究給出了急性心肌梗死后左室血栓的診斷和處置方法（圖3）。該方法從急性心梗24小時內(nèi)實施TTE檢查開始：孕OAC（（對CMRsfeCT孕OAC孕OAC【有左宰血栓圖3急性心梗后左室血栓診斷和處置A對于沒有左室血栓證據(jù)和高危特征的患者，不推薦抗凝治療，常規(guī)雙抗治療6-12個月。A對于有血栓的患者，建議采用維生素K拮抗劑（VKA）（肝素橋接，目標INR2.0?3.0）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙通路方案。如果有VKA使用禁忌，可給予直接口服抗凝劑（DOAC）治療。治療3個月后復查TTE，如果顯示無血栓殘留且左室功能有所改善，可停止口服抗凝藥物（OAC），并恢復抗血小板治療。如果血栓持續(xù)存在，應(yīng)該繼續(xù)OAC治療，待3個月后再次復查。a對于初次TTE檢查未發(fā)現(xiàn)左室血栓但具有高危特征的患者，建議在72小時內(nèi)復查TTE并進行對比，如果仍舊沒有血栓，應(yīng)繼續(xù)雙抗治療，1~2周后再次復查，以確定血栓是否形成。a模棱兩可或診斷困難的患者中可進行CMR或CT檢查。結(jié)論盡管醫(yī)療水平和治療取得了重大進展，但急性心梗后左室血栓的診斷和