醫(yī)療安全不良事件上報(bào)表(2017修訂)

醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期*:年月曰時(shí)分事件發(fā)生日期*:年月日時(shí)分A?患者資料*患者姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：入院時(shí)間：年月日時(shí)臨床診斷：在場(chǎng)相關(guān)人員或相關(guān)科室:B.不良事件情況*事件發(fā)生場(chǎng)所：□急診□門診□住院部□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其它不良后果：匪□有（請(qǐng)寫出）□潛在異常事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□死亡事件經(jīng)過（可另加附頁，包括事件發(fā)生刖患者的狀況、事件發(fā)生詳情及事件發(fā)生后患者情況）：C.不良事件類別*□信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）其他傳遞方式錯(cuò)誤。治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件。方法（技術(shù)）錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌（消毒）錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等。藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件。輸血事件:醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件。設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。導(dǎo)管操作事件：靜脈滴注漏（滲）、導(dǎo)管脫落、堵塞、斷裂、連接錯(cuò)誤等。醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理錯(cuò)誤、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤；遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等?；A(chǔ)護(hù)理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食（禁水）、無約束固定、燒燙傷事件等。營(yíng)養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯(cuò)誤、未按用餐回禁食等。物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護(hù)、誤照射等。記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、無資診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、質(zhì)人員書寫記錄等。記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、無資未告知先簽字同意、告知與傳染病等導(dǎo)致?lián)p傷的不良事知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與傳染病等導(dǎo)致?lián)p傷的不良事書面記錄不一致、未行簽字同意等。J非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延遲住院時(shí)間。醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、件。匚不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理及匯報(bào)，導(dǎo)致的不良后果加重等事件?！钙渌录悍巧狭兄惓Ｊ录?。D?不良事件等級(jí)P級(jí)事件中級(jí)事件□皿級(jí)事件E.事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析*導(dǎo)致事件的可能原因個(gè)人原因□設(shè)備設(shè)施原因爭(zhēng)材藥品原因□系統(tǒng)流程原因工作環(huán)境原因□其他原因事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）

導(dǎo)致事件的可能原因個(gè)人原因□設(shè)備設(shè)施原因爭(zhēng)材藥品原因□系統(tǒng)流程原因工作環(huán)境原因□其他原因事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）F?不良事件評(píng)價(jià)（主管部門填寫）主管部門意見陳述：G.持續(xù)改進(jìn)措施（主管部門或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)填寫）H.選擇新填寫項(xiàng)目（i、n事件必填*，皿、w建議填寫）報(bào)告人：□醫(yī)師當(dāng)事人的類別：□