門（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

門（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)患者姓名：科室：總分：書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一、一般項(xiàng)目（5分）得分：一般項(xiàng)目5一般項(xiàng)目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其親近屬填寫缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范要求0.5/項(xiàng)急診就診時(shí)間填寫具體到分5過(guò)敏史寫清致敏原（含藥物），無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)”未填寫過(guò)敏史5診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名未注明時(shí)間，未簽名1/項(xiàng)二、首診記錄、復(fù)診記錄（30分）總分：書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分首診記錄30主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間無(wú)主訴10主訴不規(guī)范2現(xiàn)病史1.簡(jiǎn)述本次疾病發(fā)展診療過(guò)程，有重要的鑒別診斷資料，敘述層次清楚。診治經(jīng)過(guò)涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)無(wú)現(xiàn)病史15病史不能反應(yīng)主要疾病發(fā)展及診療過(guò)程5無(wú)重要鑒別資料5診治經(jīng)過(guò)涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)3/項(xiàng)既往史既往健康情況，有無(wú)特殊疾病或家族史無(wú)既往史5記錄不規(guī)范1/處復(fù)診記錄30復(fù)診記錄1..書寫要求在初診時(shí)適當(dāng)簡(jiǎn)化：突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)門（急）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談話手續(xù)，并登記；實(shí)施后應(yīng)及時(shí)在門（急）診病歷中完成相應(yīng)記錄無(wú)記錄20記錄不規(guī)范5/處未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10特殊檢查（治療）后無(wú)記錄20同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診無(wú)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診10書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評(píng)分在《門（急）診病歷質(zhì)量管理評(píng)分考核表》中考核完成。三、體格檢查（25分）得分：體格檢查25簡(jiǎn)明記錄生命體征、陽(yáng)性體征、具有鑒別診斷意義的陰性體征復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)體征無(wú)體征記錄25無(wú)生命體征5無(wú)陽(yáng)性體征10無(wú)重要陰性體征5體征記錄不規(guī)范2/處復(fù)診時(shí)體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄5/處四、輔助檢查（5分）得分：輔助檢查5記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（CT、病理檢查）結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單等未記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查情況5重要檢查項(xiàng)目填寫不規(guī)范1/處五、初步診斷（10分）得分：初步診斷10診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)范無(wú)診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語(yǔ)不規(guī)范3六、診療意見(jiàn)（20分）書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分診療意見(jiàn)201.根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療2.處理意見(jiàn)每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法3.特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)4.對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名5.應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求處理不合理、不正確20不規(guī)范2/處未履行知情同意談話簽字手續(xù)20患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無(wú)患者簽名10未注明復(fù)診及復(fù)診要求3七、醫(yī)師簽名（5分）得分：醫(yī)師簽名5醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名醫(yī)師未簽名5簽