急性毛細(xì)支氣管炎治療方法總結(jié),兒科論文

急性毛細(xì)支氣管炎治療方法總結(jié),兒科論文急性毛細(xì)支氣管炎是病毒引起的下呼吸道感染性疾病，發(fā)病以2歲下面小兒最常見(jiàn)，常見(jiàn)病原為呼吸道合胞病毒〔RSV〕,好發(fā)于3~6個(gè)月的小嬰兒，多于冬春季發(fā)病。該病在1歲下面嬰兒中的發(fā)生率約30%,約10%的患兒需住院治療，是引起1歲下面小兒住院的主要病因[1].當(dāng)前針對(duì)病毒尚無(wú)特效藥物，臨床治療急性毛細(xì)支氣管炎以支持治療為主，華而不實(shí)公認(rèn)的治療方式方法是氧療和補(bǔ)液，其他包括吸痰、霧化、糖皮質(zhì)激素及物理治療等[2],但其療效存在爭(zhēng)議。為指導(dǎo)臨床制定急性毛細(xì)支氣管炎治療方案，有必要對(duì)現(xiàn)有的治療方式方法進(jìn)行總結(jié)；同時(shí)為客觀評(píng)價(jià)其有效性，需可行的評(píng)估方式方法。1療效評(píng)估方式方法蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)〔ScottishIntercollegiateGuidelines,SIGN〕中對(duì)急性毛細(xì)支氣管炎的療效評(píng)估包括臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)的改善、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕的概率及再入院率等，其他研究采用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)還包括臨床評(píng)分、氧飽和度、呼吸頻率、心率、需氧時(shí)間等[3].臨床常用下面2種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情：〔1〕Wangs評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)呼吸頻率、能否有喘息、三凹征及一般情況分輕、中、重度[4];〔2〕呼吸窘迫評(píng)估工具〔RADI〕評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)聞及喘息的部位、時(shí)相及三凹征的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，分值越高嚴(yán)重程度越重。2治療方式方法當(dāng)前對(duì)急性毛細(xì)支氣管炎無(wú)特效療法，現(xiàn)有的治療方式方法分為支持治療、藥物治療及免疫預(yù)防治療。支持治療包括氧療、吸痰、物理治療、補(bǔ)液及高滲鹽水霧化[2];藥物治療包括支氣管擴(kuò)張劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、孟魯司特、利巴韋林及抗生素等；免疫預(yù)防治療包括靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕及帕利珠單抗。2.1支持治療2.1.1氧療氧療是重要的支持治療之一，研究以為吸氧是決定住院時(shí)間的主要因素[5].用氧指征尚存在爭(zhēng)議，SIGN建議氧飽和度小于92%時(shí)給氧，而美國(guó)兒科學(xué)會(huì)〔AmericanAcademyofPediatrics,AAP〕建議氧飽和度小于90%時(shí)給氧。給氧的方式包括鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、頭罩給氧、高流量鼻導(dǎo)管給氧〔High-flownasalcannula,HFNC〕、持續(xù)氣道正壓通氣〔Continuouspositiveairwaypressure,CPAP〕、機(jī)械通氣等。對(duì)于需氧量1L/min且病情穩(wěn)定的患兒，若住址距醫(yī)院小于50km,可考慮家庭氧療以縮短住院時(shí)間[6].對(duì)于有喂養(yǎng)困難的患兒，氧療可縮短其喂養(yǎng)困難的時(shí)間[7].對(duì)于中重度患兒，HFNC吸入加溫加濕的空氣能夠避免呼吸道黏膜枯燥，同時(shí)降低呼氣末二氧化碳濃度及呼吸頻率，還可降低插管率[2].對(duì)于ICU中的患兒，與吸入氧氣相比，吸入氮氧混合物1h后可降低臨床評(píng)分、提高氧飽和度，但不能降低插管率及縮短住院時(shí)間[8].出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)首先考慮CPAP,CPAP作為機(jī)械通氣前及撤機(jī)后的輔助治療，有利于氣體交換及減少呼吸肌做功。有研究指出CPAP最理想的壓力值是7cmH20,持續(xù)使用6h后可降低臨床評(píng)分，但不能降低插管率[9,10].2.1.2補(bǔ)液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液是AAP強(qiáng)烈推薦的治療方式方法。急性毛細(xì)支氣管炎患兒的基礎(chǔ)呼吸頻率加快，部分存在低熱異常感覺(jué)和狀態(tài)，導(dǎo)致每日所需的液體量增加，部分患兒還存在喂養(yǎng)困難，攝入量減少，因而可能發(fā)生血循環(huán)容量缺乏，故必要時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)液。重度患兒常合并有低鈉血癥，需通過(guò)補(bǔ)液糾正。因喂養(yǎng)困難導(dǎo)致能量攝入缺乏時(shí)，可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)〔補(bǔ)液〕或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔鼻飼管或胃管進(jìn)食〕補(bǔ)充。專家建議患兒存在脫水風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮給予鼻飼管喂養(yǎng)[1].近年來(lái)DaDaltL等[2]發(fā)現(xiàn)鼻飼管喂養(yǎng)與靜脈補(bǔ)液相比，在住院時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU的概率、機(jī)械通氣率及不良反響等方面比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)51例的前瞻性臨床試驗(yàn)[11]表示清楚，在中度毛細(xì)支氣管炎的患兒中，胃管進(jìn)食與靜脈補(bǔ)液在需氧時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間及所需治療方案方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該文章還指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的是母乳或配方奶，近似生理喂養(yǎng)，有利于維持氮的收支平衡。由此揣測(cè)急性毛細(xì)支氣管炎患兒出現(xiàn)脫水及能量攝入缺乏時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一定的可行性和合理性。2.1.3吸痰吸痰在臨床上廣泛使用，一項(xiàng)美國(guó)的調(diào)查顯示約82%的醫(yī)師建議吸痰[5].吸痰通過(guò)去除鼻咽部的分泌物能夠暫時(shí)緩解呼吸困難，對(duì)小嬰兒相對(duì)更為重要，但當(dāng)前無(wú)有力的根據(jù)證明去除咽喉深部的痰對(duì)治療有效[2].因而專家建議當(dāng)呼吸道分泌物阻塞鼻腔引起呼吸困難時(shí)應(yīng)吸痰[1].2.1.4物理治療物理治療在西歐被廣泛使用，尤其在法國(guó)，82.5%~99.0%的患兒接受呼氣末被動(dòng)排痰的治療。它被以為有助于去除氣管及支氣管的分泌物，進(jìn)而減輕呼吸困難異常感覺(jué)和狀態(tài)[12],包括震動(dòng)排痰及呼氣末被動(dòng)排痰。震動(dòng)排痰不能減輕臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)，縮短住院時(shí)間及需氧時(shí)間[1],因而SIGN、AAP均不推薦使用震動(dòng)排痰。呼氣末被動(dòng)排痰不能縮短住院時(shí)間，但對(duì)緩解臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)存在爭(zhēng)議。有研究[12,31]表示清楚呼氣末被動(dòng)排痰能夠降低治療當(dāng)天的臨床評(píng)分，且治療后患兒的心率及氧飽和度得到暫時(shí)改善。因而不推薦使用震動(dòng)排痰，患兒分泌物多時(shí)可酌情考慮使用呼氣末被動(dòng)排痰。2.1.5高滲鹽水霧化近年來(lái)高滲鹽水霧化對(duì)該病的療效得到肯定，研究以為3%的濃鹽水霧化能夠縮短住院時(shí)間和減輕臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)[3,5].高滲鹽水被以為能夠減輕呼吸道水腫及減少黏液的分泌，且安全、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)[2].但在鹽水選用濃度上存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)中報(bào)道的有3%、5%高滲鹽水霧化及生理鹽水霧化。當(dāng)前關(guān)于高滲鹽水霧化的文獻(xiàn)報(bào)道中，大多采用的是3%高滲鹽水。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[13]顯示，在輕、中度毛細(xì)支氣管炎中，使用3%高滲鹽水或生理鹽水在縮短住院時(shí)間及臨床評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相反，一項(xiàng)多中心研究[14]表示清楚，在輕中度毛細(xì)支氣管炎患兒中，使用3%高滲鹽水霧化相比于生理鹽水能夠縮短1d住院時(shí)間，同時(shí)降低臨床評(píng)分[3].另有研究指出5%高滲鹽水霧化是安全有效的，明顯優(yōu)于生理鹽水，與3%高滲鹽水在療效上比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，RalstonS等[15]在一項(xiàng)377例患兒的試驗(yàn)中指出，固然高滲鹽水霧化有引起支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，但單用3%高滲鹽水霧化所繼發(fā)不良事件的發(fā)生率僅為1%,且大多為輕度咳嗽。因而單用3%高滲鹽水霧化對(duì)急性毛細(xì)支氣管炎有一定的療效。2.2藥物治療2.2.1糖皮質(zhì)激素?fù)?jù)報(bào)道，約60%的住院病人接受糖皮質(zhì)激素的治療[1],給藥方式包括全身用藥〔口服、靜脈滴注、肌肉注射〕及局部用藥〔霧化吸入〕,臨床上存在單獨(dú)用藥及聯(lián)合用藥的情況。一項(xiàng)1198例的臨床試驗(yàn)表示清楚，全身用藥不能降低臨床評(píng)分、入院率、再入院率及縮短住院時(shí)間；局部用藥同樣不能降低入院率及縮短住院時(shí)間，急性期霧化吸入地塞米松不能預(yù)防繼發(fā)的喘息[5,16,30].一項(xiàng)200例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]指出，父母有濕疹史及一級(jí)親屬有哮喘史的患兒口服地塞米松聯(lián)合沙丁胺醇霧化能夠縮短住院時(shí)間〔P0.05〕.除此之外，一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)[18]發(fā)現(xiàn)腎上腺素霧化吸入聯(lián)合口服地塞米松可降低住院率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕,且短期內(nèi)大劑量攝入糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒的大腦和肺發(fā)育的影響尚不明確[5].因而不推薦常規(guī)全身或局部使用糖皮質(zhì)激素，口服地塞米松聯(lián)合沙丁胺醇霧化在過(guò)敏體質(zhì)患兒中的療效有待大型臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。2.2.22受體沖動(dòng)劑〔沙丁胺醇〕、抗膽堿受體藥〔異丙托溴銨〕2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿受體藥常用于減輕因病毒感染所引起的小兒喘息異常感覺(jué)和狀態(tài)[19].沙丁胺醇為選擇性2受體沖動(dòng)劑，具有解除支氣管平滑肌痙攣的作用。異丙托溴銨為M膽堿受體阻斷藥，有擴(kuò)張支氣管的成效。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)霧化吸入沙丁胺醇僅短暫改善毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)，不能縮短其住院時(shí)間、提高氧飽和度及降低入院率[2],且有引起心率增快的風(fēng)險(xiǎn)[20].異丙托溴銨同樣不能縮短喘息患兒的住院時(shí)間[19].故SIGN及AAP均不推薦常規(guī)使用沙丁胺醇或異丙托溴銨。有研究發(fā)現(xiàn)沙丁胺醇聯(lián)用生理鹽水霧化能夠降低過(guò)敏體質(zhì)患兒的臨床評(píng)分[20],異丙托溴胺聯(lián)合沙丁胺醇霧化可減輕喘息患兒第1天臨床評(píng)分[19].因而，過(guò)敏體質(zhì)患兒能夠酌情考慮使用沙丁胺醇以緩解臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)。2.2.3腎上腺素腎上腺素通過(guò)沖動(dòng)支氣管平滑肌的2受體舒張支氣管平滑肌，沖動(dòng)支氣管黏膜血管的受體，使之收縮，進(jìn)而減輕黏膜水腫和滲出。然而研究表示清楚腎上腺素不能縮短毛細(xì)支氣管炎患兒的住院時(shí)間、需氧時(shí)間及降低再入院率[1],故SIGN及AAP均不推薦常規(guī)使用腎上腺素。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)指出霧化吸入腎上腺素能夠降低門診病人第1天入院率及臨床評(píng)分[21,22],對(duì)門診病人的療效優(yōu)于住院病人[2,29].有研究[23]指出按需霧化腎上腺素優(yōu)于按時(shí)霧化。因而，患兒病初時(shí)可考慮霧化腎上腺素以減輕臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)。2.2.4白三烯受體拮抗劑〔孟魯司特〕白三烯可引起支氣管收縮及黏液分泌，研究發(fā)現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎患兒的分泌物中白三烯含量增高，故揣測(cè)使用孟魯司特在該病的炎癥反響中有一定作用。一項(xiàng)105例的隨機(jī)臨床試驗(yàn)[24]發(fā)現(xiàn)，孟魯司特能夠降低入院第一天的臨床評(píng)分。孟魯司特并不能縮短住院時(shí)間、改善臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)及降低分泌物中的白三烯含量[5].當(dāng)前尚無(wú)有力證據(jù)支持孟魯司特對(duì)該病的治療有效，故不推薦。2.2.5利巴韋林利巴韋林是美國(guó)藥監(jiān)局唯一批準(zhǔn)用于急性毛細(xì)支氣管炎的抗病毒藥物，通常為霧化吸入3~7d.當(dāng)前尚無(wú)有力證據(jù)證明利巴韋林有效，且存在一定的毒性作用，故不推薦常規(guī)使用。僅在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及合并免疫缺陷、慢性肺部疾病、有血流動(dòng)力學(xué)改變的心臟病中考慮使用[9].2.2.6抗生素病毒感染，大多不需要抗生素治療。毛細(xì)支氣管炎患兒通常因發(fā)熱、年齡小及合并細(xì)菌感染〔0%~3.7%〕而接受抗生素治療。AAP建議不常規(guī)使用抗生素，合并細(xì)菌感染時(shí)才考慮使用抗生素[25].有研究以為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素〔包括阿奇霉素、克拉霉素等〕具有抗炎抗免疫作用，故揣測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)該病有一定的療效。一項(xiàng)21例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9]表示清楚，使用克拉霉素3周能夠縮短住院時(shí)間、需氧時(shí)間及降低再入院率，但當(dāng)前未得到大型臨床試驗(yàn)的證實(shí)。近期一項(xiàng)約200例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5]表示清楚，口服阿奇霉素7d不能縮短住院時(shí)間或改善臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)。故不推薦常規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2.3免疫預(yù)防治療2.3.1單克隆抗體〔帕利珠單抗〕近年來(lái)的研究以為帕利珠單抗能夠降低RSV感染所引起的毛細(xì)支氣管炎的入院率[3].在需要機(jī)械通氣的患兒中，給予帕利珠單抗治療72h后RSV的病毒載量下降[26].一項(xiàng)1502例多中心臨床試驗(yàn)[27]顯示，在合并先天性心臟病及慢性肺部疾病的毛細(xì)支氣管炎患兒中，給予帕利珠單抗治療后能夠縮短住院時(shí)間及需氧時(shí)間，但不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及降低病死率。另有研究[28]顯示帕利珠單抗并不能降低高危兒的入院率及轉(zhuǎn)入ICU的概率，其有效性遭到質(zhì)疑。由于帕利珠單抗的價(jià)格昂貴，且療效并未得到大型臨床試驗(yàn)的證實(shí)，因而AAP建議在RSV流行季節(jié)，針對(duì)合并有慢性肺發(fā)育不良、紫紺型先天性心臟病及小于6個(gè)月的早產(chǎn)兒可每月給予注射帕利珠單抗1次以用于毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防[3].2.3.2多克隆抗體靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕與帕利珠單抗效果類似，被以為能夠降低毛細(xì)支氣管炎患兒的住院率。在合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒中，使用IVIG有縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)[26],但未得到大型臨床試驗(yàn)的證實(shí)。由于IVIG的費(fèi)用昂貴，還存在感染傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)及干擾機(jī)體正常免疫應(yīng)答等缺點(diǎn)[9],且在動(dòng)物模型中，其有效性低于帕利珠單抗[28],因而不推薦使用。綜上所述，急性毛細(xì)支氣管炎最重要的治療為補(bǔ)液和氧療，還應(yīng)根據(jù)患兒病情按需吸痰，明確合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素治療。當(dāng)前以為高滲鹽水霧化有一定的治療作用，重癥患兒使用氮氧混合物及無(wú)創(chuàng)通氣有一定的治療前景[5].除此之外，患兒呼吸道分泌物多時(shí)可給予呼氣末被動(dòng)排痰，病初酌情使用腎上腺素以改善臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)，有過(guò)敏體質(zhì)的患兒可考慮霧化吸入沙丁胺醇，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)考慮使用利巴韋林。合并有慢性肺發(fā)育不良、紫紺型先天性心臟病及小于6個(gè)月的早產(chǎn)兒可給予注射帕利珠單抗以用于毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防。以下為參考文獻(xiàn)：[1]SIGN.Bronchiolitisinchildren[EB/OL].AccessedNovember17,2006.[2]DaDaltL,BressanS,