中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

細(xì)目一慢性阻塞性肺疾病一、病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。COPD的病因：吸煙是最主要的病因。二、臨床分級(jí)與臨床表現(xiàn)I級(jí)（輕度）：FEV/FVCV70%（最有助于診斷）,FEVQ80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。臨床表現(xiàn)：氣短及呼吸困難為COPD的典型癥狀。三、并發(fā)癥：1）慢性呼吸衰竭:多肺部感染誘發(fā)。2）自發(fā)性氣胸：急性并發(fā)癥。3）慢性肺源性心臟?。篊OPD的最終結(jié)局。四、治療（一）穩(wěn)定期治療：支氣管擴(kuò)張藥是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。1。支氣管擴(kuò)張藥：1）卩2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥;3）茶堿類藥2?祛痰藥3。糖皮質(zhì)激素：FEV]V50%4。長(zhǎng)期家庭氧療：氧流量1~2L/min,吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d。（二）急性加重期治療：增加抗感染治療細(xì)目二慢性肺源性心臟病一、病因與發(fā)病機(jī)制慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱慢性肺心?。┦侵赣陕苑巍⑿乩膊』蚍窝懿∽円鸱窝h(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病。病因:慢性支氣管-肺疾病：最常見，80%以上繼發(fā)于COPD。睡眠呼吸暫停綜合征也是重要病因。二、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。1.呼吸衰竭1）低氧血癥；2）高碳酸血癥2?心力衰竭以右心衰竭為主。三、并發(fā)癥1。肺性腦病是慢性肺心病首要死亡原因。2?酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂其中以呼吸性酸中毒常見。心律失常4.休克5。消化道出血四、實(shí)驗(yàn)室檢査及其他檢査X線：①肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑＞15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm；右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。四、治療（一）急性加重期治療1?？刂聘腥荆ㄗ罨荆郝?lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素更合理?多采用靜脈用藥。2。改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭:吸入氧濃度為25%?33%,氧流量為1~3L/min。3?？刂菩牧λソ?）利尿劑宜短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯。2）強(qiáng)心劑應(yīng)用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑不能取得良療而反復(fù)水腫的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染者；④出現(xiàn)急性左心衰竭者。慢性肺心病患者對(duì)洋地黃類藥物耐受性低、療效差，且易引起中毒，應(yīng)用原則為：①劑量宜小，約為常規(guī)劑量的1/2?2/3;②選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑；③低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。3）血管擴(kuò)張劑4?？刂菩穆墒С??應(yīng)用糖皮質(zhì)激素6。抗凝治療細(xì)目三支氣管哮喘一、概念、病因與發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘是一種由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥?氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常在夜間或清晨發(fā)作。病因：支氣管哮喘的病因包括遺傳因素與環(huán)境激發(fā)因素。二、臨床表現(xiàn)1。典型表現(xiàn)：發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，多呈季節(jié)性春秋易發(fā)且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。2。特殊表現(xiàn)：1）咳嗽變異性哮喘（CAV）（發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽）、2）運(yùn)動(dòng)性哮喘、3）藥物性哮喘體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫端坐位。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1?血液檢查：可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。2?痰液檢查：涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細(xì)胞.3?肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼氣流速（PEF）的測(cè)定最方便，PEF測(cè)定值占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴(yán)重度的兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。4。免疫學(xué)和過敏原檢測(cè)：緩解期血清中特異性IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）含量測(cè)定有助于哮喘的診斷?哮喘患者IgE可較正常升高2倍以上。皮膚過敏原測(cè)試用于指導(dǎo)避免過敏原接觸和脫敏治療。四、診斷與鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行,上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮/煩躁常有焦慮/煩燥嗜睡意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮嗚音散在，呼吸未期響亮/彌漫響亮/彌漫減弱或無脈率（次/分）小于100100—120大于120脈率變慢或不規(guī)則奇脈/深吸氣時(shí)收縮壓卜降mmHg無/小于10可有/10-25常有/大于25無使用P2激動(dòng)劑后PEF（最大呼氣流量）預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值％大于80%60-80%小于60%或小于100L/分或作用時(shí)間小于2小時(shí)PaO2正常大于60小于60PaCO2小于45小于45大于45SaO2（氧飽和）大于9591—95小于90PH降低五、治療（一）脫離變應(yīng)原：立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。（二）藥物治療1?卩2受體激動(dòng)劑:是緩解哮喘癥狀的首選藥物。2?茶堿（黃嘌吟）類藥物:適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。3?抗膽堿能藥4。糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。5?白三烯調(diào)節(jié)劑：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等不良反應(yīng)較輕微。（三）危重哮喘的處理1。氧療與輔助通氣：使Pa02>60mmHg.2?解痙平喘：聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。3。糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：①補(bǔ)液②糾正酸中毒;③糾正電解質(zhì)紊亂?？刂聘腥荆红o脈應(yīng)用廣譜抗生素。5?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6?處理并發(fā)癥細(xì)目四肺炎一、概述：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥.1）按解剖分類①大葉性（肺泡性）肺炎；②小葉性（支氣管性）肺炎；③間質(zhì)性肺炎。2）按病因分類①感染性肺炎，以細(xì)菌感染最為常見，約占80%；②理化性肺炎；③變態(tài)反應(yīng)性肺炎3）按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（院外感染）：主要致病菌為肺炎鏈球菌；②醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)感染）:革蘭陰性桿菌感染率高，可達(dá)50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。二、肺炎鏈球菌肺炎:革蘭陽(yáng)性球菌，菌體外有莢膜1。臨床表現(xiàn)（1）癥狀：1）寒戰(zhàn)、高熱；2）咳嗽、咳痰（鐵銹色痰）；3）胸痛；4）呼吸困難;5）其他（2）體征：典型患者有肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音?消散期可聞及濕性啰音。2?實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X線：早期肺紋理增粗、紊亂。肺實(shí)變期呈肺葉、肺段分布密度均勻陰影，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實(shí)變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影。3?治療（1）抗菌藥物治療首選青霉素Go（2）感染性休克的處理①一般處理：取平臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征等；②補(bǔ)充血容量：是搶救感染性休克的重要措施；③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要是糾正代謝性酸中毒；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素⑤應(yīng)用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等；⑥控制感染:加大抗生素用量，必要時(shí)選用二、三代頭抱菌素；⑦防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。1。臨床表現(xiàn)：干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰?發(fā)熱可持續(xù)1?3周，體溫恢復(fù)正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持續(xù)6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體檢可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。胸部體檢與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。2。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X線：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展3?治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥.細(xì)目五原發(fā)性支氣管肺癌一、病因：吸煙是最重要原因二、病理與分類按解剖學(xué)分類1）中央型肺癌：生長(zhǎng)在段支氣管以上位于肺門附近者，約占肺癌的3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較常見。2）周圍型肺癌:生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者，約占肺癌的1/4,以腺癌較為常見。按組織病理學(xué)分類（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）:包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌和其他肺癌（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌等）。1）鱗狀上皮細(xì)胞癌：多見老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚5年存活率較高。對(duì)放療和化療的敏感性低于小細(xì)胞肺癌。2）腺癌：女性多見，與吸煙關(guān)系不密切，多呈周圍型肺癌，對(duì)化療及放療均不敏感。3）大細(xì)胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。（2）小細(xì)胞肺癌（SCLC）：惡性程度最高，較早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。患者年齡較輕，多有吸煙史。三、臨床表現(xiàn)1?原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)：咳嗽為常見的早期癥狀，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。如腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。繼發(fā)感染時(shí)，則咳膿性痰。痰中帶血。2。腫瘤局部擴(kuò)展引起的表現(xiàn)：肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。3。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。4。肺外表現(xiàn):又稱副癌綜合征。表現(xiàn)有：杵狀指（肺CA、支擴(kuò)）（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；咼鈣血癥；分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育;分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征等等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1。影像學(xué)檢查：胸部X線檢査為常規(guī)檢査方法。2?痰脫落細(xì)胞：簡(jiǎn)單而有效的早期診斷方法。3。纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢査方法。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原CEA、CA-50、CA—125、CA-199，NSE，但缺乏特異性。五、診斷與鑒別診斷肺癌的早期診斷極為重要?對(duì)40歲以上長(zhǎng)期大量或過度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：①刺激性咳嗽持續(xù)2~3周，治療無效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；③持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者；④反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；⑤原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰,抗感染治療效果不顯著者；⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）⑦X線顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；⑧原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；⑨無中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者.六、治療1?手術(shù)治療：為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法2?化學(xué)藥物治療：小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。3。靶向治療：主要適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，化療失敗或無法接受化療的非小細(xì)胞肺癌.此外還有以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療.4。放射治療：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞肺癌最小。5?生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一心力衰竭一、病因（一）基本病因1。原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一.2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病常見。3）心肌代謝障礙：以糖尿病心肌病為常見。2?心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等.（2）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）：①心臟瓣膜關(guān)閉不全；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。（二）誘因：?感染：為最主要、最常見誘因，尤其是肺部感染.二、心功能分級(jí)1。NYHA心功能分級(jí)：目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方法：I級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。為心功能代償期。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但日?；顒?dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等.皿級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)上述癥狀.W級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后顯著加重。2.6分鐘步行試驗(yàn)：患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測(cè)量其6分鐘的步行距離,6分鐘步行距離>450m為輕度心衰；150?450m為中度心衰；V150m為重度心衰。細(xì)目二慢性心力衰竭二、一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。1?癥狀:1）肺淤血的表現(xiàn):①勞力性呼吸困難;②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。2）心排血量不足的表現(xiàn)2?體征：1）肺部體征:肺部濕性啰音可從局限于肺底發(fā)展到全肺。嚴(yán)重心源性哮喘時(shí)，可聞及散在哮鳴音。2）心臟體征:心臟輕度擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、舒張期奔馬律或收縮期雜音，交替脈等。（二）右心衰竭1。癥狀：以胃腸道及肝臟淤血癥狀為主。2?體征:1）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性2）肝臟腫大。3）水腫:身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開始.4）心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音.5）發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.血漿腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：有助于心衰的診斷及判斷預(yù)后。BNPV100pg/m1,不支持心衰的診斷，BNP>400pgml,支持心衰的診斷.2?超聲心動(dòng)圖：診斷心力衰竭最有價(jià)值的方法，①收縮功能：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②舒張功能：舒張功能不全時(shí),E/A比值降低。三、治療（一）治療原則和目的：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生,緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重;降低死亡率。（二）治療措施1.0藥物治療1）利尿劑：水腫消失后應(yīng)以最小劑量長(zhǎng)期使用。常用：①噻嗪類利尿劑；②袢利尿劑；③保鉀利尿劑。2）腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果；②血管緊張素II受體拮抗劑：作用與ACE抑制劑相同；③醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。3）卩受體阻滯劑：對(duì)抗交感神經(jīng)激活，阻斷心肌重塑，長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病情進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死。4）正性肌力藥:洋地黃類藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑洋地黃類藥物:可明顯改善癥狀，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療；②毛花昔C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。洋地黃的適應(yīng)證：在利尿劑、ACE抑制劑和卩受體阻滯劑治療過程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更應(yīng)使用洋地黃制劑。洋地黃中毒及其處理：①低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素;洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐,以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；③發(fā)生洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。5）血管擴(kuò)張藥物適用于中、重度慢性心力衰竭。常用:①小靜脈擴(kuò)張劑如硝酸酯類藥;②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑如酚妥拉明等；③同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥如硝普鈉等。2。舒張性心力衰竭的治療：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。細(xì)目三急性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)：以急性肺水腫表現(xiàn)為主，不及時(shí)診斷及治療，可危及生命.起病急，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?40次.強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)纟甘，大汗淋漓，煩躁不安。頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰（心源性哮喘）。聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。危重患者可因腦缺氧而致意識(shí)模糊甚至昏迷。二、治療1。鎮(zhèn)靜：常應(yīng)用嗎啡皮下或靜脈注射。2??？焖倮?應(yīng)用咲塞米、布美他尼等靜脈注射。擴(kuò)張血管：1）硝酸甘油；2）硝普鈉。應(yīng)用正性肌力藥:1）多巴酚丁胺:短期應(yīng)用，主要目的是緩解癥狀；2）多巴胺；3）磷酸二酯酶抑制劑；4）毛花昔C：心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，可考慮應(yīng)用毛花昔C靜脈注射，首劑0.4?0。8mg,禁用于急性心肌梗死早期、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯（考）等。機(jī)械輔助治療：危重患者可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和應(yīng)用臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng).細(xì)目四心律失常一、發(fā)生機(jī)制1?沖動(dòng)形成的異常：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。2?沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常:折返是快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。二、常用抗心律失常藥物（一）抗心律失常藥I類:阻斷快鈉通道：①la類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax）,延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用奎尼丁、普

魯卡因胺、丙毗胺等；②lb類:不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，常用美西律、苯妥英鈉、利多卡因等；Ic類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。II類：阻斷卩腎上腺素能受體，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。III類：阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，常用胺碘酮和索他洛爾。W類：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）等。（二）其他：臨床上不屬抗心律失常藥范疇，但常用于治療心律失常異丙腎上腺素強(qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣省??腺昔:產(chǎn)生較強(qiáng)的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能，快速有效終止室上性心動(dòng)過速發(fā)作。3?洋地黃:正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。細(xì)目五快速性心律失常一、過早搏動(dòng)（一）心電圖診斷房性過早搏動(dòng)：①提前出現(xiàn)的P'波與竇性P波形態(tài)各異；P'R間期＞0.12秒；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；③代償間歇常不完全.2。.室性過早搏動(dòng)①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波;②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限〉0.12秒，T波方向與QRS波群主波方向相反；③代償間歇完全。二、陣發(fā)性心動(dòng)過速（一）病因1。房性心動(dòng)過速2。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)3。室性心動(dòng)過速：簡(jiǎn)稱室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，多見于器質(zhì)性心臟病.其病因有：①各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常見;②其他如代謝障礙、血鉀紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征等；③偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者.（二）臨床表現(xiàn)1。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：①發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)；②可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；③體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則.室性心動(dòng)過速1）癥狀：①非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間＜30秒，能自行終止者）通常無癥狀；②持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間月0秒，需藥物或電復(fù)律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等.嚴(yán)重者易引起休克、阿一斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死.2）體征：①聽診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大；④脈率不規(guī)則，血壓下降或測(cè)不出.（三）心電圖診斷1。房性心動(dòng)過速心房率通常為150?200次/分；P波形態(tài)與竇性者不同，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；常出現(xiàn)二度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動(dòng)過速不受影響；P波之間的等電線仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。.室性心動(dòng)過速：①出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)室性早搏;②心室率在100?250次/分，節(jié)律略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；妙、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離;⑤可出現(xiàn)心室奪獲與室性融合波，為室性心動(dòng)過速的特征性表現(xiàn)。（四）治療1?房性心動(dòng)過速:①洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；2。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1）急性發(fā)作期首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。3。室性心動(dòng)過速:無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。終止發(fā)作：①藥物治療:無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮、利多卡因、卩受體阻滯劑治療；②同步直流電復(fù)律:用于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室速；③超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定可試行三、心房顫動(dòng)（?？迹ㄒ唬┡R床表現(xiàn):心臟聽診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。（二）心電圖診斷:①P波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波f波），頻率為350?600次/分；②心室率絕對(duì)不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則增寬變形.（三）治療1。病因治療：積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。2。急性房顫癥狀顯著者：①控制心室率；②藥物或電復(fù)律；③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。3。慢性房顫：①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間；②持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。③經(jīng)復(fù)律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用卩受體阻滯劑。4。預(yù)防栓塞:既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高?；颊?，應(yīng)長(zhǎng)期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。細(xì)目六緩慢性心律失常一、房室傳導(dǎo)阻滯（一）臨床表現(xiàn)1）一度房室傳導(dǎo)阻滯:通常無癥狀，聽診第一心音減弱.2）二度房室傳導(dǎo)阻滯:常有心悸與心搏脫漏感.二度I型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)致一個(gè)P波后脫落QRS傳導(dǎo)比率多為3:2和4：3相鄰R—R進(jìn)行性縮短，QRS波多正常漏搏后PR間期又趨縮短二度II型1。P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）2。突然P波阻滯而不能下傳3?傳導(dǎo)比率不定（2:1、3：2和4:3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：聽診第一心音強(qiáng)度不等；間或聽到心房音或響亮的第一心音，為心房、心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮所致，稱為“大炮音”。1?P、QRS互不相關(guān)，各自獨(dú)立2。房率快于室率QRS頻率和形狀取決于逸搏部位（二）治療：房室傳導(dǎo)阻滯的治療二度II型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)予藥物治療:①提高心室率：阿托品細(xì)目七心臟瓣膜?。ǔ？迹┮?、二尖瓣狹窄（最常考）1?病因：二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。2。臨床表現(xiàn)1）癥狀：失代償期及右心室受累時(shí)可出現(xiàn)：①呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；②咳嗽;③咯血；④壓迫癥狀；⑤右心衰竭表現(xiàn)。2）體征：①視診:多數(shù)患者有二尖瓣面容;兒童期起病者可見心前區(qū)隆起；明顯右室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移；②觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；③叩診:心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而呈梨形心；④聽診：心尖區(qū)局限性舒張中晚期隆隆樣雜音;心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，二尖瓣瓣葉彈性尚可時(shí)，可聞及開瓣音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn),嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，稱為Graham—Steell雜音;明顯右心室肥大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)；⑤其他。3?診斷與鑒別診斷：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄;若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷.超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。4。并發(fā)癥1）心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)發(fā)生率隨左房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。2）急性肺水腫：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。3）血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。4）右心衰竭:多見于晚期患者，為主要的死亡原因。5）感染性心內(nèi)膜炎。6）肺部感染。5。治療1）一般治療:①有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)定期（6?12個(gè)月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入,應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。二、二尖瓣關(guān)閉不全病因:常見風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。臨床表現(xiàn)體征:①視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，向左下移位，范圍增大；②觸診：偶可觸及收縮期震顫;③叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大；④聽診：心尖區(qū)可聞及響亮、粗糙、音調(diào)較咼的3/6級(jí)或以上的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向左腋下、左肩胛下部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)，雜音常掩蓋第一心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常或亢進(jìn)、分裂?因舒張期大量血液流入左心室，心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn)。3?診斷與鑒別診斷1）診斷：心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診.4?治療①內(nèi)科治療；②外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本治療措施。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.病因：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（多見）大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。2?臨床表現(xiàn)1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥.2）體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，可有主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2肋間聽到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音;主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)第二心音逆分裂。重度狹窄者可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)弱。診斷與鑒別診斷1）診斷：胸骨右緣第2肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱,左心室增大等，可作出主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。2）鑒別診斷：①梗阻性肥厚型心肌?。ㄇ嗄耆蒜雷钪饕脑颍?；治療:人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法.四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1。病因：主要風(fēng)濕熱2。臨床表現(xiàn)體征：心尖搏動(dòng)向左下移位、增強(qiáng)呈抬舉樣。心濁音界向左下擴(kuò)大。顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓差增大，出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、Duroziez雙重雜音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯及隨心搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等周圍血管征。3?診斷與鑒別診斷診斷：根據(jù)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音、左室增大及周圍血管征等，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。4。治療：外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八原發(fā)性高血壓一、病因與發(fā)病機(jī)制1）高鈉、低鉀膳食.2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。4）精神緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。5）其他：缺乏體力活動(dòng)、呼吸睡眠暫停綜合征等。二、發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）2）腎性水鈉潴留3）腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（鈉、鉀離子異常）5）胰島素抵抗6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損三、臨床表現(xiàn)癥狀1）一般癥狀2）受累器官癥狀：①腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；②心臟:可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn);③腎臟：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多;繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；④眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退。四、并發(fā)癥1?高血壓危象：血壓急劇上升，影響重要臟器血供，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀，伴有痙攣動(dòng)脈相應(yīng)靶器官的缺血癥狀如心絞痛。高血壓腦病:腦水腫腦卒中：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。左心室肥厚與心力衰竭。慢性腎衰竭。主動(dòng)脈夾層。五、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓nl40mmHg和/或舒張壓》90mmHg,即可診斷為高血壓。收縮壓2140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。六、治療（一）血壓控制目標(biāo)：所有患者均應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病、腦血管病的高血壓患者治療應(yīng)個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。（二）藥物治療1。降壓藥治療原則1）小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量.2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：每日1次給藥而持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。3）聯(lián)合用藥:增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。4）個(gè)體化：2?常用降壓藥物分類心力衰竭一ACEI,利尿劑。老年收縮期高血壓一利尿劑，鈣拮抗劑CCB（長(zhǎng)效二氫吡啶類：硝苯地平）糖尿病，蛋白尿一ACEI，CCB輕中度腎功能不全一ACEI（非腎血管性）心肌梗死一P—阻滯劑（卡托普利），ACEI穩(wěn)定型心絞痛——0-阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂a1阻滯劑，ACEI，CCB脂質(zhì)代謝紊——不宜用利尿劑、P—阻滯劑（加重脂代謝紊亂）妊娠一不宜用ACEI、ARB支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病一不宜用0-阻滯劑痛風(fēng)患者不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）心臟起搏傳導(dǎo)障礙者一不宜用P—阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑細(xì)目九冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，即缺血性心臟病。年齡：多見于40歲以上的中老年人.2.性別:男性發(fā)病率高于女性.3?血脂異常:脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素。4.高血壓.5.吸煙。6。糖尿病和糖耐量異常:糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍.7.其他危險(xiǎn)因素二、臨床分型1。1979年世界衛(wèi)生組織分5型:隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。2。近年來趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈?。环€(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細(xì)目十心絞痛一、發(fā)病機(jī)制1.心肌缺血的機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。2?疼痛的機(jī)制二、臨床表現(xiàn)1。典型心絞痛發(fā)作1）誘因：受涼、勞累2）部位:在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達(dá)無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個(gè)手掌大小。3）性質(zhì):常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感.4）持續(xù)時(shí)間:一般3-5min,不超過15min5）緩解方式：休息、硝酸甘油可緩解發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等?有時(shí)奔馬律。三、實(shí)驗(yàn)室檢査及其他檢査心電圖：超過95%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移和（或）T波倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG記錄，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈水平型下移和（或）T波倒置;變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。放射性核素檢査:多采用201TI（鉈）-心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)，可檢出靜息時(shí)心肌無缺血的患者.冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。四、診斷與鑒別診斷根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。2。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)分為4級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛.II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。皿級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m,或登樓一層引起心絞痛。W級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。五、治療：治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。（一）發(fā)作時(shí)治療1。休息發(fā)作時(shí)立刻休息。2?藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。1）硝酸甘油0.5mg置于舌下含化，可重復(fù)使用。2）硝酸異山梨酯5?10mg舌下含化.（二）緩解期的治療1。藥物治療1）硝酸酯類2）卩受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。3）鈣通道阻滯劑4）曲美他嗪細(xì)目^一心肌梗死發(fā)病機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久痙攣，致使冠狀動(dòng)脈血供中斷，相應(yīng)區(qū)域心肌嚴(yán)重而持久的缺血，即可發(fā)生心肌梗死（MI）。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加,冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心排血量驟減，冠脈供血急劇減少，從而發(fā)生心肌缺血性壞死。二、臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)：50％以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀。2?癥狀1）疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀.2）心律失常:以室性心律失常最多，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有R—on—T

現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。3）低血壓和休克;4）心力衰竭；5）胃腸道癥狀3。體征1）心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)舒張期奔馬律；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音?部分患者發(fā)病后2?3天出現(xiàn)心包摩擦音。2）血壓：早期可增高，隨后均降低。3）其他：發(fā)生心律失常、休克或心辦衰竭時(shí),出現(xiàn)相關(guān)體征。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1。心電圖:1）特征性改變:①ST段抬高，心肌損傷；②病理性Q波，心肌壞死;③T波倒置，心肌缺血。2）動(dòng)態(tài)性改變：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，無異常;②數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)槠教够虻怪?；④?shù)周至數(shù)月后，T波倒置。部位特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)部位特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)前間壁V?V13局限前壁V?V35前側(cè)壁V5?V7、I、II、aVL廣泛前壁V~V下壁II、IU、aVF高側(cè)壁I、aVL、“高”V4?V6右室v3r?v7r,多伴下壁梗死2.超聲心動(dòng)圖3）定位和定位范圍對(duì)應(yīng)性改變導(dǎo)聯(lián)I、aVLII、III、aVF3。放射性核素檢查：顯示梗死部位和范圍4。血心肌壞死標(biāo)記物：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高,12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24?48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3~4小時(shí)后升高，cTnl于11~24小時(shí)達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24?48小時(shí)達(dá)高峰，10~14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高,16?24小時(shí)達(dá)高峰，3?4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。四、治療:對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床（二）解除疼痛哌替啶50?100mg肌注或嗎啡5?10mg皮下注射。2。硝酸甘油0。5mg或硝酸異山梨酯5~10mg舌下含服或靜脈滴注。（三）再灌注治療：起病3?6小時(shí)最遲在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。1.介入治療（PCI）2?溶栓療法:①尿激酶（UK）；②鏈激酶（SK）；③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）冠脈再通的判斷：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降〉50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）.緊急主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（四）消除心律失常1?心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過速：電復(fù)律2?室性期前收縮或室性心動(dòng)過速：利多卡因3。竇性心動(dòng)過緩：阿托品4?房室傳導(dǎo)阻滯：起搏器5。室上性快速性心律失常藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電復(fù)律?？刂菩菘?補(bǔ)充血容量治療心力衰竭：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管第三單元消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性胃炎一、病因與發(fā)病機(jī)制:慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥1?幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性胃炎最主要病因；2?自身免疫反應(yīng);3。十二指腸液反流；4?理化及其他因素二、臨床表現(xiàn)慢性胃炎分為慢性淺表性和慢性萎縮性胃炎。根據(jù)病變部位分為A、B兩型。病變局限于胃竇部，而胃體黏膜基本正常，稱為胃竇胃炎，即B型胃炎，絕大多數(shù)由Hp感染引起；炎癥局限于胃體或胃底，稱為胃體胃炎，即A型胃炎，主要由自身免疫反應(yīng)引起。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1?胃液分析：B型胃炎胃酸分泌多正常，有時(shí)降低或升高。A型胃炎黏膜萎縮嚴(yán)重者，壁細(xì)胞損傷，數(shù)目減少,胃酸分泌減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。2?血清學(xué)檢査：1)自身抗體:A型胃炎壁細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性2)血清胃泌素水平:有助于判斷萎縮是否存在及其分布與程度慢性萎縮性胃體炎血清胃泌素水平可升高，伴發(fā)惡性貧血時(shí)，可升高數(shù)倍至數(shù)十倍,維生素B12水平下降。萎縮性胃竇炎常表現(xiàn)為胃泌素水平降低。3。Hp檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)具有較高的特異性和敏感性，可用于篩選及治療后復(fù)查。4。胃鏡檢査：診斷慢性胃炎最可靠的方法，鏡下黏膜活檢有助于病變的病理分型和鑒別診斷。四、治療：1。一般措施；2?抗菌治療；3。保護(hù)胃黏膜；4。對(duì)癥處理細(xì)目二消化性潰瘍一、病因發(fā)病機(jī)制：胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化發(fā)生的慢性潰瘍,包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)1。胃酸及胃蛋白酶分泌增多;2。幽門螺桿菌(Hp)感染；3?藥物因素;4。神經(jīng)精神因素；5。其他二、病理：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。GU多發(fā)于胃小彎，DU多發(fā)于球部。三、臨床表現(xiàn)：典型為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛?少數(shù)可無癥狀，出血、穿孔等并為首診原因。1。癥狀:上腹部疼痛是本病的主要癥狀。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)(饑餓痛)，進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛;GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生(餐后痛)，至下次餐前自行消失。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。2?特殊類型的消化性潰瘍(1)無癥狀型潰瘍(2)復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍。球后潰瘍發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。X線及胃鏡檢查易漏診。(5)難治性潰瘍四、并發(fā)癥1。出血:消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。2?穿孔:穿孔發(fā)生率DU多于GU.3?幽門梗阻4。癌變：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。五、實(shí)驗(yàn)室檢査及其他檢査1。胃鏡檢査和黏膜活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）2。X線鋇餐：X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義。3?Hp檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測(cè)方法；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵入性檢查,特異性、敏感性高，簡(jiǎn)單易行，患者容易接受。4?糞便隱血試驗(yàn)六、治療：治療的目：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。1。一般治療：戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物.2。藥物治療DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。（1）根除Hp的治療①三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；②四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成?療程