醫(yī)院護(hù)理文件書寫制度模板

護(hù)理文件書寫制度

第一條護(hù)理文件書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確?????、準(zhǔn)時(shí)、完整，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

第二條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述精確?????，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第三條護(hù)理文件書寫需使用藍(lán)黑色墨水筆或簽字筆，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。

第四條值班護(hù)士應(yīng)留意檢查完善護(hù)理文件，護(hù)士長定期檢查、指導(dǎo)護(hù)理文件書寫，訂正存在的問題，對于特別病歷，護(hù)士長應(yīng)隨時(shí)檢查指導(dǎo)。

第五條實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格護(hù)士的批閱、修改并簽名確認(rèn)。

第六條護(hù)理文件眉欄項(xiàng)目填寫齊全，不能空項(xiàng)、漏項(xiàng)。原則上不能修改，若書寫過程中消失錯(cuò)字時(shí)，請使用本色筆，在錯(cuò)字上畫雙橫線，字改在側(cè)面并簽全名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如修改地方過窄，可拉至右或左側(cè)空白處，以不超出裝訂線為準(zhǔn)。要保持原紀(jì)錄清晰、可辨。

第七條因搶救急?；颊呶茨軠?zhǔn)時(shí)記錄的，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第八條患者出院或轉(zhuǎn)出前需將全部護(hù)理文件填寫完整、精確?????，護(hù)士長核對后送至結(jié)帳處或轉(zhuǎn)入科室。

第九條體溫單書寫要求

（一）眉欄及頁碼用藍(lán)黑色鋼筆填寫，在相應(yīng)性別處畫“√”，入院日期應(yīng)寫明年、月、日，例如：2021－08－16。

（二）“日期”欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在7天當(dāng)中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。例如：

（三）填寫手術(shù)日期或分娩日期要連記兩周，以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)（分娩）后第一日，如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第一次手術(shù)天數(shù)為分子，第二次手術(shù)天數(shù)為分母，依次類推，但換頁時(shí)僅寫第二次手術(shù)（分娩）天數(shù)。

（四）在40－43℃橫線之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間等，用24小時(shí)制記數(shù)，轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫“轉(zhuǎn)入”，轉(zhuǎn)出科室不填寫。新入院患者測量T、P、R、BP并描繪在體溫單上。

（五）體溫用藍(lán)色溫脈筆畫“×”，相鄰溫度間用藍(lán)線相連，留意美觀、線直、粗細(xì)勻稱，大小全都，相鄰的兩次溫度相同時(shí)也要相連。

（六）一般患者每日測體溫、脈搏、呼吸一次，手術(shù)后患者每天測量四次，連測三天；體溫在37.5℃及以上者應(yīng)每日監(jiān)測不少于四次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測；38.5℃以上者按醫(yī)囑賜予物理降溫或給藥，降溫后30分鐘復(fù)測體溫并準(zhǔn)時(shí)記錄。體溫恢復(fù)正常連續(xù)三天后改為每日測量一次。如有醫(yī)囑，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）物理降溫后的體溫應(yīng)按如下要求描記：物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以紅“○”表示，與物理降溫前體溫畫在同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連接。發(fā)熱患者短時(shí)間連續(xù)測量體溫時(shí)，選取最高體溫值描記。

（八）脈搏用紅色溫脈筆畫“●”，相鄰脈搏間用紅線相連，留意美觀、線直、粗細(xì)勻稱，符號大小全都，相鄰的兩次相同的脈搏之間也要連線。短絀脈的患者，心率用“○”表示，脈搏仍用“●”表示，相鄰的脈搏、心率之間各用紅線相連，用藍(lán)鉛筆將首次、末次的脈搏與心率相連，中間布滿藍(lán)色斜線。使專心臟起搏器的患者，心率以H表示。

（九）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏與心率重疊一點(diǎn)時(shí)，先畫脈搏再將心率用紅圈畫于其外。如心率超過200次/分以上者，在體溫單的最高線上，用紅筆注明實(shí)際次數(shù)。

（十）呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰兩次記錄上下錯(cuò)開，第一個(gè)呼吸次數(shù)記在上面，記錄不能出格。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以R表示。

（十一）血壓用藍(lán)黑色鋼筆描記，收縮壓用“∨”表示，舒張壓用“∧”表示，“∨”及“∧”的頂點(diǎn)對準(zhǔn)相應(yīng)的血壓數(shù)值線，大小不超過一小格，大小勻稱。相鄰的血壓頂點(diǎn)之間用直線相連。血壓與體溫重疊時(shí)在體溫“×”外面畫藍(lán)黑圈，“×”表示血壓。如測量血壓間隔時(shí)間小于4小時(shí)則在護(hù)理記錄單上以表格形式記錄。用降壓藥后復(fù)測血壓用紅色筆畫“∨”及“∧”表示，與用降壓藥前血壓畫在同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線將復(fù)測血壓“∨”及“∧”的頂點(diǎn)與原血壓“∨”及“∧”的頂點(diǎn)相連，下次測得的血壓仍與降壓前血壓相連。

（十二）測試中消失體溫、脈搏、呼吸、血壓特別，確定無誤時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生。

（十三）底欄用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄每日大便次數(shù)、24小時(shí)的輸入液量、排泄量、體重、痰量、引流液、腹圍等。

1、大便次數(shù)：應(yīng)每24小時(shí)記錄一次，記前一日（前一天2Pm至第二天2Pm）大便次數(shù)，未解大便記“0”；大便失禁以“※”表示；人工肛門用“☆”表示；灌腸以“E”表示，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。

2、尿量（ml）：前一日的總量。

3、其它：有特別出入量項(xiàng)目用藍(lán)黑色鋼筆在底欄空白處注明名稱，記錄單位。

4、體重（kg）：新入院應(yīng)記錄一次，以后每周記錄一次。

第十條醫(yī)囑單書寫要求

（一）醫(yī)囑單簽全名，簽字要求清楚、工整。

（二）長期醫(yī)囑單按開醫(yī)囑時(shí)間簽字，臨時(shí)醫(yī)囑單按執(zhí)行時(shí)間簽字，同一時(shí)間點(diǎn)醫(yī)囑上下簽名，中間可以打點(diǎn)。

（三）停止醫(yī)囑簽停止時(shí)間及全名，時(shí)間記錄方式與打印方式全都。

（四）皮試結(jié)果標(biāo)明：陰性用藍(lán)色括號，內(nèi)畫藍(lán)色“－”；陽性用紅括號，內(nèi)

畫紅“＋”。打印出的陽性結(jié)果要用紅筆描紅。

（五）作廢的醫(yī)囑由醫(yī)生用紅筆在該醫(yī)囑上寫明“取消”字樣并簽全名。

（六）患者進(jìn)行手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑后，在原長期醫(yī)囑下用紅筆劃一橫線，以示截止。

第十一條交班報(bào)告書寫要求

（一）眉欄部分填寫完整、精確?????、清晰、無涂改。

（二）當(dāng)日需書寫交班的患者：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情有變化、擬手術(shù)患者、預(yù)特別檢查。轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重患者用紅筆在相應(yīng)患者下標(biāo)明“轉(zhuǎn)出”、“死亡”“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“?！薄爸亍?。交班報(bào)告書寫內(nèi)容中間不空行。

（三）交班報(bào)告白班用藍(lán)色筆，中班、夜班用紅色筆，交接班護(hù)士簽全名。

（四）在當(dāng)日交班報(bào)告背面左上角記錄大對醫(yī)囑人員。

第十二條護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序，評估患者的健康問題，賜予護(hù)理措施，解決患者實(shí)際需要過程的記錄。應(yīng)力求科學(xué)、簡便、省時(shí)、有用，準(zhǔn)時(shí)精確?????地反映患者狀況，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色，首次護(hù)理記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

（一）患者護(hù)理評估記錄單

每一位新入院患者均需按要求填寫患者護(hù)理評估記錄單。相應(yīng)選項(xiàng)打勾打在□內(nèi)。

●主訴：記錄患者本次入院緣由，頂格書寫。

●診斷：填寫入院診斷。

●入院方式：在相應(yīng)選項(xiàng)上打勾。

●意識狀態(tài)：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾。

●呼吸狀態(tài)：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，特別者照實(shí)描述患者主訴及護(hù)士觀看到的癥狀、體征，如咳嗽、喘憋等；有咳血、咳痰者描述血或痰的性質(zhì)、量。

●視力、聽力障礙：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，有障礙者詳細(xì)描述所存在的問題，如：雙眼白內(nèi)障，視1米外物體不清。聽力障礙者如“聽力下降”等。

●飲食狀況：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，有禁忌者填寫禁忌的食物或特別飲食如：糖尿病飲食、低蛋白飲食、回民飲食等；進(jìn)食狀況特別如：管喂飲食、吞咽困難、嗆咳等。

●排泄?fàn)顩r：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾。

●吸煙史：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，有吸煙史者注明每日吸煙量。

●飲酒史：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，有飲酒史者注明每日飲酒量。

●過敏史：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，如有過敏者填寫過敏源及過敏癥狀如皮疹、瘙癢、休克等。

●既往史：指患者現(xiàn)存的其它急慢性疾病，在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，如有，填寫疾病名稱。

●其他：以上項(xiàng)目未包括的患者的特別狀況記錄在“其他”欄中。

●皮膚粘膜：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，特別者填寫詳細(xì)內(nèi)容，對皮膚的評估包括顏色、彈性、皮膚溫度、完整性、有無水腫等。壓瘡、傷口等應(yīng)描述其部位、面積、瘡面狀況。

●平安：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，有摔跌史者填寫摔跌次數(shù)及緣由等。

●自理力量：在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，需要幫助的患者填寫詳細(xì)幫助選項(xiàng)。

●以下項(xiàng)目入院首日必需評估，依據(jù)病情變化和自理程度做到動(dòng)態(tài)評估。

護(hù)理級別：填寫護(hù)理分級分類。

壓瘡評分：依據(jù)Braden評分表評估。

自理評估：依據(jù)日常生活自理力量量表評估。

摔跌評分：依據(jù)摔跌評重量表評估。

飲食：依據(jù)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)填寫。

（二）住院患者標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練方案

●入院宣教：相應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)施后劃“√”，并簽名。

●住院宣教：相應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)施后劃“√”；?？萍肮残曰虄?nèi)容在空白欄中填寫，并簽名。

●出院宣教：相應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)施后劃“√”，并簽名。

（三）護(hù)理記錄單：

●危重、手術(shù)、有病情變化及消失護(hù)理并發(fā)癥（如壓瘡、靜脈炎等）的患者需書寫護(hù)理記錄。

●書寫內(nèi)容精確?????、準(zhǔn)時(shí)、完整，時(shí)間精確?????到分鐘。

●病情變化記錄以問題－措施處置－效果評價(jià)的方式記錄，能動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者

的護(hù)理問題和結(jié)果。

●停止病危/病重應(yīng)有記錄。

●需統(tǒng)計(jì)出入量的患者每班精確?????記錄，出入量小結(jié)上、下畫藍(lán)線，24小時(shí)出人量總結(jié)畫紅線。

（四）危重患者護(hù)理交接記錄單

危重患者每班要有書面小結(jié)，小結(jié)按要求填寫在危重患者護(hù)理交接記錄單上。小結(jié)內(nèi)容：生命體征、意識、瞳孔、皮膚、管路、病情變化及專科護(hù)理、下一班的留意事項(xiàng)等。

（五）轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄單

●患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，須填寫患者交接記錄單。

●由交、接患者的護(hù)士在交接患者時(shí)評估并填寫，轉(zhuǎn)出患者的科室護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。

●經(jīng)雙方護(hù)士簽字后入病歷保存。

●填寫要求字跡工整，無漏項(xiàng)。

第十三條新病案首頁護(hù)理填寫要求

●責(zé)任護(hù)士：指科室中負(fù)責(zé)該患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。

●質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)