亞當(dāng)航空574事故調(diào)查報(bào)告

一、標(biāo)題運(yùn)營商：亞當(dāng)航空公司航空器型號：737-4Q8注冊號：PK-KKW事故等級：特別重大飛行事故二、事故概述：事故通知：空管事故調(diào)查組織：印尼國家運(yùn)輸安全局〔NTSC〕〔NTSB〕運(yùn)營商：亞當(dāng)航空公司航空器的制造廠商、型號及注冊號：美國波音公司生產(chǎn)生產(chǎn)的波音737-4Q8PK-KKW。國籍：印尼失事時(shí)間：20231114538300航班類型：國內(nèi)公共乘客運(yùn)輸、KI574運(yùn)載人數(shù)：2496事故概述：202311125996〔857名兒童和4個(gè)嬰兒，主要是印尼國民；唯一的外國人是美國的一家三口。預(yù)定在三小時(shí)16狀況。這架飛機(jī)于蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時(shí)速達(dá)每小時(shí)70機(jī)慣性系統(tǒng)導(dǎo)航系統(tǒng)失效及機(jī)長誤操作，飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間14時(shí)53分，于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達(dá)屏幕上消逝。事故后果：人員死亡人數(shù)人員受傷未受傷設(shè)備機(jī)組人員乘客696----解體墜毀第三方---事故等級：特別重大飛行事故三、正文〔一〕調(diào)查中查明的事實(shí)出事的飛機(jī)是一架波音737-4Q8PK-KKW1990年。飛機(jī)于出事前飛行了45,371小時(shí)，并于20231225當(dāng)天的當(dāng)?shù)貢r(shí)間1255機(jī)場起飛。預(yù)定在三小時(shí)后，即當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午 16時(shí)正抵達(dá)53于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達(dá)屏幕上35,000〔10,670〕當(dāng)時(shí)，該地區(qū)有暴風(fēng)雨；雖然泗水機(jī)場曾賜予警告，要求錫海峽遇上時(shí)速達(dá)每小時(shí)70向向東，然后失去了聯(lián)系。在最終的通話記錄中，飛行員報(bào)來。直至現(xiàn)在還不清楚這是否是事故緣由，但它可能說明導(dǎo)航錯(cuò)誤。出事客機(jī)沒有發(fā)出求救信號，可能由于當(dāng)時(shí)機(jī)組人員忙于應(yīng)付緊急狀況。當(dāng)飛機(jī)于35,000工地平線短暫停頓運(yùn)作，飛行員未能準(zhǔn)時(shí)覺察飛機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)，令飛機(jī)傾側(cè)角度過大并令機(jī)上警報(bào)響起。盡管傾側(cè)角度100°，機(jī)鼻朝下達(dá)60°的姿勢，飛行員照舊沒有覺察異樣，因此沒有準(zhǔn)時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重掌握客機(jī)。這架飛機(jī)于通話中斷時(shí)，向下俯沖的速度到達(dá)接近音速的490〔400〕。最終飛機(jī)在黑盒記錄完畢前20海前解體，當(dāng)時(shí)的調(diào)查結(jié)論是飛機(jī)已處于一個(gè)「無法恢復(fù)的嚴(yán)峻狀態(tài)」。機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)的問題始終存在。雖然機(jī)員多番反映，依據(jù)慣性導(dǎo)航系統(tǒng)賜予的錯(cuò)誤訊息，導(dǎo)致飛機(jī)嚴(yán)峻偏離航道?！?〕長在處理574故訓(xùn)練。在當(dāng)時(shí)，短短數(shù)年間連亞當(dāng)航空在內(nèi)有數(shù)十間廉價(jià)航空公司于印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低本錢，574時(shí)，接連失誤?！捕呈鹿示売煞治黾爸饕罁?jù)：我們運(yùn)用了瑟利模型對此次事故進(jìn)展了緣由分析。1、瑟利模型簡介1969(J.Surry的人的信息處理過程，即感覺、生疏利行為響應(yīng)。在危急消滅階段，假設(shè)人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危急就能被消退或得到掌握；反之，就會使操作者直接面臨危急。將危急釋放階段，假設(shè)人的信息處理過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)出來的危險(xiǎn)，但仍舊可以避開危急釋放出來，不會帶來損害或損害；反之，危險(xiǎn)就會轉(zhuǎn)化成損害或損害。2、事故緣由分析危急狀態(tài)——導(dǎo)航系統(tǒng)故障感知：飛機(jī)導(dǎo)航設(shè)備發(fā)生故障導(dǎo)致飛機(jī)偏航，管制員覺察特別狀況時(shí)，通知機(jī)組人員飛機(jī)所處的狀態(tài)。生疏：機(jī)組人員沒有受過相應(yīng)的培訓(xùn)，不知道導(dǎo)航設(shè)備故障應(yīng)實(shí)行什么措施。危急狀態(tài)——自動駕駛儀實(shí)效感知：飛機(jī)偏航后飛行機(jī)組人員用自動導(dǎo)航設(shè)備維持飛行高度，但此時(shí)自動駕駛儀已經(jīng)失效，機(jī)組人員獲得來自管制員的警報(bào)。生疏：駕駛員由于專注于惡劣的天氣狀況以及導(dǎo)航設(shè)備故障而無視警報(bào)。行為：由于專注于導(dǎo)航設(shè)備，機(jī)組人員對于所獲得的警報(bào)沒有實(shí)行任何的應(yīng)對措施。危急狀態(tài)——飛機(jī)向右翻滾感知：由于機(jī)組人員專注于解決儀器問題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員沒法留意機(jī)外環(huán)境去機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)。生疏：由于該儀器故障導(dǎo)致飛機(jī)偏離航道，機(jī)長解除自推斷。行為：機(jī)組人員認(rèn)為飛機(jī)的使用自動駕駛系統(tǒng)，認(rèn)為飛機(jī)的自動駕駛系統(tǒng)可以使飛機(jī)保持平衡，故沒有實(shí)行措施完全掌握飛機(jī)。100°失速向下墜落飛行員照舊沒有覺察異樣，因此沒有準(zhǔn)時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重掌握客機(jī)?？赡苁撬麄儗Ｗ⒂诮鉀Q儀器問題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員沒法留意機(jī)外環(huán)境去推斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿勢。飛機(jī)傾角過大令機(jī)上警報(bào)響起，駕駛員獲得警報(bào)生疏：駕駛員由于沒有經(jīng)過此類事故的訓(xùn)練，機(jī)員未能準(zhǔn)時(shí)覺察飛機(jī)飛行姿勢消滅問題的緣由，不知道處理此類大事的正確做法。行為：面對飛機(jī)大幅側(cè)傾的問題，由于沒有模擬訓(xùn)練以及從而加重了事故的危急性?！踩呈鹿式Y(jié)論故結(jié)論如下：1、 設(shè)備方面離規(guī)定航線。2、 人員方面機(jī)組亞當(dāng)航空機(jī)長未依據(jù)操作程序操作，在將導(dǎo)航模式轉(zhuǎn)換為30②機(jī)組成員均致力于處理導(dǎo)航設(shè)備故障而導(dǎo)致無人駕駛飛機(jī)；③機(jī)長未對機(jī)組成員進(jìn)展合理的責(zé)任分工，導(dǎo)致機(jī)組無視警報(bào)聲；④機(jī)長未能準(zhǔn)時(shí)覺察飛機(jī)飛行姿勢消滅問題，因而沒有準(zhǔn)時(shí)機(jī)旋轉(zhuǎn)直至解題。管制員：管制員在對于機(jī)組的指揮不合理。3、 組織方面：映，可是亞當(dāng)航空并無跟進(jìn)做出準(zhǔn)時(shí)修理。全績效；③亞當(dāng)航空對于人員的培訓(xùn)嚴(yán)峻缺乏，甚至在調(diào)查中覺察均沒有培訓(xùn)，如未對機(jī)組成員進(jìn)展操作程序以及緊急狀況處理的培訓(xùn)等；4、 環(huán)境方面：天氣惡劣，當(dāng)時(shí)有雷暴。方法優(yōu)缺點(diǎn)：事故發(fā)生階段提出相應(yīng)的建議措施，可操作性強(qiáng)；缺點(diǎn)：1、正由于是從事故發(fā)生的階段找緣由，就導(dǎo)致只關(guān)注一線的操作人員，只能分析到直接緣由；2、在責(zé)任追究的時(shí)候過于片面，只關(guān)注操作者，不夠深入和全面；3、在模型中表達(dá)的都是人的活動，緣由分析有些片面。〔四〕安全建議：議措施。人員130s而是直接拉上升度，機(jī)組人員應(yīng)當(dāng)在工作中嚴(yán)格執(zhí)行正確的操作程序。2、對于該飛機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)，機(jī)務(wù)人員只是簡潔的清理一下，一點(diǎn)漏洞。3、機(jī)組應(yīng)當(dāng)增加自己在惡劣環(huán)境下的定向和應(yīng)急力量，在簡單環(huán)境中沉落冷靜的處理危急。4、機(jī)組人員應(yīng)當(dāng)合理的安排任務(wù)，關(guān)注各方面的問題，不僅僅是把留意力都集中在儀器故障上。5、管制人員應(yīng)合理的指揮。組織1、航空公司應(yīng)對飛行員、機(jī)務(wù)修理人員等進(jìn)展各種技術(shù)、CRM等培訓(xùn)。比方針對慣性導(dǎo)航系統(tǒng)失靈狀況下飛行復(fù)原過程的培訓(xùn)。2、航空公司應(yīng)對修理人員監(jiān)管，避開修理人員漏掉工作程序。3、針對慣性導(dǎo)航曾屢次消滅類似問題，航空公司應(yīng)對屢次消滅的問題準(zhǔn)時(shí)整改。4、航空公司應(yīng)有足夠的安全投入，避開購置老飛機(jī)。或購置老的飛機(jī)后對飛機(jī)加大維護(hù)和保養(yǎng)，并對飛行員和修理人員充分訓(xùn)練。5、航空公司應(yīng)嚴(yán)格考核飛行員的技術(shù)水平。6、航空公司應(yīng)從失敗中總結(jié)閱歷